心律失常的射频消融治疗

对于心律失常，在很长一段时间里只能用药物治疗，但药物治疗阵发性室上性和室性心律失常有时可能无效，甚至产生明显的致心律失常作用。在过去20年里，对产生心律失常的病理生理机制认识有了长足进展，可应用有效的电生理检查方法确定某些心律失常的起源部位，为导管消融治疗这些心律失常提供了先决条件。目前导管消融术几乎可以应用于所有类型的快速室上性和室性心律失常。

快速型心律失常的射频消融术主要包括：基础临床心电生理检查和射频消融术这两个方面，前者主要包括术前准备、血管穿刺技术及电极导管的到位、各种电刺激程序的应用和整个过程电信号的记录和分析等；后者主要包括心律失常的标测定位、射频大头导管的到位、射频能量释放治疗心律失常的过程和术后观察等步骤，两方面并不可能完全分开。目前，已用于临床或正在进行临床试验的经导管消融的能源包括：①直流电消融；②化学消融；③微波消融；④射频消融；⑤激光消融；⑥冷冻消融；⑦超声消融。这些消融能源中，经导管直流电消融曾是首先应用的方法，但现在大多数已被射频消融所取代。经冠脉化学消融由于直接受消融部位冠状动脉分布的影响，因而其应用受到限制。激光、冷凝和超声消融仍处于临床试验阶段。因此，射频消融仍是目前临床广泛使用的经导管消融的主要能源。作为一种能源，射频能量早在1891年就已经在外科手术中开始应用，直到1985年才用于心律失常的治疗试验中，1987年正式应用于临床，德国Borggrefe医师对一例房室折返型心动过速的患者成功进行了射频消融术。此后短短几年里，射频消融技术迅速发展，在各类快速型心律失常的治疗中都取得了十分满意的效果。射频能量是一种频率为300～750kHz（范围100～2 000kHz）的正弦波，是在消融导管顶端和皮肤电极板之间产生的交流电流。射频导管本身并不产热，当射频电流流经作用部位的组织时，因组织的阻抗作用而转化为热能。目前临床上所采用的温控导管，射频能量常常设置在50W、55℃这一输出值，单点放电30s左右。而在心房颤动和心房扑动的射频消融术中，通常使用盐水灌注的大头射频消融导管，该种情况下射频能量设置在30W（消融左心房后壁时）及35W（消融左心房前壁时）、43℃这一输出值。

常规电生理标测是直接利用多导生理记录仪记录心内电图，根据局部电图的电生理信息如形态、振幅和时间顺序关系，并结合多体位投射角X线透视判断解剖位置，指导靶点射频消融。对于一般的室上性和室性心动过速，这种常规电生理标测可以简捷、快速地指导成功消融；但对较为复杂的、特别是需要线性消融的病例，对三维空间解剖结构的要求高，常规标测和消融往往因空间定位不确切，费时、费力，手术时间长且成功率不高，不仅患者和手术者暴露于对人体有害的X线下，有时甚至会造成严重的并发症。CARTO标测技术于1996年应用于临床，该系统通过特制线圈导管在3个不同角度的低磁场发生器中移动，根据物理学上的电磁转化原理，即金属线圈放在磁场中能产生电流，电流的大小与磁场强度和线圈的方向成正比这样的原理，确定导管在三维空间的位置，并经图像处理系统将标测所获得的心腔内解剖和心内电生理信息有机地结合起来，以较直观的图形显示出来。该系统可以确定激动的起源、传导序列、环行激动及瘢痕组织等，简化对复杂心律失常的标测定位并指导消融，显著减少了曝光时间，提高了手术成功率。

不过，在临床实践中，某些发生于心房或心室的，尤其是难诱发的、非持续性、多源性或血流动力学不稳定的心律失常，采用以上心内多电极接触式的标测技术不能满足需要，EnSite 3000为代表的非接触标测技术正好为这些心律失常提供了新的标测手段。非接触标测系统是通过特制的多电极矩阵（multi electrode array，MEA）导管，记录心腔内的电活动，根据数学上的“边界要素法”和Laplace方程进行转换，通过一个心动周期（窦性心律或期前收缩）即可重现全心腔内的电活动情况，直观显示心腔内心律失常的起源点及激动顺序，并能确定导管在三维空间的位置，基本无须X线显影即可导航导管和指导消融。EnSite系统中的MEA导管主要是由一球囊电极（容量约为7ml，由64根涂有绝缘层的电极编织成网状，经激光蚀刻制成单极电极）组成的，球囊不与心腔内膜接触，通过外腔注射造影剂使球囊显影，并使多电极矩阵网的64个电极间相互的空间关系保持稳定。

心内膜接触和非接触标测技术在研究心律失常发生机制，提高射频消融成功率方面有其非常重要的地位、作用和意义，其在复杂心律失常的诊治过程中所显示出来的强大的优越性已备受临床关注，这些技术还仍在不断的改进当中。