高血压伴脑血管病

脑血管病包括脑卒中和一过性脑缺血发作（TIA）。有研究提示血压水平与脑卒中再发生有关。除了年龄，高血压是最强的卒中危险因素。收缩压、舒张压和脉压的增加都显著增加卒中的发生率。Framingham研究证实，经年龄校正后，男、女性高血压患者的卒中发生率分别是非高血压患者的3．1和2．9倍。临床研究表明，同安慰剂相比抗高血压药物（利尿药、β受体阻滞药，CCB，ACEI和ARB）均能显著减少卒中的发生率。我国长期随访研究提示，脑血管病患者基础及治疗后血压水平与脑卒中再发有关。血压水平较高者脑卒中再发率高。近年来发表的大规模随机临床试验表明，降压治疗对既往有脑血管病病史患者的临床益处显著。脑卒中患者中高血压占50%～60%。脑卒中年复发率约4%。控制高血压是脑卒中二级预防的关键。

一项临床研究荟萃分析包括了162 344位患者的29个随机对照试验，结果显示，不同随机组间平均收缩压的差异同卒中的风险直接相关；血压达标的患者卒中发生率显著下降（23%），与降压药物的种类无关。该荟萃分析结果也证实，以CCB为基础的治疗方案比以ACEI或利尿药β受体阻滞药为基础的治疗方案能更好地预防卒中的发生，虽然这种差异均未达到统计学意义。因此，CCB是几大类降压药物中减少卒中风险更有效的药物，不仅仅是在于其良好的血压控制能力，可能还存在其他的机制。ASCOT研究中，以二氢吡啶类CCB（氨氯地平）为基础的治疗方案比以β受体阻滞药为基础的治疗方案显著降低卒中发生率达25%，可能与CCB选择性降低中心动脉压有关，而中心动脉压同靶器官的损害具有更直接的关系。ASCOT的亚组分析CAFE研究表明氨氯地平与β受体阻滞药相比，能更好地控制中心动脉压。二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB比较的亚组分析显示，仅二氢吡啶类CCB能显著减少卒中的风险。

LIFE研究中比较两种降压方案（以氯沙坦为基础或以β受体阻滞药为基础）终点事件差异，结果显示，在超过9 000名高血压伴ECG证实左心室肥厚的患者中，ARB组比β受体阻滞药组卒中发生率下降25%，而两组间血压仅有微小差异。其可能机制是ARB保护内皮细胞功能、减少微量蛋白尿，改善血管重构／粥样硬化、减轻颈动脉内膜／中层厚度、逆转左心室肥厚和左心房扩大、降低血尿酸、减少新发房颤等。SCOPE研究比较了以坎地沙坦为基础的治疗方案，同传统降压治疗（β受体阻滞药、利尿药、CCB和ACEI）在4 964例老年轻中度高血压患者中获益的差异。结果表明坎地沙坦组降低非致死性卒中28%，降低总卒中率23%。SCOPE的亚组分析显示，在单纯收缩期高血压患者中，坎地沙坦组比对照组卒中下降达到40%。MOSES研究比较以ARB为基础及以二氢吡啶类CCB（尼群地平）为基础的治疗方案在卒中二级预防中的差异。在两组外周血压下降相当的情况下，ARB组的主要终点事件（总死亡、总心血管和脑血管事件）下降21%，卒中发生率下降25%，心血管事件呈下降趋势。MORES研究结果再次证实ARB能有效用于卒中的二级预防，提示ARB可能具有“降压外的保护作用”，现认为与脑血管血管紧张素Ⅱ受体分布不同有关。

在卒中二级预防方面，中国PATS研究入选5 665例有TIA史或未遗留严重残疾脑卒中后患者，随机用利尿药吲达帕胺或安慰剂治疗3年，结果使血压差别5／2mmHg，总的脑卒中发生相对危险性下降29%（P＜0．001）；另一项国际多中心试验PROGRESS研究入选有明确脑卒中或TIA史患者6 105例，随机用ACEI（培哚普利）（或加吲达帕胺）或安慰剂治疗4年，结果使脑卒中发生危险减少28%（P＜0．000 1）。总血管事件发生减少26%，亚组分析提示降压治疗对伴高血压或非高血压的脑血管病患者均有益；对出血性或缺血性脑卒中病史者也均有益。其中我国1 520例患者，随访6年表明，降压治疗对中国脑血管病患者的益处更大，不仅明显降低脑卒中发生危险，而且也减少了总死亡危险。

至于临床上争议较大的有关急性脑卒中是否采用降压治疗，血压应降至什么程度，以及采取什么措施的问题，仍需进一步的大型随机临床研究加以评估。目前临床上一般认为脑卒中急性期收缩压不超过180～200mmHg，无论是出血性还是缺血性卒中，均不需要降压治疗，超过200mmHg可酌情应用呋塞米或甘露醇治疗。也可参考中国脑血管病防治指南。