高血压合并心力衰竭

高血压患者心力衰竭发病率为非高血压人群的2～3倍，39%的男性心力衰竭患者、59%的女性心力衰竭患者伴有高血压。Framingham研究证明，91%的新发心力衰竭患者有高血压病史。高血压到心力衰竭的发展过程由长期复杂的神经体液和物理结构改变机制所介导，涉及高血压与心肌梗死的相互影响，以及左心室肥厚和心室重构的影响。去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、内皮素、醛固酮和肿瘤坏死因子α等因素促使心力衰竭发生发展。传统的急性心力衰竭的治疗包括利尿药、强心药物以及血管舒张药。这些药物能加强心肌收缩力，降低前负荷，减少水钠潴留，缓解容量超负荷所致的心力衰竭相关症状，是缓解急性心力衰竭患者症状所必需的治疗措施。但对于血压升高所致心力衰竭患者不宜使用强心药，因有可能导致血压进一步升高，反而加重心力衰竭，关键是降压治疗，必要时加用利尿药。

ACEI是高血压合并心力衰竭患者使用的强适应证。大量的循证医学证据显示ACEI可用于心力衰竭的各个阶段。ACEI能减轻心脏的前、后负荷，改善内皮细胞功能及心室、血管重构，减轻血管和心肌的氧化应激，从而减少心力衰竭患者的患病率和病死率。ACEI对心力衰竭的长期获益独立于患者的年龄、性别和其他用药（如利尿药、阿司匹林和β受体阻滞药）。

ARB和醛固酮受体拮抗药从不同的作用机制阻断RAAS系统。临床试验已显示ARB治疗能带来益处，尤其对于不能耐受ACEI患者。RALES和EPHESUS研究证实，醛固酮受体拮抗药螺内酯和依普利酮（通常与利尿药联合应用），通过阻断心脏和血管醛固酮受体发挥心脏和血管保护效应，能减少心力衰竭患者的死亡率和发病率，推荐用于心力衰竭。高钾血症是醛固酮受体拮抗药常见的不良反应，甚至在小剂量时就可发生（由于大多数患者同时服用ACEI或ARB），可通过限制使用人群（肌酐＜2．5mg／dl），合并使用排钾利尿药，并在使用过程中注意监测血清钾浓度，以降低高血钾的发生率。

交感神经系统激活在心力衰竭的进展以及高血压的病理生理过程中起着重要的作用。β受体阻滞药（非选择性或选择性）能阻断交感神经激活，使心力衰竭及高血压患者获益。非选择性β受体阻滞药卡维地洛同时具有阻断α与β受体的作用，能降低去甲肾上腺素水平，并具有抗氧化作用，这些作用可以保护心肌细胞。许多大型临床研究结果显示，β受体阻滞药能降低心力衰竭患者的发病率及病死率。目前经临床试验证实有效的β受体阻滞药包括美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。

钙拮抗药对心力衰竭患者无益，因由CCB治疗导致的拟交感作用可能会加重心力衰竭的发作。既往的高血压临床研究结果证明，与其他药物相比，CCB不能有效减少新发心力衰竭。因此心力衰竭患者不推荐使用CCB，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类钙通道阻滞药时，因选用长效制剂氨氯地平或非洛地平缓释片，这两种CCB对心脏的影响是中性的，不会加重心力衰竭的病情。

心力衰竭患者的目标血压值至今尚未统一，但已证实收缩压下降给心力衰竭患者带来获益。多数研究中心力衰竭患者的收缩压一般达到110～130mmHg。有项研究证实，在收缩压＞85mmHg的患者β受体阻滞药才能带来获益，提示心力衰竭患者收缩压太低（如＜100mmHg）可能对患者反而不利。

高血压合并心力衰竭可以为舒张功能不全，由于心室肥厚和（或）合并的冠心病，使左心室舒张功能减退。此时收缩功能尚可，左心室射血分数可以正常，但超声心动图和其他有关检查可有符合舒张功能减退的表现。患者的症状轻重取决于血压水平、缺血程度等各种合并情况。预防左心室肥厚和冠心病是避免出现此种心功能不全的根本措施。除控制体重，限制盐量，积极降低血压外，ACEI有助于逆转左心室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上还应考虑加用β受体阻滞药。除非有其他适应证（如心房颤动伴快速心室率），否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。

当发生收缩功能不全时，患者可逐渐出现左心衰竭的症状，以后甚至出现全心衰竭。此时检查可见左心室射血分数减低，并有左心室的扩大，后期可有全心扩大。除降血压治疗外，利尿剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药物虽然也可改善症状，减少因心力衰竭而住院，但并不改善预后。剂量充足的ACEI和β受体阻滞药已在多项大规模临床试验中证明能降低慢性心力衰竭的死亡率和心血管事件的发生率，如果没有禁忌证，都应该积极使用。两类药物都可以从小剂量开始，逐渐加量，最好能达到相应的靶剂量并坚持服用。β受体阻滞药可选择美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，不要使用具有内源性拟交感作用的制剂。在重度心功能不全服用ACEI的患者中加用醛固酮拮抗药可进一步改善预后。在不能耐受ACEI的患者中可换用血管紧张素受体拮抗药（ARB）。最近的临床试验证明在心力衰竭患者中单独应用ARB或与ACEI合用可能有益，可以减少死亡率和因心力衰竭住院率，但ACEI、ARB和醛固酮拮抗药三者不能联合使用，因可导致高钾血症。

高血压所致的心力衰竭可以发生急性左心室衰竭或肺水肿，可以伴有血压显著升高。此时除按急性心力衰竭的常规进行处理外，尽快降低血压是关键。使用静脉血管扩张药将收缩压先降到90～150mmHg，往往能达到满意的效果。

因此，高血压合并心力衰竭症状较轻者用ACEI和β受体阻滞药；症状较重的将ACEI（或ARB）、β受体阻滞药剂量增加，必要时加用醛固酮受体拮抗药和襻利尿药。如上述降压药物仍不能很好地控制血压时，可酌情考虑使用长效CCB，如氨氯地平或非洛地平缓释片。