心力衰竭的二级预防

近年来冠心病已成为心力衰竭的主要原因，由于冠状动脉狭窄或闭塞引起心肌缺血、缺氧，从而导致心肌细胞能量代谢障碍、甚至死亡是引起左心室功能下降的主要因素。因此，针对已经发生冠心病患者采取积极抗血小板、调脂、抑制交感兴奋、抗凝、抗缺血、冠状动脉再通等治疗，预防心肌梗死发生。一旦发生心肌梗死，尽早通过溶栓、介入或冠状动脉旁路移植的方法，及时开通已经闭塞的血管，并同时进行积极地药物治疗如他汀类、抗凝药、血管紧张素转化酶抑制药、β受体阻滞药等，尽可能减少心肌损害，为日后保留更多存活心肌，预防心力衰竭的发生。

1．血供重建　近年来冠心病的治疗发展迅速，特别是经皮冠状动脉介入治疗（PCI），可以开通狭窄或闭塞的冠状动脉，改善心肌供血，极大地减少了冠心病导致心力衰竭的风险，增加患者运动耐量，提高其生活质量。尽管PCI术后有较高的再狭窄率，但近年来药物涂层支架的出现，大大减少了介入术后的再狭窄率。对于高危冠心病患者，比如糖尿病伴多支血管病变、左主干病变、慢性完全闭塞病变、不适合冠状动脉介入治疗或冠状动脉介入治疗效果不佳者可考虑外科冠状动术，能够对该类患者进行最佳的血供重建，会进一步减少死亡及心衰的发生。

2．预防心肌梗死造成的损害　对于发生急性心肌梗死患者，积极运用血管再通术（溶栓、血管成形术或冠状动脉旁路移植术）和神经体液拮抗药（血管紧张素转化酶抑制药或β受体阻滞药）能减少病死率和心衰的发生，特别是已有心肌损伤的患者。

（1）溶栓治疗：尽早溶栓，特别是在发生急性心肌梗死3h以内患者，溶栓治疗效果与急诊PCI效果相当，因此，提倡时间就是生命，开通绿色通道，使急性心肌梗死患者能更早得到治疗。MITI试验发现70min内溶栓者病死率为1．2%，较晚溶栓病死率为8．3%（P＝0．04），而且早期溶栓梗死面积更小，LVEF更好。GISSI试验，对11 712例心肌梗死做了10年随访，于症状出现后1～3h溶栓者，早期1年及10年病死率均减少。溶栓治疗与抗凝药物合用（ISIS－2）较单用者使死亡危险下降39%，结合紧急或挽救性PCI能进一步减少死亡危险及心脑血管并发症。

（2）阿司匹林：可以减少再梗死的危险，预计能减少心衰的发生，SALT试验阿司匹林用量75mg／d，减少复合终点的危险18%，英国做了一项研究，比较每日300mg与1 200mg的效果，小剂量与大剂量疗效相当，但是上消化道出血并发症后者约为前者2倍。1项包括14万患者的300项研究的荟萃分析结果，进一步明确了阿司匹林对曾患心绞痛、心肌梗死、卒中和接受CABG的患者均有预防复发的效果。

（3）ACEI和β受体阻滞药：心肌梗死后许多患者有进行性左心室扩大，出现所谓心室重构现象。包括①梗死节段的延伸和变薄，“梗死扩张”；②心室腔扩张，引起室壁张力增加，继之出现非梗死节段肥厚和扩张。梗死与非梗死节段的这些变化构成心室重构。梗死后心室负荷进行性增加，使心室连续不断扩张，最终导致心衰，在此过程中，RAAS及交感神经系统的激活起了重要作用，ACEI不仅能减轻心脏的负荷，而且有逆转心室重构的生物学效应。大量研究表明，急性心肌梗死后应用ACEI或β受体阻滞药可能减少再梗死或死亡，特别是心肌梗死后有心衰者。β受体阻滞药心脏病发作试验（BRAT）观察了普萘洛尔对心肌梗死患者的疗效，随访2～4年，普萘洛尔组总病死率减少26%（P＜0．005），猝死减少28%（P＜0．005），非致命再梗死和致命性冠心病共减23%，高危患者用普萘洛尔获益更大，死亡危险性下降43%（P＝0．01）。溶栓治疗与β受体阻滞药合用6周病死率及再梗死率下降（P＝0．007）。急性心肌梗死后使用美托洛尔，可以明显减少心脏死亡、再梗死、心衰发生率。β受体阻滞药与血管紧张素转化酶抑制药合用可产生互补效果，当然要注意患者血压，不能太低。有左心室功能不全者，无论现在或过去有缺血性或非缺血性损害者，有4个临床试验支持用ACEI可以减少心衰发生。心室扩张幸存试验（SAVE），对2 231例心肌梗死LVEF＜40%，用卡托普利治疗42个月，总病死率下降19%（P＝0．000 1），严重心衰发生的危险减少20%（P＝0．019）。急性心肌梗死雷米普利有效性试验（AERE），用雷米普利治疗2 006例心肌梗死和临床或X线胸片有心衰表现者，平均治疗15个月，总病死率下降27%（P＝0．002），发生心衰的危险减少23%（P＝ 0．017）。群多普利心脏评价研究（TRACE），用群多普利治疗1 749例EF＜35%的心肌梗死，治疗24～50个月，总病死率减少22%（P＝0．001），发生严重心衰的危险减少29%（P＝0．003）。左心室功能不全的预防研究（SOLVD），对4 428例LVEF＜35%的心肌梗死患者用依那普利治疗，平均38个月，对总死亡率无影响，心衰再住院减少36%（P＝0．001）。以死亡和再住院作为终点的危险减少20%（P＜0．001）。对上述4个试验作荟萃分析，得出总死亡率下降26%，心衰再住院率减少27%，再梗死减少20%，治疗早期及长期均可获益，与年龄、性别、利尿药、β受体阻滞药和阿司匹林使用无关。因此，对左心室功能不全或心衰的患者不论有或无近期心肌梗死都应该用ACEI作为常规治疗的一部分。

3．避免各种心力衰竭的诱发因素　对于发生过心力衰竭的患者，应注意进行以下的预防措施：防治呼吸道感染、风湿活动、避免过劳、控制心律失常、限制钠盐、避免应用抑制心肌收缩力的药物，对妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者应节制生育。

饮食宜清淡少盐、少油腻，多蔬菜水果。对于已经出现心力衰竭的患者，一定要控制盐的摄入量。盐摄入过多会加重体液潴留，加重水肿，但也不必完全免盐。

预防感冒在感冒流行季节或气候骤变情况下，患者要减少外出，出门应戴口罩并适当增添衣服，患者还应少去人群密集之处。患者若发生呼吸道感染，则非常容易使病情急剧恶化。