充血性心力衰竭与心脏性猝死之间有着密切的关系。在Framingham研究中，年龄校正后心力衰竭患者的猝死率是普通人群的9倍，而且猝死的年发生率随心衰的发生率升高而长高。尽管目前的药物治疗使心衰的死亡率有所下降，但症状性心衰患者在确诊后的最初2．5年内仍有高达20%～25%的意外死亡，其中1／2是猝死。心衰患者中，心电生理的异常、神经体液机制的激活、低钾低镁和高钾血症等电解质紊乱都是室速、室颤等恶性室性心律失常的主要诱发因素。此外，室内传导阻滞的发生也与猝死的发生明显相关。置入型埋藏式心律转复除颤器（ICD）能迅速识别危及生命的室速／室颤，并迅速转复或除颤，从而防止了心脏猝死（SCD）的发生，其疗效已被SCD的一级和二级预防试验所证实。在慢性心衰患者中，约30%的患者同时合并心室内传导阻滞，心脏再同步化治疗（CRT）使得房室、室间以及左心室内的机械不同步得到改善，为这些患者带来了良好的临床获益。而心衰患者又是SCD的高危患者，需要接受ICD的治疗。因此，同时具备CRT和ICD功能的心脏再同步＋埋藏式心律转复除颤治疗（CRTD）治疗是慢性心衰患者最佳的治疗方案。
《2008年心脏节律异常装置治疗指南》将CRTD的适应证拓展到与CRT相同，其原理是基于充血性心力衰竭患者有极高的SCD发生率。指南不再要求患者满足CRT治疗适应证的同时必须满足ICD的Ⅰ类适应证，提升了CRTD的临床应用地位。具体的适应证如下。
1．Ⅰ类适应证 最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS波时限≥120ms、窦性心律者应置入有／无ICD功能的CRT（证据级别A）。
2．Ⅱa类适应证
（1）最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS波时限≥120ms，但系心房颤动节律者可考虑置入有／无ICD功能的CRT（证据级别B）。
（2）最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据级别C）。
3．Ⅱb类适应证 最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅰ级或Ⅱ级的心力衰竭患者，在置入永久起搏器或ICD时若预期需长期依赖心室起搏，可考虑置入CRT（证据级别C）。
进行ICD和CRTD置入操作时，要求术者必须具有丰富的器械置入经验。NASPE（北美心脏起搏与电生理学会）及我国都已发布了相应的准入标准。心衰患者的手术风险大，因其血流动力学常不稳定、室性心律失常事件不断出现，而且术中还需要兼顾造影剂剂量和患者肾功能等问题。该项手术术中和术后都有可能出现心功能恶化、低血压和心源性休克等状况，应引起临床各级医师的注意。
（柳 俊 王 莺 梅卫义 曾武涛）
参考文献
［1］（美）楠本（Kusumoto，F．M．），（美）戈德施拉格（Goldschlager，N．F．）．郭继鸿、王斌主译．实用心脏起搏学．北京：北京大学医学出版社，2003
［2］张澍，黄从新，黄德嘉．心电生理及心脏起搏专科医生培训教程．北京：人民卫生出版社，2007
［3］吴永全主译．心脏起搏器图解阶梯教程．北京：人民卫生出版社，2006
［4］邹建刚，黄元铸．心律失常防治——从指南到实践．北京：北京大学医学出版社，2009
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