生物人工肝支持系统

生物人工肝支持系统就是以培养C3A细胞为基础的生物人工肝治疗，生物反应器内含有C3A细胞，能够代谢毒物，合成多种人体正常肝脏能够合成的蛋白质，为严重肝衰竭患者提供重要的代谢和生命支持。

其基本的原理是将体外培养增殖的肝细胞置于特殊的生物反应器内，利用体外循环装置将肝衰竭患者血液或血浆引入生物反应器内，通过反应器内的半透膜或直接与肝细胞接触进行物质交换和生物作用。由于这一过程如正常机体血液流过肝窦一样，一方面血液中的毒性物质被培养肝细胞摄取、转化、代谢，另一方面血液中因肝功能衰竭而缺乏的机体必需物质由培养肝细胞合成、补充，从而实现理想模式的人工肝支持治疗。

【适应证】

1．肝移植后最初无功能。

2．部分肝切除等术后肝功能损失。

3．慢性肝病肝功能失代偿。

4．慢性肝衰竭、慢加急肝衰竭。

5．多器官衰竭。

6．药物中毒。

【禁忌证】

1．休克、循环功能衰竭者。

2．消化道或其他脏器活动性出血。

3．心、脑梗死非稳定期者。

4．对治疗过程中所用药品如肝素、鱼精蛋白等过敏者。

5．临床医生认为不适合生物人工肝治疗的情况，或不能耐受者。

此外，已有严重感染、水电解质严重紊乱等情况时宜尽可能先予以控制，然后再考虑实施生物人工肝支持治疗。

【操作方法】

1．将患者移入治疗室，并给予心电监护。

2．右侧颈内静脉行双腔中心静脉插管，建立血液通路。

3．连接生物人工肝支持系统体外循环管路，与患者动静脉插管连接，建立血液循环通道。

4．根据患者凝血功能抗凝、循环血液以100ml/min的速度通过生物反应器。

5．监测反应器压力、细胞活性、pH及血氧饱和度。

6．监测生命体征，定时抽血检查肝肾功能、血常规等。

7．治疗结束前30min关闭置换泵，用生理盐水100～200ml将血液缓慢驱回患者体内，用肝素钠盐水封闭颈内静脉插管动、静脉端，妥善固定。

8．关闭体外生物人工肝支持装置，切断电源，拆除体外循环管道并弃去。

【护理】

1．术前护理

（1）询问患者有无药物过敏史、输血史；观察患者神志、生命体征及一般状态。

（2）心理护理：生物人工肝支持系统治疗的对象大部分都是危重患者，而生物人工肝技术尚未普及，且费用昂贵，因此患者及家属都有巨大的心理压力。他们对治疗原理知之甚少，却又常常寄予过高的期望，既关心治疗过程，又关注治疗效果，严重时会产生烦躁、焦虑等情绪。应向患者及家属介绍生物人工肝治疗的基本原理、近期和远期的疗效、可能出现的并发症及防护措施，以取得患者及家属的理解和配合。

（3）术前指导患者锻炼床上大小便，必要时予留置导尿。

（4）穿刺血管评估：首选颈内静脉（也可选贵要静脉、肘正中部静脉或股静脉）。治疗前仔细察看静脉情况，注意静脉周围有无出血、血肿、皮肤感染，触摸动脉搏动及血管弹性，判断穿刺难度及血流情况。

（5）环境及物品准备：术前2h用1000mg/L的含氯消毒液擦拭物表及地面，术前1h开启紫外线消毒，术中持续使用空气洁净器。室内温度夏天26～28℃，冬天28～30℃，湿度50%。遵医嘱备血浆及抗过敏、肝素化等药物，备齐急救药品、心电监护仪、吸痰器、吸氧装置等。

2．术中护理

（1）生命体征及生物人工肝参数监测：监测呼吸、血压、脉搏、体温，15～30min1次。生物人工肝参数包括血流量、二次泵流量、三次泵流量、动脉压、静脉压、跨膜压、加温器温度、肝素流量等。根据病情和治疗情况随时调整机器的设定参数，准确记录。根据凝血机制及术程遵医嘱及时调整肝素钠剂量。

（2）严格无菌操作：由于重肝患者免疫力低下，易合并感染。治疗中所用的耗材，如注射器、血路管、生物反应器等均须一次性使用。治疗结束后放入黄色塑料袋，消毒焚毁处理。医护人员按标准预防做好个人防护，避免交叉感染。

（3）并发症的观察及护理

①寒战：治疗1～2h患者全身发冷，尤其是冬季。予适当调高空调温度、加盖棉被及热水袋足部保暖。

②消化道反应：出现恶心、呕吐时，遵医嘱予盐酸甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射，多可缓解。

③变态反应和低钙血症：术前常规给予氢化可的松琥珀酸钠组液体和葡萄糖酸钙组液体，预防变态反应和低钙血症的发生。如患者出现皮肤瘙痒、皮疹、面色潮红、呼吸急促、发热等，提示有变态反应；如出现口周发麻、手脚、腹部、面部皮肤麻木，有绷紧感，则提示有低钙血症；应及时报告医生遵医嘱给予激素、抗组胺药等处理。

④低血压：低血压是人工肝治疗过程中较常见的并发症，多发生在治疗开始阶段，为一过性低血压，表现为头晕、恶心、血压偏低，主要是由于建立体外循环致血容量突然减少所致。应注意在治疗开始时血流量不宜过大，约为50ml/min，根据血压及患者的反应逐渐增加至目标流量，以减少低血压的发生。有血压下降趋势时，立即减慢血流速度，取头低足高位，以增加回心血量。

⑤出血倾向：观察颈内静脉插管处局部有无渗血、出血及血肿。插管处渗血可予局部压迫，并遵医嘱给予鱼精蛋白中和肝素。

插管处出血可能由以下原因造成：a．插管时误伤动脉或损伤了深静脉。可发生颈部大血肿，进而压迫气管导致窒息。如果改为股静脉插管，即使发生大瘀斑、大血肿，也不会立刻危及生命。b．留置导管破裂或开关失灵。c．留置导管与皮肤接合处松动，或留置导管脱落。发生以上情况应立即拔管，遵医嘱予止血治疗。

⑥管路血液凝固：凝血常表现为灌流器凝血和留置管凝血。前者临床表现为跨膜压（体温MP）急剧上升，随之动脉压也逐步升高，从而导致对血细胞的机械性破坏，以至于人工肝治疗后血细胞明显下降，尤其以血小板为甚，此类情况可适量追加肝素的剂量，同时严密观察，注意有无渗血或出血；后者主要由于肝素浓度不够或量不足导致留置管凝血，临床上表现为人工肝治疗时血流不畅，在封管时，肝素量可适当增加，并根据留置管的长度给足剂量，防止留置管凝血的发生。

⑦继发感染：人工肝支持治疗患者的感染主要分为两类：一类是与治疗管路有关的感染，另一类是血源性感染。操作中严格遵守消毒隔离制度及无菌操作原则，使用安全血液。

⑧空气栓塞：治疗过程中由于血管通路破损，血管通路空气未排干净等可引起空气栓塞，是治疗过程中一种严重的不良反应。处理方法：循环管路连接要牢固，治疗过程中随时检查管路连接状况，一旦空气进入人体，应立即阻断回路，患者去取左侧卧位及头低足高位，使空气集中于右心房，而不进入重要器官。症状严重者可进行心房抽气，有发绀者可面罩吸入纯氧。

（4）心理护理：治疗过程中，由于时间长、对颈内静脉插管的不适应、不习惯在床上大小便等原因，患者会出现烦躁、焦虑等，护士应多交谈、细观察，及时了解患者的心理状态，鼓励患者用语言表达出感受，耐心倾听，与患者交谈时态度和蔼，表示对患者的理解和同情，并针对患者对静脉插管的担忧，不敢转动颈部，颈部僵硬等情况，详细向患者及家属解释，告知该部位穿刺对颈部肌肉没有损伤，颈部可以小幅度活动，其穿刺部位远离胸膜顶，不会发生气胸，无需过分担心而固定体位。协助患者床上大小便，床旁置屏风，以减轻患者的不适。

3．术后护理

（1）严密观察生命体征、意识、精神、饮食、睡眠、大小便颜色等情况。遵医嘱采集肝功能、电解质、血氨、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、血常规等标本及时送检，以协助进行治疗前与后对照，了解肝功能修复情况。

（2）颈内静脉导管的护理

①留置导管护理：治疗结束以后，常规消毒，分离管道，需要保留导管时，用肝素盐水封管。检查双腔管血管夹是否处于关闭状态，肝素帽是否拧紧，以防引起出血或空气栓塞。持续观察颈部敷料有无渗血、渗液，固定是否牢固，按时换药，保持敷料清洁干燥。

②拔管后护理：拔管后用3～4块无菌纱布加压按压15～30min，视患者的凝血功能状况适当延长，至完全不出血为止。拔管后24h内密切观察局部出血及生命体征的变化。以后每天消毒穿刺处，并予无菌敷料覆盖，直至愈合。

（3）饮食护理：治疗结束后的24～72h，禁止高蛋白饮食，进食营养丰富、清淡易消化的流食或半流食。治疗后患者体内血清胆红素、内毒素等有害物质可被部分清除，全身中毒症状也会随之改善，食欲明显增加，但此时患者的肝功能及胃肠道水肿、充血等尚未完全恢复，突然进食过量尤其是摄入过多的蛋白质，可加重胃肠道和肝脏负担，导致血氨升高、肝性脑病或消化道出血。

（王　岩）