难治性高血压

（一）定义

在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。

（二）难治性高血压的原因

可能的原因包括改善生活方式失败（体重增加，重度饮酒）、容量负荷过重（利尿药治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）、降压治疗依从性差、同时在应用升压药（口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）、未查出的继发的高血压病因、存在影响血压控制的其他潜在因素，比如睡眠不佳、精神压力较大等。假性难治性高血压的原因常见为单纯性诊所（白大衣）高血压及测压方法有问题（患者上臂较粗时未使用较大的袖带）。

（三）治疗方法

1．积极寻找血压控制不佳的原因　对于年龄较轻、血压较高的患者，应该首先注意积极排除继发性高血压的存在；而对于过去已经较明确诊断为原发性高血压患者，应该首先注意积极排除引起血压升高的潜在因素，如高盐摄入、同时在应用升压药、睡眠不佳、精神压力较大等。如果没有明显的影响血压的潜在因素存在时，也要注意排除继发高血压病因的存在，特别是肾动脉狭窄。因为长期的原发性高血压会导致肾动脉粥样硬化性狭窄，从而出现在原发性高血压基础上，出现继发肾动脉狭窄所致高血压情况，尤其近几年肾动脉造影的增加，发现这种情况并不少见。

2．找出原因处理后，进行针对性处理　存在继发性高血压病因时，因针对不同病因进行积极处理（详见后继发性高血压）。对于存在影响血压升高潜在因素时，应根据不同原因采取不同措施。比如睡眠不佳者，可适当配合安眠镇静药物使用；精神较焦虑者，可适当在降压药基础上，使用一些抗焦虑药物；高盐摄入者，可注意饮食控制基础上，注意优选利尿药和CCB可能效果会好些；若存在同时使用影响血压药物情况时，根据病情考虑停用这些药物或改用其他不影响血压的药物等。

3．积极调整降压药物　如没有找到继发性高血压的病因，也无明显影响血压的潜在因素存在时或者尽管处理了这些原因，血压仍不能很好地控制时，可考虑重新调整血压治疗方案，如联用第4或第5种降压药物、增加原有降压药物剂量或次数等。仍无效果时，基层医师应把难治性高血压患者转至高血压专科进行治疗。在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环。

4．采用新的非药物治疗策略　近年来出现的肾神经消融（经皮去交感神经）术、体外调节人体自身压力感受器系统植入术以及注射高血压疫苗等（详见第一节高血压的最新进展和展望）。