自发性细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacteria peritonitis，SBP）是指无明显腹腔内感染来源、最可能由肠道细菌移位进入血流并通过菌血症引起的腹水感染。SBP是肝硬化腹水的常见并发症，病死率约为33%。

【发病机制】　肝硬化患者由于抵抗力差，容易发生呼吸道、泌尿道等多种类型的感染，进而以菌血症的形式进一步感染全身其他部位，细菌容易在腹水中定植，通常情况下人体通过肝的单核-巨噬系统抑制细菌的扩散，但是肝硬化患者因门脉高压后，侧支循环开放，血液绕过肝的单核-巨噬系统，通过吻合支经门-体循环短路直接进入体循环，再加上淋巴液流量超过胸导管引流能力，可以出现淋巴液淤积和淋巴液自肝表面漏出到腹腔中，进而导致腹膜感染。上述因素均可使细菌进入腹腔，造成SBP的发生。

【临床表现】　局部感染表现为压痛、反跳痛等腹膜刺激症状及呕吐、腹泻、肠梗阻等；全身感染表现为发热、白细胞增多、败血症性休克、肝性脑病、肾功能损害等。

可分为下列临床类型：

1．普通型　最常见，具有典型的急性腹膜炎的临床表现：急性起病，突然腹痛，不规则发热。腹部压痛，伴反跳痛，腹肌轻中度紧张，腹水迅速增长。

2．休克型　剧烈腹痛或急性发热后数小时或1d天内迅速出现循环衰竭，唇指发绀。休克发生后体温常不升且休克难以纠正。腹部检查可有压痛。此型约占SBP患者的8%。

3．肝性昏迷型　常无发热及腹痛，早期出现神经精神症状，迅速进入昏迷。患者肝功能损害严重，黄疸迅速加深，血氨升高。

4．顽固性腹水型　腹水进行性增多，常规利尿治疗无效，腹胀明显，常无腹痛。血尿素氮和肌酐升高，有不同程度的肾功能损害。

5．无症状型或隐匿型　感染较轻，多见于原来体质与肝功能相对良好的患者。平日可有轻微腹胀或偶有低热，此型占SBP患者的10%～20%。

【实验室检查】

1．血常规　白细胞和中性粒细胞分类增高。

2．腹水检查　检查腹水多形核白细胞（PMN）计数及细菌培养等。

【诊断】　需根据临床表现、实验室检查等，进行综合分析判断。

【治疗】　经验性抗生素治疗可选用头孢噻肟、其他头孢菌素、氨基糖苷类与β-内酰胺类药物联用、氨曲南、阿莫西林加克拉维A酸、口服抗生素等。

【护理】

1．保持舒适　卧床休息，腹水量大的患者，宜适当调整为半坐卧位，保持床单位清洁、干燥，衣物应宽松舒适，质地柔软。室内温度保持在20～26℃，相对湿度50%～60%；保持病室安静，环境清洁。

2．保证营养供给　进食高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，适当限制钠盐，戒烟酒，忌食粗糙、刺激性食物。如有消化道出血症状应禁食，给予肠外营养支持。

3．降温　患者发热时遵医嘱给予物理和（或）药物降温，降温后30min测量体温，防止体温骤降、大量出汗而导致脱水或循环衰竭。使用化学冰袋应外包清洁干燥的毛巾，置于患者前额、枕后、腹股沟等处，避免冻伤。

4．保持口腔清洁　口腔护理每天2～4次，进食后及睡前使用5%碳酸氢钠漱口液及复方硼砂漱口液交替漱口。

5．保持皮肤完整清洁　大量腹水患者2～4h翻身1次，避免局部皮肤长期受压，对骨突部位或经评估有压疮高危者，贴安普贴和使用气垫床以预防压疮发生；每次便后用温水洗净并擦干，每周擦浴2次，及时更换内衣裤，皮肤瘙痒者遵医嘱外涂炉甘石洗剂等，每周修剪指甲1次，避免抓伤。

6．避免医源性感染　应用外周中心静脉置管（PICC）或中心静脉置管时，应加强各种导管的护理；行腹腔穿刺术后，保持腹穿局部敷料清洁、干燥，直至针眼愈合。

7．病情观察　每班观察患者腹水和肢体水肿情况，下肢水肿者可予抬高下肢，以利于静脉回流，准确记录出入量；每班观察患者腹痛的部位、程度、频率，及时报告医生对症处理；严密监测患者生命体征，警惕出现感染性休克；观察并准确记录患者每次呕吐、腹泻的性质、量及颜色等。

8．保证用药安全　应用利尿药后记录第1次尿量，评估用药效果；遵医嘱合理分配抗生素使用时间，观察用药后效果及不良反应。

9．健康教育

（1）指导患者及家属了解本病相关知识，注意饮食调理，适当限盐，避免刺激坚硬食物，禁酒；注意保暖，避免感冒；加强个人卫生；出现发热、腹胀、腹泻、腹痛等时及时就诊。

（2）每日测量体重，尿量减少或有下肢水肿时应警惕出现腹水；遵医嘱正确使用利尿药；注意观察大便的颜色、性状，出现黑粪或血便时必须立即就诊。

（刘素霞　唐永红）

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