肾动脉狭窄高血压手术治疗风险

（一）概述

肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）是指一侧或两侧肾动脉主干或主要分支狭窄≥50%，可发生在肾动脉起始部位、主干或其主要分支。本病起病隐匿，进展较快，肾动脉狭窄严重时（管腔横截面积减少≥70%），可引起顽固性高血压、进行性肾功能损害、反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿，导致肾血管性高血压。肾血管性高血压是继发性高血压的第2位原因。国外肾动脉狭窄患者中75%是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。在我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。肾动脉纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上可闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。肾功能进行性减退和肾体积缩小是晚期患者的主要表现。超声肾动脉检查、增强螺旋CT、磁共振血管造影、数字减影等，有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查是敏感性和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。及早发现肾动脉狭窄并给予正规治疗具有十分重要的临床意义。

（二）流行病学

目前缺乏关于普通人群中肾动脉狭窄发病率的调查资料，大多数研究在特定人群中进行。Khusla等对2 439例冠心病患者行冠状动脉及肾动脉造影发现，双侧肾动脉狭窄占26%，狭窄＞70%者占19%。Harding等对1 305例临床怀疑冠心病患者进行冠状动脉及肾动脉造影发现，1 235例（95%）肾动脉显影良好，817例（66．3%）经冠脉造影明确诊断冠心病，其中30%合并肾动脉疾病，狭窄≥50%者188例（15%）。Kuroda在一项关于2 167例连续尸解报告中指出，在256例脑梗死中，肾动脉狭窄占24．4%，冠状动脉狭窄占33．6%。Neymark等对716例健康的供肾者进行筛查发现，肾动脉异常者78例（占10．9%），其中轻度肾动脉狭窄（狭窄＜30%）42例，中度狭窄（狭窄在30%～50%）19例；最近美国一项心血管健康研究（the Cardiovascular Health Study in North Carolina）对834例65岁以上的人群进行肾动脉狭窄的筛查，以多普勒超声测定肾动脉收缩期血流速峰值≥1．8m／s为标准，结果显示肾动脉狭窄阳性率为6．8%，平均年龄为77．2岁，在高加索人种和美国黑种人中无差别，其危险性与年龄、高密度脂蛋白（HDL）降低和收缩期血压升高相关。以上关于肾动脉狭窄的发病率及危险因素研究结果的差异可能与研究的对象选择范围不同有关。

（三）病因与发病机制

肾动脉狭窄常由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、大动脉炎、结节性动脉炎引起，肾动脉内血栓形成或栓塞、先天性多发性肾动脉瘤或外伤血肿、神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤等对肾动脉压迫，放射线引起的肾动脉周围组织纤维化均可成为肾血管性高血压的病因。动脉粥样硬化多见于55岁以上男性，纤维肌性发育不良及大动脉炎则多见于年轻女性。最近国外文献报道，动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄在所有肾动脉狭窄病例中约占90%，是首位病因。随着人民生活水平的提高及人口老龄化，由糖尿病和肾动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄也呈上升趋势，文献报道81例冠心病患者中肾动脉狭窄的检出率为25．9%。肾动脉狭窄临床主要导致慢性缺血性肾病（chronic ischemic renal disease，CIRD）和肾血管性高血压。慢性缺血性肾病是肾血管阻塞性疾病致肾小球滤过率减低，有明显肾血流动力学变化和肾功能不全的慢性肾脏疾病。而肾血管性高血压是指继发于肾动脉狭窄的高血压，其机制与肾实质缺血后肾素分泌增加，体内肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，使外周血管收缩、阻力增加、钠水潴留、血容量扩张有关。另外，有研究显示，在实验性肾动脉狭窄早期血浆肾素活性升高，与平均动脉压成正比，随着病变进展血压进行性升高，但肾素活性下降，而血浆前列腺素F2α（具有缩血管活性的氧化应激标志物之一）水平持续升高，与平均动脉压正相关，提示氧化应激机制在肾动脉狭窄导致的肾脏病理生理改变中起重要作用。

（四）病理改变

肾动脉狭窄的程度可分为：①轻度狭窄指＜50%狭窄；②中度：51%～75%狭窄；③重度：76%～99%狭窄；④极重度：完全闭塞。最常侵犯肾动脉开口处或近端1／3血管，非开口处血管病变仅占15%～29%，肾动脉主干远端2／3只占5%。动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄主要累及大、中等动脉，动脉内膜粥样斑块、溃疡或血栓形成，可只发生于单侧，但多为双侧，尸检证实双侧严重肾动脉狭窄者占60%左右。肾动脉狭窄主要导致肾实质缺血性病理改变（表3－10）。长期慢性缺血逐渐导致整个肾萎缩。

表3－10 肾动脉狭窄导致的肾实质缺血性改变

（五）临床表现

1．高血压　突然发生的中等程度或严重高血压是本病的特点，进展迅速且严重，舒张压升高明显，且与狭窄程度呈正相关。约60%患者收缩压高于200mmHg和（或）舒张压高于120mmHg，通常一般降压药物治疗效果不佳。但部分动脉粥样硬化导致肾动脉狭窄患者血压正常，仅呈现缺血性肾病。

2．腹部杂音　40%～80%的患者可于上腹部正中或脐两侧各2～3cm，极少数患者在背部第2腰椎水平处闻及高音调、粗糙的收缩期杂音或双期杂音，杂音强弱与狭窄程度无平行关系。但腹部杂音也可见于10%的原发性高血压患者。

3．大动脉炎表现　多见于青年女性，一般病变广泛、多发，临床表现多样。可有上肢收缩压明显高于下肢，肢体缺血如肢体发冷、麻木、酸痛、无力或间歇性跛行，无脉症，或脑缺血如头晕、晕厥等。大动脉炎活动期约1／3患者可有发热，42．3%的患者出现血沉快，还有近20%患者有末梢血白细胞增高，长期病变活动可出现贫血。

4．眼底改变　大部分患者有高血压视网膜病变，表现为小动脉狭窄、痉挛或硬化。病程急骤者可有视网膜出血、渗出或明显的视盘水肿，呈Ⅲ～Ⅳ级改变者约占2／3。大动脉炎患者眼底有特异性改变，无脉病眼底为本病的一种特异性改变，发生率为8%～12%。可分为三期：第一期（血管扩张期）：视神经盘发红，动静脉扩张、淤血，静脉管腔不均，毛细血管新生。小血管瘤，虹膜、玻璃体正常。第二期（吻合期）：瞳孔散大，反应消失，虹膜萎缩，视网膜动静脉吻合形成，周边血管消失。第三期（并发症期）：表现为白内障，视网膜出血和剥离等，其发生率在8%～12%。

5．肾脏表现　肾脏节段性梗死患者可有腰背痛，血压急骤增高，有时可有恶心、呕吐、发热及血尿、蛋白尿。可见一侧肾脏缩小，受损侧肾静脉肾素水平较健侧高。动脉粥样硬化者易出现尿常规异常，约25%患者发生氮质血症。

此外，约25%患者由于继发性醛固酮增多可出现低钾血症、肢体瘫痪、心律失常等。

（六）实验室和器械检查

1．尿常规　常有微量或轻度蛋白尿，若肾动脉完全闭塞，24h尿蛋白定量＞0．5g。

2．血常规　少数患者出现红细胞增多症，为肾缺血致促红细胞生成素合成增多引起。

3．肾功能　正常或不同程度地受损，若狭窄为单侧则肾功能正常，若对侧肾已发生高血压性肾损害或双侧肾血管病变，则肾功能出现受损，分肾功能检查可发现病肾功能减退。

4．血浆肾素活性测定　50%以上患者周围血浆肾素活性升高，部分患者可因高肾素、高醛固酮血症出现低血钾。

5．肾脏彩超　该方法简单易行，可重复，无创，不需要用任何造影剂或示踪剂，检查前不必停用降压药，结合B型超声及多普勒超声，可在形态学及血流动力学两方面进行观察，敏感性及特异性均可达80%以上。如发现一侧肾脏的长径小于正常侧1．5cm，则可能为单侧肾动脉狭窄所致。彩色多普勒超声作为简便价廉的肾动脉狭窄的筛选手段，是目前应用最多的无创检查方法之一，可直接显示肾动脉，并通过测量肾内外动脉血流频谱、动脉收缩期血流峰值、舒张末期血流值、阻力指数、上升加速度等参数间接判断有无肾动脉狭窄存在或狭窄存在的部位。其缺点是不能清楚显示肾动脉的解剖结构，对副肾动脉的存在很难检出，对狭窄的判定仅限于定性，肠胀气或肥胖患者不易清楚显示。另外检查结果与操作者手法、水平、选择评价指标密切相关。Conkbayir等推荐的肾动脉狭窄诊断标准为肾动脉收缩期血流峰值＞180cm／s、肾动脉和腹主动脉最大血流速度比＞3．5。其敏感性84%～95%、特异性81%～98%，见表3－11。我国大动脉炎发病率较高，病变多累及肾动脉主干，并且患者营养状况较差，体质偏瘦，故更适于此项检查。

表3－11 肾脏多普勒超声检查肾动脉狭窄参考标准

注：PSV为动脉收缩期最大血流速度，RAR为肾动脉与腹主动脉的PSV比值

6．核素检查　常规肾图检查的准确度较差，但卡托普利肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达43%～93%，前者尚能粗略估计血管再通术的效果，Blaufox等对临床资料的荟萃分析结果认为卡托普利肾图比多普勒超声和肾动脉造影有最佳的成本效益；肾动态扫描可评价分肾功能，对肾实质血流灌注不足的诊断较敏感，有助于判断预后，但无法与非肾血管病变所致的血流灌注不足相鉴别，对于肾功能不全患者该试验敏感性下降。服用卡托普利后肾图形态与常规肾图形态相同，则肾动脉狭窄可能性小。如肾图形态有改变，b段压低，峰时后延，伴c段轻度下降延缓，即为阳性，表明肾素－血管紧张素系统活跃，有肾动脉狭窄可能。卡托普利肾图诊断肾动脉狭窄的阳性率主要与肾动脉狭窄的程度有关。对肾动脉狭窄达95%以上者，由于肾功能严重下降，对卡托普利已无明显反应，则出现假阴性。双肾动脉同时狭窄时，本法较难以做出诊断。

7．磁共振血管成像（MRA）　磁共振成像采用三维对比成像的方法可较好的显示肾动脉的解剖结构，有两种成像方法：相位对比法（PC）和时间飞跃法（TOF）。PC法对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的诊断准确率稍高于TOF法，分别为77%和65%。磁共振血管成像对肾动脉起始部和主干狭窄诊断的敏感性和特异性均较高，分别为80%～100%和93%～99%，而对肾动脉分支狭窄诊断的敏感性较差，且易因信号的丢失、血流涡流影响而出现假阳性或高估肾动脉的狭窄程度，但使用造影剂增强技术可有助于显示肾动脉分支狭窄。常用的造影剂为钆－二乙三胺五醋酸（Gadolinium DTPA，Gd－DTPA），虽然该造影剂通过肾脏排泄，但无肾毒性，可用于肾功能减退患者。由于磁共振血管成像不能显示肾动脉的小分支，尤其4级以下分支，对较细副肾动脉显示有时不满意，安装心脏起搏器和体内有金属内固定物者不能进行该项检查，并且不能同时进行治疗，费用昂贵。

8．螺旋CT血管成像（SCTA）　是经静脉团注高密度的碘造影剂后连续快速容积扫描，尔后将原始扫描图像在计算机内重建出血管影像的一种无创性检查技术，尤其多层螺旋CT机的应用，进一步提高了肾动脉的成像质量，不仅能同时清晰显示两侧肾动脉、腹主动脉，还可根据检查目的不同调整扫描时相，显示肾静脉、肾缺血区等。对肾动脉和副肾动脉显影好，其敏感性和特异性达95%。通过测量CT值可判断肾动脉内斑块的性质，低密度为软性斑块属于不稳定斑块，易脱落，高密度是较为稳定的硬斑块，还可根据肾实质显影的时间和程度、肾的大小和形态的改变，间接评价肾的功能，缺点是螺旋CT血管成像所需要的造影剂量较大，常为130～150ml，成像时注射时间达20～30s，而肾动脉狭窄患者常有潜在肾功能受损存在，致造影剂肾病的风险较大，当血肌酐浓度在221μmol／L以上建议选用磁共振血管成像。选用新型非离子型造影剂如优维显或欧乃派克等可减少造影剂肾病的发生率。

9．肾动脉造影　是目前公认的诊断肾动脉狭窄的金标准，不仅能明确肾动脉狭窄的存在及狭窄程度，而且可以观察肾动脉狭窄远端逆行性充盈及侧支循环情况并同时进行介入治疗，结合测定两侧肾静脉血浆肾素活性（PRA）来判断肾动脉狭窄的术后疗效（图3－5）。但它是一种有创性检查，不适用于肾动脉狭窄的筛查。肾动脉造影的常见并发症有：①造影剂肾病：易发生于糖尿病、高龄及有慢性肾脏疾病者，血肌酐在造影后24～48h上升，持续3～5d，一般7～10d后恢复到基线水平，严重者需透析治疗。晚近文献报道造影前水化疗法对于预防造影剂肾病明显优于造影后水化。②粥样斑块脱落、栓塞：有研究报道肾动脉栓塞性疾病发病率为0．6%～6%，但临床症状变化较大，可从无症状到突然死亡，临床表现为少尿性或非少尿性肾衰竭，快速进展的尿毒症者预后较差。由于常规动脉造影需用造影剂较多，目前多结合使用数字减影血管显影（digital substraction angeriography，DSA）以减少造影剂用量，另外有应用二氧化碳代替传统造影剂进行肾血管造影的报道，减少了造影剂肾病的发生，但图像不如传统造影剂清晰。

图3－5 A．右侧肾动脉狭窄（MRA）；B．左肾动脉狭窄（SCTA）；C．右肾动脉狭窄（DSA）

（七）诊断要点

肾动脉狭窄是临床上颇为常见且易被漏诊的疾病，主要的要点包括以下几个方面：

1．高血压的病程短，病情进展快，特别在35岁以下青年女性或50岁以上舒张压＞110mmHg或恶性高血压或高血压病程较长但突然恶化。

2．无高血压家族史。

3．一般降压药物治疗效果不佳或原用药物能控制的高血压现无效，而对ACEI反应好。

4．上腹部或背部发现高调粗糙收缩期或双期杂音。

5．尿蛋白弱阳性及血肌酐轻度升高。

6．影像学检查提示一侧和（或）两侧肾脏缩小，肾动脉狭窄或闭塞。

临床上应注意患有其他部位动脉粥样硬化者肾动脉狭窄的发生率较高，出现以下情况要考虑到粥样硬化性肾动脉狭窄的可能：①55岁以后发生的高血压；②血压明显增高，＞200／120mmHg，用多种降压药仍难以控制到140／90mmHg以下；③既往控制良好的高血压，突然血压增高且难以控制；④在血压增高的同时，存在广泛的动脉粥样硬化证据；⑤难以用其他原因解释的或是由血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体拮抗药（ARB）诱发的氮质血症；⑥反复发生的慢性心力衰竭或肺水肿。粥样硬化性肾动脉狭窄可发生于单侧，但多为双侧，尸检证实双侧严重肾动脉狭窄者占60%左右。

临床上对怀疑肾动脉狭窄的患者可参照图3－6选择相应的辅助检查。

图3－6 肾动脉狭窄辅助检查选择

（八）治疗

1．治疗目标　是纠正肾动脉狭窄，逆转或延缓肾功能的进展，控制高血压，防治高血压的各种并发症。治疗方法的选择主要取决于肾实质的损害程度，即是否具有一定的可逆性（表3－12）。肾动脉严重狭窄或完全阻塞并不等于肾实质损害已不可逆转，但是轻中度的肾动脉狭窄也不必急于进行介入治疗。一般认为肾动脉狭窄程度在50%～80%同时卡托普利肾图检查阳性时，即应选择介入或外科手术治疗；肾动脉狭窄＜50%或狭窄程度在50%～80%且卡托普利肾图检查阴性，可暂给予药物治疗，并密切监测肾动脉狭窄进展。

表3－12 肾实质损害的可逆性评价

2．介入治疗　介入治疗是治疗肾动脉狭窄的首选，包括经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）及肾动脉支架置入术（PTAS）。粥样硬化性肾动脉狭窄的发生部位多在肾动脉入口处或近端，尽管应用肾动脉成形术有一定疗效，但由于球囊扩张后动脉壁的弹性回缩和再狭窄发生率高（术后1年内可≥30%），远期疗效差。再狭窄是指血管成形术后肾动脉收缩期峰值流速＞2m／s、压差＞20mmHg，或血管造影狭窄直径＞50%。Trude CL等研究发现，肾动脉支架置入术与经皮腔内肾动脉成形术相比成功率高，血肿、肾衰竭、肾梗死、肾周血肿、肾动脉血栓、胆固醇栓塞等并发症发生少，再狭窄率低。有报道27名行肾动脉支架介入术后1年患者的血清肌酐清除率上升，血压有明显下降，蛋白尿亦减少，而19个药物治疗的患者前后无明显差别。目前一般主张直接置入支架。

肾动脉内支架置入术的指征为一侧或双侧肾动脉狭窄，其程度≥70%，并伴有以下情况之一者：①难以用药物控制的高血压；②无其他明确原因所致的轻、中度肾功能损害；③非因心肌缺血所致的反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。

肾动脉内支架置入术的反指征为：①已发生慢性缺血性肾病而需透析治疗者；②肾动脉病变过于弥漫或严重钙化者；③因肢体动脉狭窄而难以施行肾动脉狭窄介入治疗者；④兼患其他不能治愈的疾病且生存时间有限者。

与外科手术相比，介入治疗不用全身麻醉，创伤小，住院日期短，可以重复实施，因此近年来得到较普遍开展。其成功标准为术后狭窄＜30%，血流压差＜20mmHg。根据14组678例患者的临床荟萃分析资料，肾动脉内支架置入术的操作成功率平均为98%，经随访16个月其再狭窄率为17%。随访过程中，高血压获得治愈和改善者平均分别为20%与49%；肾功能改善和保持稳定者平均分别为30%和38%。介入治疗对操作者的技术水平要求高，实施过程中还有可能因造影剂引起急性肾衰竭或动脉粥样硬化斑块脱落所致的栓塞，应给予注意。晚近动脉保护滤网装置的应用一定程度上减少了栓塞的发生。术后有10%～30%的患者由于动脉新生内膜增殖、扩张后的动脉弹性回缩及动脉粥样硬化再发等原因发生再狭窄。因此，制订治疗方案时要考虑到手术失败的可能。自药物洗脱支架（DES）问世以来，血运重建已经发生了根本性的变化。如最近公布的New SIRIUS试验糖尿病亚组研究结果显示，随着支架置入技术的改进，DES用于糖尿病患者的支架内再狭窄率仅为5．4%，对照组为54．5%（图3－7）。

图3－7 左侧近1／3段粥样硬化性肾动脉狭窄形成（左：术前；右：血管成形＋支架置入术后）

摘自Robert DS，Stephen CT．Renal artery stenosis．N Engl J Med，2001，344（6）：431－442

3．手术治疗　对于肾动脉内膜增生引起的纺锤形狭窄、多个分支狭窄或动脉瘤远端的狭窄不宜行介入治疗，应行外科手术，方法有旁路移植术、动脉内膜切除术及自体肾移植术，可使病肾重新获得血供等。旁路移植术适用于以下情况：①病变难以用介入技术充分治疗者；②支架置入后发生再狭窄者；③同时患腹主动脉瘤或主动脉－髂动脉病变而需进行手术者。

目前，最常采用的旁路移植术为主动脉－肾动脉旁路移植。此外，还有脾动脉－左肾动脉、肝动脉－右肾动脉旁路移植术等，这些手术可不在具有严重粥样硬化的主动脉上进行操作，从而可减少粥样斑块脱落造成远端栓塞的机会。据统计，在旁路移植术后，高血压的治愈率和好转率可分别达30%与56%；肾功能改善率和稳定率分别为47%与36%。手术死亡率为2．1%～6．1%，在做双侧肾动脉手术或肾动脉手术与主动脉重建术同时进行时，手术死亡率较高。术后肾动脉血栓形成或狭窄的发生率＜10%。动脉内膜切除术最适用于肾动脉开口处的粥样硬化病变。无法进行上述治疗时可切除病肾。

4．内科药物治疗　主要是控制高血压，保护肾功能。对于轻度能够控制的高血压，或者由于弥漫的动脉粥样硬化并发症存在着高度的手术风险者，应首选药物治疗。尽管血运重建可明显改善患者的病情，但不少患者因患有原发性高血压，尤其是高血压长期存在已引起肾小动脉病变，使血运重建后其高血压未能治愈。对这些患者仍需继续使用降压药治疗。不过在这种情况下，所需用的降压药或剂量可比原来减少。现在普遍认为血压控制在120／80mmHg为有效控制血压；但应注意的是为维持狭窄侧肾脏有一定的血流灌注，肾动脉狭窄患者血压不可降得太低，否则可致严重肾功能损害。治疗中常需几种抗高血压药物联用。

（1）双氢吡啶类钙离子拮抗药：能有效降低血压，无加重肾功能损害的作用，对缺血肾功能的影响比ACEI小，有人认为该类药是治疗的一线用药。可与其他抗高血压药物联合应用。

（2）ACEI类与ARB类：对于纤维肌性发育不良所致高血压者该类药效果较好。但长期用于治疗肾血管性高血压是有争议的，应从小量开始，逐渐加量；同时需观察肾功能、尿蛋白等指标。一般认为，仅有单侧肾动脉狭窄者可耐受ACEI或ARB治疗，即使有轻微的血清肌酐水平增高或肾小球滤过率降低，也非使用的反指征。但若使用后血清肌酐比原来增高≥44．2μmol／L或肾小球滤过率比原来降低＞10%，则应随时停用。但双侧肾动脉严重狭窄或孤立肾有肾动脉狭窄者，则为使用ACEI或ARB的反指征。对于严重高血压尚未确定有无肾动脉狭窄者，用ACEI或ARB后肾功能恶化，应立即停用并做肾动脉狭窄的相关检查。对不宜使用ACEI或ARB的患者，可选用钙拮抗药、β受体阻滞药、利尿药等降压药。对于已有肾功能受损，Scr＞265μmol／L或2周之内Scr较前升高超过30%～50%者禁用。

（3）其他：对于双侧肾动脉狭窄或孤立肾伴严重肾动脉狭窄者，药物治疗常采用血管扩张药联合β受体阻滞药（抑制交感神经系统活性）和襻利尿药（减少钠的潴留）。血管扩张剂硫酸肼屈嗪首先用于高血压及肾衰竭的治疗，可增加肾脏血流量；米诺地尔（长压定）已被证明对氮质血症患者有保护肾功能作用；新的α受体阻滞药如特拉唑嗪对肾血流动力学的影响较小，可作为抗高血压的辅助治疗。此外，还应辅以抑制动脉粥样硬化进展的治疗，如戒烟、限酒、低盐饮食、减轻体重、应用阿司匹林、调脂药等。