过去10年中，随着各种新技术的应用及指南的规范化实施，大多数心血管病患病率及病死率均明显下降，而心力衰竭（简称心衰）的状况却不容乐观，患病率及病死率逐年增加。ACEI／ARB和β受体阻滞药的临床应用已成为慢性心衰药物治疗的里程碑，即便如此，慢性心衰的病死率仍然很高，因此尝试非药物治疗慢性心衰，如细胞疗法、基因治疗、左心室辅助装置等代表了一个新的发展方向，其中心脏再同步化治疗（CRT）已被证实不仅能改善心衰患者运动耐量及生活质量，而且能延长生存，逆转心肌重构。
慢性心衰的代偿机制中主要包括神经内分泌系统，如交感神经系统、肾素－血管紧张素－醛固酮系统的激活以及慢性心肌重构等过程。心肌重构在临床上表现为心肌质量、心室容量的增加和心室形态的改变，其结果将主要导致房室、左右心室之间和左心室室内这3个方面的机械活动的不同步；同时在纤维组织中的电传导速度慢于正常心肌纤维的传导速度，也使得心脏发生心电的失同步现象。可见，心电－机械失同步化在慢性心衰的发生和发展中扮演着重要的角色，这也是CRT治疗慢性心衰的主要机制所在。
（一）适应证
1．2007年ESC－CRT适应证
（1）Ⅰ类适应证
①充分抗心力衰竭药物基础上LVEF≤35%；
②NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的症状性心力衰竭；
③窦性心律；
④LVEDD＞55mm或＞30mm／m2；
⑤QRS波增宽≥120ms。
（2）Ⅱa类适应证（证据级别C）
①LVEF≤35%；
②左心室扩张；
③NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的症状性心力衰竭；
④符合永久心脏起搏的适应证（首次置入或起搏器升级）。
（3）Ⅱb类适应证（证据级别C）
①LVEF≤35%；
②左心室扩张；
③NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的症状性心力衰竭；
④合并持续性房颤并满足房室结消融的适应证。
2．2008年ACC／AHA／ARS指南
（1）Ⅰ类适应证（证据级别A）
①充分的药物治疗下NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心衰；
②LVEF≤35%；
③QRS时限≥120ms；
④窦性心律者应置入；
⑤有／无ICD功能的CRT。
（2）Ⅱa类适应证（证据级别B）
①充分的药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭患者；
②符合LVEF≤35%；
③QRS时限≥120ms；
④但为心房颤动节律者；
⑤可考虑置入有／无ICD功能的CRT。
（3）Ⅱb类适应证（证据级别C）
①充分的药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭患者；
②若长期依赖心室起搏；
③可考虑CRT治疗。
3．中国CRT治疗的适应证
（1）Ⅰ类适应证 同时满足以下条件者。
①缺血性或非缺血性心肌病；
②充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；
③窦性心律；
④LVEF≤35%；
⑤左心室舒张末期内径≥55mm；
⑥QRS波时限≥120ms伴有心脏运动不同步。
（2）Ⅱa类适应证
①充分药物治疗后NYHA心功能分级好转至Ⅱ级，并符合Ⅰ类适应证其他条件；
②慢性心房颤动的患者，符合Ⅰ类适应证的其他条件，可行CRT治疗，部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室。
（3）Ⅱb类适应证
①符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖的患者，合并器质性心脏病或NYHA心功能Ⅲ级以上。
②常规心脏起搏并心室起搏依赖者，起搏治疗后出现心脏扩大及NYHA心功能Ⅲ级及以上。
③QRS时限＜120ms并符合Ⅰ类适应证的其他条件，经超声心动图或组织多普勒（TDI）检查，符合下列不同步条件任意两项者：a．左心室射血前时间＞140ms；b．心室间机械收缩延迟，左心室射血前时间较右心室延迟＞40ms；c．左心室后外侧壁激动延迟。
（4）Ⅲ类适应证：心功能正常，不存在心室内传导阻滞者。
（二）禁忌证
对局麻药过敏者、精神异常者、有凝血功能异常以及Ⅲ类适应证者。
（三）并发症
1．术中并发症 麻醉意外、与静脉穿刺有关的并发症如气胸、动脉出血等、与导线有关的并发症如左心室起搏导线置入未成功、冠状静脉窦夹层、穿孔、心肌穿孔和心脏压塞、膈肌刺激、造影剂肾病、心功能恶化。术中注意以预防为主。
2．术后早期并发症
（1）囊袋出血：囊袋有积血时首先分辨是否已机化，如果已机化则不必积极处理，如果囊袋肿胀并有波动感，提示血液尚未机化，此时积血量少则可让其自行吸收，如果中量则可采用挤压、抽吸的方法清除囊内积血；量多者应尽早进行清创和止血。
（2）导线脱位。
3．术后晚期并发症
（1）囊袋感染：全身积极抗生素治疗，甚至取出脉冲发生器，必要时拔除导线。
（2）导线断裂或绝缘层破裂。
（四）CRT基本操作步骤
1．除常规右心房、右心室起搏部位外，CRT还需要进行左心室起搏。进行左心室起搏目前主要是通过经冠状静脉窦将起搏电极送至心脏静脉起搏左心室。
2．冠状静脉窦电极导线置入方法
（1）冠状静脉窦插管：即手术一般从左侧进行，选择左锁骨下静脉穿刺送入导引钢丝，然后将特殊设计的冠状静脉窦长鞘送入冠状静脉窦。
（2）逆行冠状静脉窦造影：即在置入冠状静脉窦电极导线前，首先应进行逆行冠状静脉窦造影，了解其血管及分支走向。当长静脉鞘沿冠状静脉窦电极导管送至冠状静脉窦内后，将带球囊的造影导管沿静脉鞘送入冠状静脉窦，并保留。将球囊充盈后，经造影导管注入造影剂，进行冠状静脉窦逆行造影，显示冠状静脉窦及其分支血管的分布。
（3）冠状静脉窦电极导线置入：即造影完毕后撤出造影导管，再延静脉鞘将电极导线送入心脏静脉，最好选择左心室侧或后静脉，经冠状静脉窦置入左心室电极导线。
（4）心室起搏阈值测试：即当冠状静脉窦电极导线置入后，进行左心室起搏阈值测试，并记录左心室电图及体表心电图。因为是心外膜起搏，因此，左心室起搏阈值较高。最后再将右心房、右心室电极导线置入，分别测试右心房、右心室及双心室起搏阈值。
并非所有慢性心衰患者都能从CRT治疗中获益。对于房颤合并慢性心衰的患者，理论上，只有当患者大部分时间处于双心室起搏状态下（即非房颤自身下传心室产生的心室搏动）时，才能真正实现心脏再同步化。因此，对于心功能Ⅰ～Ⅲ级的慢性房颤并心衰的患者，当出现因本身传导系统疾病或为了控制心室率而消融房室结所导致的严重心动过缓时，双心室起搏治疗是合理的。对于心功能Ⅳ级的患者，尚无充分证据证明CRT的作用，仍有待进一步评估。对于窄QRS波的心衰患者，只有当存在较为严重的心室收缩不同步时，才能从CRT治疗中获益，而组织多普勒超声检查是判断心脏失同步化和CRT治疗获益的最有前景的检测手段，QRS波宽度只能作为初步筛选患者的参考指标。相同的道理，完全性右束支传导阻滞（CRBBB）者，若伴有左心室收缩不协调，那么这种患者可以从CRT治疗中获益。此外，不同的病因并不会影响CRT的疗效。心功能Ⅱ级的患者进行CRT治疗时，心功能提高和运动耐量改善并不明显，因为该类患者本身的症状就轻微；而对于不稳定的Ⅳ级心功能患者，目前仍不推荐使用CRT治疗。
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