各种快速型心律失常射频消融术的特点

主要体现在具体标测方法不同。

（一）不适宜的窦性心动过速射频消融术

1．局部激动机制是不适宜的窦性心动过速的主要发病机制。

2．基于以上理论，无论是自发性心动过速或异丙肾上腺素诱发的心动过速，对电生理检查时标测到的最先激动部位进行消融是该种心律失常射频消融术的理论基础。

3．消融靶点的局部心内膜激动时间要比体表心电图P波出现的时间提早25～45ms，这与射频消融术后心率能否降低密切相关。

4．一般来说，标测心房的方法是沿着终末嵴，移动带有弯曲尖端的4极消融导管和多极标测导管；移动方向是：从上腔静脉与右心房交界处开始，向下侧方向逐渐移向下腔静脉与右心房最低位置的交界处。

5．先进的标测技术如三维电解剖标测系统或者非接触型标测系统等，能更精确地找到消融部位并减少标测耗时。

（二）房性期前收缩和房性心动过速的射频消融术

1．房性期前收缩和房性心动过速起源的体表心电图定位　①左心房和右心房：即V1导联上为正向P波、aVL导联上为负向P波提示房性异位激动来源于左心房；②心房上部和下部：即Ⅱ、Ⅲ和aVF导联的P波为正向，提示起源于心房上部，如右心耳、右心房高侧壁、上腔静脉、左心房的上肺静脉或左心耳。反之，如果P波为负向，则提示起源于心房的下部，如冠状窦口、右心房后间隔或左心房下侧壁。

2．激动顺序标测法　即根据标测和消融导管远端电极所记录的心动过速时心房激动的提前程度选择消融靶点。根据房速时高位右心房、冠状静脉窦、希氏束处心房波（A波）提前情况进行激动标测，右心房房速可以采用单根或双根大头导管电极进行标测（蛙跳法），现在多采用单根10极导管电极从上腔静脉至下腔静脉，或采用单根Halo20极导管电极作为参考电极，再用大头导管电极寻找消融靶点；成功靶点的局部心内电图的A波较体表心电图的P波提前的差异较大，为20～50ms，一般需要30ms以上，而且A波前常伴有碎裂电位。标测时体表心电图P波有时振幅小或与前一心动周期的T波重叠难以判断P波的起始点，这时可以以某个相对固定的电极记录到的A波作为参照来测量，找到最提前的局部电位。

3．起搏激动顺序标测法　即以心动过速时心房多个部位的激动顺序和相互间期为参照值，在窦性心律下用等于或快于房速的刺激频率起搏消融大头电极，如果心房起搏的激动顺序、心房各部位相互间期和体表心电图的P波形态与房速时一致，表明大头电极位于或接近房速的兴奋病灶，可作为消融靶点。

目前多采用激动标测与起搏标测相结合的方法来确定房性异位节律点的位置，准确性和成功率明显提高，理想的消融靶点是大头消融导管电极紧贴心房面，能重复地诱发出与房速发作时相同的激动传导顺序。

（三）房室结折返性心动过速射频消融术

目前多采用选择性改良房室结慢径的方法。

1．射频功率及放电方法　建议采用温度控制消融，预设温度为55℃，最高放电功率为40～50W。放电15～30s后，无交接区心律出现者应重新标测。放电过程中出现交接区心律并逐渐减少是消融成功的间接指标，但较长时间放电交接区心律无明显减少并不少见。此时应注意及时评价消融效果，避免无限制放电导致完全性房室传导阻滞这一并发症。

2．影像解剖标测定位法　将希氏束和冠状静脉窦口之间的三尖瓣环分成后、中、前三个解剖区域。采用右前斜位使消融导管心腔内部分能充分显示。射频放电首先从冠状静脉窦口下缘的水平开始，逐点由下向上，但至多不能超过希氏束电位记录处。每当有效放电后，诱发AVNRT判断消融是否成功。

3．电解剖法标测定位法　此方法以希氏束和冠状静脉窦电极导管作为解剖标志，利用心内电图的特征来指导慢径消融。通常采用右前斜位，此时Koch三角的轮廓充分展开，便于导管放置。标测心内电位最好在窦性心律时进行，因此时心房电图和心室电图很容易辨认。消融导管先越过三尖瓣，以后逐渐后撤至记录到希氏束电位，再将顶端电极轻轻弯向下后方，同时轻轻后撤导管并轻度顺时钟旋转导管，使得导管顶端紧贴三尖瓣环，在冠状静脉窦口的水平沿三尖瓣环仔细标测。靶点图的标准为A／V比例＜1．0，尽可能发现与成功消融慢径相关的“特征性”电位。

（四）典型心房扑动射频消融术

1．射频消融导管的选择和能量的设定　房扑的导管射频消融治疗一般可选用常规加硬温控、8mm或冷盐水灌注温控消融导管。应用8mm和冷盐水灌注电极导管进行消融，由于消融损伤较深和范围较大，可减少放电次数、缩短手术时间，尤其是在应用8mm温控电极导管进行消融时，每一次消融后可适当增加导管的回撤距离。但如果消融线路心内膜不平整、有皱褶，则选择用冷盐水灌注电极导管可能有优势。有研究提示，由于房扑患者多数伴有心房不同程度地增大和心房内血流速度缓慢。因此，减慢的血流对消融时的电极导管远端的降温作用减弱。在这种情况下，冷盐水灌注电极导管的使用可降低导管远端的表面温度，增加射频消融损伤的深度和范围。房扑的导管射频消融治疗一般应选用远段弯度较大的消融电极导管（≥2．5英寸，即6．4cm），如可选用蓝把或橘黄把消融电极导管（Webster，Inc公司出品），对于心脏增大的患者尤应如此。如果在消融过程中发现电极导管与心内膜贴靠不稳定，应及时使用长鞘管，如Swartz鞘管右0型（SR0，Daig公司出品），消融导管经长鞘管到达三尖瓣环与下腔静脉之间，可增加其稳定性。在患者伴有中、重度三尖瓣反流和（或）心脏明显增大时，长鞘管的应用对增加消融电极导管远端的稳定性更加重要，有利于缩短X线暴露时间和放电时间。

在应用普通加硬温控电极导管进行消融时，温度一般设置为60℃，能量输出为50～60W，每一点消融30～45s。应用8mm双感知温控电极导管消融时，温度设置为55℃，能量输出为60～70W，每一点的消融时间与应用普通消融电极导管相同。应用冷盐水灌注电极导管进行消融，盐水的灌注速度一般在17～20ml／min，温度设置为43℃，能量输出35～45W。在消融时应先选用较低的能量输出，无效时或消融电极导管远端较难达到或接近预设温度时，可适当增加射频消融能量和每一消融部位的放电时间，这样有利于降低手术相关并发症的发生率。

2．三尖瓣环和下腔静脉之间峡部的线性消融　对于典型房扑，目前一般应用解剖法完成三尖瓣环和下腔静脉之间峡部的线性消融，导管射频消融的终点是房扑终止、不能被诱发和消融线双向传导阻滞。消融手术需要常规放置冠状静脉窦电极，在没有三维标测系统的情况下，为了进一步明确诊断，有时需要沿三尖瓣环放置Halo或高位右心房和希氏束标测电极。在有经验的中心，尤其是在典型房扑的诊断成立后，则不需要常规放置这些标测电极。右前和左前斜位X线透照体位的结合，有助于下腔静脉和三尖瓣环之间峡部的成功线性消融。右前斜位透照有利于确定消融电极导管与三尖瓣环的关系，消融电极导管跨过三尖瓣环进入右心室后，向下弯曲至三尖瓣环底部。而左前斜位透照的主要意义是判断消融电极导管在三尖瓣环上的位置。左右旋转消融电极导管，可调整消融电极导管远端的位置，在自三尖瓣环心室侧至下腔静脉进行逐点消融过程中，保证各消融点基本在一条线上。消融电极导管远端在三尖瓣环心室侧时，可以记录到大室小房波，在消融过程中逐点回撤消融电极导管至下腔静脉，每次回撤导管约3mm。在电极导管回撤过程中，远端消融电极记录到心室波逐渐变小，心房波则由小变大再变小、最后消失。在消融时可以增加每一次回撤消融电极导管的幅度，在该部位进行足够长时间放电后，再向前推送消融电极导管少许进行消融。即每次回撤电极导管约4mm，放电后再向前推送约2mm。也可以每次回撤电极导管幅度不变，回撤2～3次后再向前推送一次。这样不但可以使射频消融损伤部分重叠，回撤和推送消融导管也可以改变导管远端与组织间的贴靠，以便形成更均匀连续的损伤。在消融电极导管回撤过程中，如果在某一部位电极导管的远端跳动较大，多提示局部心内膜不光滑或有皱褶，甚至有较明显的凹陷或袋状凹陷，通过改变消融导管远端的弯度使其形成与心内膜不同方式的贴靠，有利于完成该部位的线性消融。在怀疑有袋状凹陷存在的情况下，不同体位的造影有利于显示袋状凹陷的形态，以便完成在袋状凹陷内的消融。右侧峡部线性消融的部位一般在左前斜部45°透视下位于三尖瓣环最低点略偏外侧，或在三尖瓣环6至7点半钟位之间。从三尖瓣环至下腔静脉的消融线位于三尖瓣环最低点略偏外侧而不是略偏内侧，主要考虑也是三尖瓣环最低点外侧心内膜相对较平整。在消融开始之前，也可以沿预设的消融线逐点回撤消融电极导管，根据导管远端的跳动和心内膜的平整情况确定消融线的位置，如果可能则改变从三尖瓣环和下腔静脉消融线的位置，避开心内膜明显不平整的部位。另外，有些患者由于心腔增大、心脏有一定程度的转位，也会影响三尖瓣环和下腔静脉之间最佳消融线的部位。

3．右侧峡部的线性消融　可以在房扑发作时进行，也可在窦性心律下或低侧位右心房、冠状静脉窦口起搏时进行消融。在有效放电过程中，可见房扑终止或心房激动顺序的改变等，消融的终点为峡部双向传导阻滞。判断峡部双向传导阻滞的常用方法为峡部消融线两侧起搏，即低侧位右心房和冠状静脉窦口起搏，观察心房激动顺序的变化。起搏低侧位右心房时，心房激动顺序在右心房游离壁是从下至上传导，然后沿房间隔部位从上至下传导，提示从低侧位右心房至冠状静脉窦口方向的峡部传导阻滞；起搏冠状静脉窦口时，心房激动顺序在间隔是从下至上传导，然后在右心房游离壁从上至下传导，提示从冠状静脉窦口至低侧位右心房方向的峡部传导阻滞。部分依赖于三尖瓣环与下腔静脉之间峡部缓慢传导房扑的导管射频消融的连续线性消融，在三尖瓣环至下腔静脉之间某一部位局限或灶状消融，即阻断房扑时通过峡部的心房激动，达到有效预防房扑发生的目的。消融部位是房扑时心房激动通过峡部传导区的传导突破口，突破口的部位为通过峡部缓慢传导区或缓慢传导区内拟定消融线的最早激动点处。例如对围绕三尖瓣环逆钟向折返的典型房扑，在峡部消融线内侧如标测到一最早激动点，则拟定消融线上的相对应部位即为心房激动通过峡部缓慢传导区的突破口。窦性心律时，也可以应用峡部消融线一侧起搏，沿消融线另外一侧自三尖瓣环至下腔静脉进行顺序标测，发现通过峡部的传导突破口。在已行自三尖瓣环至下腔静脉之间线性消融的患者，如果沿消融线仍有残存传导裂隙，也可以应用类似的方法确定传导裂隙的部位，即在起搏情况下沿消融线对侧自三尖瓣环至下腔静脉方向标测时，记录到的从起搏部位标测电极所在部位激动时间最短处，在消融线上与该部位对应处补充放电，即可到达峡部消融线成功双向传导阻滞。

（五）心房颤动射频消融术

1．射频消融导管的选择和能量的设定　顶端4mm的普通消融导管、8mm消融导管、盐水灌注导管或冷却导管均可用于肺静脉电学隔离。采用普通温控导管进行消融，预设温度50℃，功率30W。如采用冷盐水灌注导管进行消融，预设温度43℃，功率30～35W。术中可根据患者的反应及具体情况适当进行调节，但应尽可能避免高功率、高温度设置下放电。

2．房颤的线性消融　目前有以下几种标测消融方法。①Carto指导下环肺静脉左心房线性消融：此方法借助三维电解剖标测系统（carto）评价环形损伤是否完整，需要特殊的标测与消融导管，分别在两侧肺静脉口外1～2cm处做环状消融。②超声引导下的近肺静脉开口部心房环状消融：即在心内超声（ICE）指导下行4根肺静脉开口部心房（距离肺静脉开口0．5～1cm）的电隔离和上腔静脉电隔离，消融终点为大静脉电位全部消失。③Carto＋双Lasso指导下环肺静脉射频消融电隔离：即采用同侧肺静脉放置两根Lasso标测导管，然后通过Carto标测指导行同侧肺静脉消融，消融终点是肺静脉电位完全消失，即达到电隔离的标准。④肺静脉口内消融触发灶：即在肺静脉消融去除这些触发灶可以使房颤不再发生。然而，由于触发灶可呈多灶性、消融某一触发灶后又可出现新的触发灶或者在导管消融中暂时不能发现触发灶，这些因素导致在肺静脉内消融触发灶治疗阵发性房颤成功率低，复发率高。⑤非肺静脉起源的局灶性房颤的消融治疗：即房颤的触发或驱动灶还可来源于胸腔的其他静脉，因此，在肺静脉电学隔离的基础上，寻找并消融其他部位的触发灶，可以提高成功率，减少复发率。⑥神经节（丛）的消融：即确定自主神经节分布部位的方法是，首先将肺静脉环状电极置于肺静脉开口部位，然后通过环状电极发放阈下刺激（20Hz／脉宽0．1ms／12V）确定肺静脉开口及其周围迷走神经节的分布部位，最后对这些部位施以射频消融。

（六）室性期前收缩及特发性室性心动过速射频消融术

1．室性期前收缩体表心电图定位　①体表心电图QRS波呈右束支传导阻滞图形伴电轴左偏者，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，Ⅰ导联主波向上，起源点偏于左心室基底部；Ⅰ导联主波向下，起源点靠近左心室心尖部。电轴右偏者，起源于左前分支分布区域，Ⅰ导联向下，aVF导联主波向上，起源于左室间隔前部；如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈单相R波，起源于左心室流出道上部。②左束支传导阻滞图形的室性期前收缩伴电轴右偏或正常者，多起源于右心室流出道；Ⅰ导联主波向下，起源于流出道偏游离壁处。

2．射频消融的心内电生理检查　术前需要停用一切抗心律失常药物至少5个半衰期。常规经静脉放置6F多极电极导管于高位右心房、希氏束部位、右心室心尖部。冠状静脉窦电极导管则可根据实际需要选择性放置。依次行心房心室期前程序刺激和分级递增刺激诱发室速。通常刺激强度为阈值的2倍或5V电压。除颤器应由专人看管，最好采用可透X线的片状除颤电极预置于患者左肩胛下和右胸，便于紧急情况及时电复律并且不影响进一步检查，保持静脉通道和术中的血压、心电监测。

3．常用标测方法

（1）激动顺序标测法：即在室速（VT）发作时，血流动力学稳定状态下，在心内膜标测到体表心电图QRS波提前的最早局部兴奋电位（＞25ms）或浦氏电位，表现为提前出现的V波前高频低幅电位，与心室V波之间存在等电位分离或夹有破裂电位相连，该电位来自左后分支浦肯野纤维，故也称之为P电位。若标测到最早心室激动点，则提示消融导管位于VT起源点或VT折返环出口部位。有时也可记录到P电位前的舒张期电位，对确定消融靶点具有提示意义。

（2）起搏标测法：即用消融导管在心室内不同的部位以与VT发作时相同的频率起搏，寻找到与VT时12导联QRS形态完全一致或相似的部位作为靶点。起搏心室12导联图形与自发VT时QRS形态相同或相似，通常表明起搏处位于VT时灶的出口部位。作为识别消融靶点定位方法，起搏标测具有很强的实用性。此方法多适用于右心室流出道－室速（RVOTVT）。

（3）窦性心律下浦氏电位标测法：即适用于ILVT。浦氏电位位于左室间隔左后分支末端区域，所记录到的浦氏电位图形特征类似希氏电位，时限晚于H波和左束支电位，位于V波前10～30ms的高频低幅电位。该电位在窦性心律和VT时均可记录到，成功消融后电位不消失。虽然P电位可以在左心室间隔尤其是后间隔部2～3cm2记录到，成功消融后电位不消失。虽然P电位可以在左室间隔面尤其是后间隔部2～3cm2记录到，但依记录部位的高低，P电位距V波的提前程度有所差异。记录到与V波越邻近P电位通常是浦肯野纤维与心肌的连接部位。

（七）心室颤动的射频消融术

1．特发性室颤的标测和消融　即标测采用2～4极多极导管，心腔内电图在以1～4Hz或10Hz的频率采样以后用30～500Hz的滤波记录，后者有利于浦肯野电位的分辨。此外，应用高增益的信号处理也可使浦肯野电位容易辨认。室性期前收缩（VPC）的起源可通过直接标测激动出现的最早位置或采用起搏标测来确定。外周的浦肯野纤维网是通过一种小的尖峰状电位（时间＜10ms）来辨认，这种电位在窦性心律下领先于心室波（≤15ms），与室波的间期较长提示更邻近束支位点。VPC之间出现的浦肯野电位可以定位期前收缩在浦肯野纤维上的起源部位，没有浦肯野电位的VPC提示起源于心室肌。以VPC最早起始点和浦肯野电位为消融靶点，采用温控（温度控制在55～60℃）消融，最高能量控制在50W，部分患者也可采用灌注导管消融。有效消融终点为放电后浦肯野电位（PLP）和VPC消失。

2．长Q－T（LQT）和Brugada综合征的标测和消融　即和特发性室颤的标测和消融一样，在VPC发生时最早的浦肯野电位领先于局部心室电位，传导时间为（34±17）ms，随后的心跳仍然是浦肯野电位领先，领先时间为20～110ms［（52±24）ms］。有效靶点放电后VPC消失。

3．心肌梗死后室颤的标测和消融　即多极导管由股静脉途径进入右心室心尖部和右心房，逆行动脉途径进入左心室。用7F大头导管对左室进行标测。对频繁发作且形态类似于引起室颤的VPC，直接用CARTO施行三维激动标测。对没有自发VPC的患者可用异丙肾上腺素诱发。用同步电压标测确定梗死瘢痕和梗死边缘带的位置，沿梗死边缘带仔细标测领先于VPC的高频、低幅的浦肯野电位最早出现的位点，即为消融的靶点。对于自发或诱发VPC较少而不能满足标测需要的患者，用CARTO沿梗死边缘带仔细标测以记录浦肯野电位（PLP），以PLP的最早位点作为消融靶点。选用冷盐水灌注导管消融。设定的最高功率为60W，最高温度为55℃，每次放电时间不超过120s。在可以诱发VPC的患者，VPC的最早激动位点为消融靶点，消融成功的标志是在最后一次放电后30min内没有记录到VPC。如果再次发生，则需再次消融。在不能诱发VPC的患者，沿着梗死边缘带消融记录到确切的PLP的部位，终点为所有的PLP消失。