高血压合并糖代谢异常

（一）流行病学

高血压合并糖代谢异常（IGT）的发生率逐年增高。研究发现，在欧洲大约有1／3的高血压患者合并糖代谢异常，而这个比例，在中国已经高达2／3。积极干预高血压患者合并的糖代谢异常也日益成为心血管疾病防治中的重要策略。糖尿病常合并高血压，我国高血压在糖尿病人群中的患病率为40%～55%（1994年全国22万人群调查为55%，首钢3万人调查为38%）；与发达国家（40%～60%）相似。高血压患者常有“代谢综合征”表现，如胰岛素抵抗、中心性肥胖及血脂异常。这些对象更容易发展成为糖尿病。高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群，据多个大型高血压干预试验的资料统计，高血压人群的糖尿病患病率为4%～36%，加权平均为18%。1型糖尿病发生高血压预示出现糖尿病肾病，属于肾性高血压。2型糖尿病高血压常发生于糖尿病诊断之前，与血糖异常一起成为“代谢综合征”的一部分；也可发病于糖尿病诊断之时或之后。与高血糖一样，高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素。糖尿病合并高血压的心血管风险是非糖尿病人高血压的2倍。血压≥80～130mmHg与糖尿病心血管事件和死亡持续相关。

（二）高血压合并糖代谢异常的类型

1．高血压合并IGT　糖尿病前期人群迅猛增长是全球面临的严峻形势；中国的血糖问题更加严峻，最新流行病学资料显示，糖尿病前期患病率逼近15%，远远超过糖尿病患病率；中国居民糖尿病前期以IGT为主，IGT的患病率远大于IFG；IGT的早期干预非常必要，因为在IGT阶段患者往往已经合并大血管并发症。

2．高血压合并代谢综合征　“代谢综合征”是指在个体中多种代谢异常情况集结存在的现象，这些异常包括肥胖、血三酰甘油升高、HDL－C低下、血压升高、血糖异常、微量白蛋白尿、高尿酸血症等。2004年公布的中华医学会糖尿病分会建议“代谢综合征”的诊断标准：符合以下4个组成成分中的3个或全部者：①超重或肥胖：体重指数≥25．0kg／m2。男性腰围≥90cm，女性≥85cm。②高血糖：空腹血糖≥110mg／dl（6．1mmol／L）和（或）糖负荷2h血糖≥140mg／dl（7．8mmol／L）或已确诊为糖尿病并治疗者。③高血压：收缩压／舒张压≥140／90mmHg，及（或）已确诊为高血压并治疗者。④血脂紊乱：空腹血三酰甘油≥1．70mmol／L（150mg／dl）；空腹血HDL－C：男性＜0．9mmol／L（35mg／dl），女性＜1．0mmol／L（39mg／dl）。随着我国居民生活方式的变化，“代谢综合征”患病率呈增长趋势。上海社区人群“代谢综合征”患病率为17．3%。“代谢综合征”增加了糖尿病和心血管病发生的危险。

3．高血压合并糖尿病　高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子。高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4～8倍。高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50%，当糖尿病和高血压同时存在时，患者病死率增加7．2倍。

（三）高血压合并糖代谢异常的检查与诊断

高血压患者应常规进行血糖检查，对于空腹血糖正常者，还应积极进行OGTT实验，以便筛选出餐后血糖异常者：包括糖耐量异常（IGT）和糖尿病。糖尿病筛查和门诊须常规检查血压，确诊的糖尿病患者应每3个月检查血压1次，以及时发现二病并发。如果发现血压≥130／80mmHg，应该复查以核实血压升高，同时要注意神经病变导致的直立性低血压。对已诊断高血压的患者，应每周检查血压1次，以确保达标。在诊断高血压的同时尚需进行大血管和微血管并发症的评估。微血管并发症检查包括眼底、尿白蛋白排泄率、下肢神经病变。

（四）高血压合并糖尿病的血压目标

对既往糖尿病患者降压治疗研究的回顾分析显示，在终点事件获益的研究中，治疗后的血压水平均＞130mmHg仅有一项终点事件部分获益的研究，其干预后血压略低于130mmHg。因此，这些研究结果不支持既往的指南推荐：糖尿病患者的目标血压水平＜130／80mmHg。2010年发表的ACCORD研究（控制糖尿病患者心血管风险试验）中血压组试验的目的是在2型糖尿病患者中，比较强化降压方案（收缩压＜120mmHg）是否比标准降压方案（收缩压＜140mmHg）更有效减少心血管事件发生率。结果显示，强化降压未能显著降低全因死亡、心血管死亡风险，但卒中发生风险显著降低；同时，强化降压可导致严重不良事件风险增高。关于收缩压＜130mmHg对终点事件发生风险的影响．需要开展事后分析来评价。ONTARGET研究（替米沙坦和雷米普利心血管保护试验）是一项大规模的有关心血管保护的临床研究。其事后分析提示：在心血管高危患者中，收缩压＜130mmHg的心血管获益主要源自卒中的减少，心肌梗死发生危险并未显著改变：心血管死亡率亦无明显改变或者升高。基于上述循证医学证据，2009年ESH／ESC对高血压指南在评估对糖尿病以及心血管高危患者的降压目标进行了如下推荐：糖尿病患者的目标血压水平应灵活对待，一般而言，＜140mmHg是可以被接受的目标水平。在新诊断的2型糖尿病患者中，应当强调严格控制危险因素；但是，对于糖尿病病史较长的老年患者以及有诸多合并症的患者，目标血压水平应当灵活对待。

（五）高血压合并糖代谢异常的治疗

英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）显示，收缩压每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症、死亡、心肌梗死、微血管并发症均可以下降10%以上；降血压治疗对大血管并发症多于对微血管的益处。有研究表明降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险达74%；多组大型研究还证实糖尿病患者的降血压治疗效果优于非糖尿病。

收缩压处于130～139mmHg或者舒张压处于80～89mmHg的糖尿病患者，可以进行不超过3个月的非药物治疗。非药物治疗包括饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动，这些措施对糖尿病患者同样有效。合理的非药物治疗可以使收缩压下降10～15mmHg。如果不能达标，则应当采用药物治疗。在血压≥140／90mmHg的患者，应在非药物治疗的基础上直接加用药物治疗，对于已经出现微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。理论上，糖尿病患者的血压应当控制在患者能够耐受的尽可能较低的血压水平。

药物治疗方面，除了常规高质量降压治疗外，对于高血压伴IGT还需要预防糖尿病；对于高血压伴糖尿病还需要减少心脑血管及肾脏靶器官损害；而对于高血压伴代谢综合征者还需要改善胰岛素抵抗，改善血脂，改善血糖。临床试验证据表明，RAS抑制药如ACEI和或ARB是所有降压药物中能明显减少新发糖尿病风险的药物，且能明显改善胰岛素抵抗，全面作用于代谢综合征各个方面。另外，在降低微量蛋白尿方面也是所有降压药物中最好的。因此，药物治疗首先考虑使用ACEI或ARB，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药有效时，可优先选用ACEI或ARB，当需要联合用药时，也应当以其中一种为基础。如果患者不能耐受，二者可以互换。ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用，且有代谢上的好处，一旦出现微量白蛋白尿，即应使用ACEI或者ARB。在1型糖尿病，ACEI被证明能延缓肾脏并发症的进展，ARB和ACEI均能延缓2型糖尿病发生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为降血压首选。使用ARB或ACEI的患者，应当定期检查血钾和肾功能。有证据表明利尿药和β受体阻滞药能够延缓1型糖尿病患者的肾病进展，故也可作为这类患者的治疗药物，但一般不作为单药治疗首选。ALLHAT试验虽然发现利尿药和ACEI预防心血管事件效果相仿，但终点时利尿药组的糖尿病发病率略多。因此利尿药、β受体阻滞药、CCB可作为二级药物，或者联合用药。利尿药和β受体阻滞药宜小剂量使用，比如氢氯噻嗪每日剂量不超过12．5～25mg，以避免对血脂和血糖的不利影响；对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿药；对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者，慎用β受体阻滞药，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用α受体阻滞药。糖尿病高血压患者其血压控制达标后，可在严密观察下和患者耐受的范围内尽可能地持续平稳降低血压（以获得最佳的预防大血管和微血管并发症的效果）。血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。如上所述，联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进、逐步达标，血压控制标准可适当放宽，如以140／90mmHg为治疗目标，以避免血压骤降引起脏器供血不足。

最近还提出了POLYPILL的治疗理念。高血压合并糖代谢异常患者需要综合管理各项心血管危险因素．因此需要同时给予多种干预施，例如降压、降糖、调脂及抗血小板治疗等。基于这种观点。近年来，POLYPILL的概念浮出水面，并成为研究热点之一。初步研究结果已经证实：POLYPILL有助于同时降低多种心血管危险因素，从而降低总体心血管危险。