高血压危象的治疗

（一）治疗原则

1．降低血压　初期目标是数分钟至2h之内将平均动脉压降低25%，然后在2～6h再缓慢地降到160／100mmHg。

2．保护靶器官　为了不引起肾、脑和冠状动脉缺血。不宜将血压直接降到正常水平。

3．治疗药物　原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药。

（二）治疗措施

1．进行诊断评估　通过病史、体检及辅助检查评估患者是属于高血压急症即伴有靶器官临床损害情况，还是没有靶器官临床损害情况的高血压亚急症，从而确定治疗策略。

高血压急症：如高血压脑病、颅内出血（脑内出血，蛛网膜下腔出血）、急性左心功能不全（伴有肺水肿）、主动脉夹层、伴有妊高征的重度高血压、颅脑损伤、大面积烧伤、不稳定型心绞痛及心肌梗死等需要1h之内内进行紧急降压处理。但高血压并发卒中只要收缩压不超过200mmHg，一般不降压治疗。

高血压亚急症：如急症高血压、恶性高血压、围术期高血压等需要在24h内进行紧急降压处理。

2．一般治疗　吸氧、心电血压监测、卧床休息、必要时镇静等。

3．迅速降压　治疗目的是尽快使血压降至足以阻止脑、肾、心等靶器官的进行性损害，但又不导致重要器官灌注不足的水平。1h使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2～6h血压降至160／100～110mmHg。血压过度降低可引起肾、脑或冠状动脉缺血。如果这样的血压水平可耐受以及临床情况稳定，在以后24～48h逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外，急性缺血性卒中没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层在能耐受的情况下应将SBP迅速降至100mmHg左右。可选用下列措施。

（1）硝酸酯类：小剂量仅仅扩张静脉，而大剂量可以扩张动脉，作用迅速，且血流动力学监护较硝普钠简单，不良反应较少，对合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者尤为适宜。临床上使用主要有硝酸甘油15～25mg＋5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml，静脉滴注，滴速10μg／min开始，根据血压和病情可逐渐增至200μg／min。或硝酸甘油（规格5mg／1ml），50mg＋NS 40ml泵入0．6ml／h（10μg／min）可用200μg／min。硝酸异山梨酯（异舒吉）30～50mg＋5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml，静脉滴注，或硝酸异山梨酯（规格10mg／10ml），30mg＋NS20ml或50mg泵入2～5ml／h，根据血压调整速度。

（2）硝普钠：本药为动、静脉扩张药，通过降低外周血管阻力而降压，降压作用发生和消失均迅速，特别适用于高血压伴急性左心衰竭患者。应在严密血流动力学监测下，避光使用。持续静脉使用一般不超过3d，必要时可达7d，以免发生氰酸盐中毒，本品应临时配制，药液滴注超过6h应重新配制。用法如下：25～100mg，加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250～500ml，避光做静脉滴注，滴速10μg／min开始，根据血压和病情可逐渐增至200μg／min。或硝普钠（50mg粉针剂），50mg＋NS 50ml泵入0．6ml／h（10μg／min）可用200～300μg／min。

（3）α受体阻滞药：主要扩张动脉为主，降压效果明确，特别适用于嗜铬细胞瘤高血压危象。近年来出现的乌拉地尔（如亚宁定），较少导致心肌缺血，不良反应较少，应用更方便和安全。酚妥拉明：5mg缓慢静脉注射，继之10～15mg＋5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml，静脉滴注，根据血压调整滴速。乌拉地尔：25～50mg缓慢静脉注射，继之100～200mg＋5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml，静脉滴注，根据血压调整滴速，或亚宁定（规格25mg／5ml），100～250mg＋NS 30ml泵入，2～5ml／h，根据血压调整速度。

（4）拉贝洛尔：兼有α和β受体阻滞作用，特别适用于血压高伴有心率过快患者，起效迅速，消失也迅速。用法：20mg静脉缓慢推注，必要时每隔10min注射1次，直到产生满意疗效或总剂量200mg为止。

（5）钙离子拮抗药：通过抑制钙离子内流而发挥血管扩张作用。主要有：地尔硫（如合贝爽）：主要应用于高血压伴心绞痛、心率较快者。用法：先用10mg溶解在生理盐水或5%葡萄糖溶液3～5min静脉推注，30～40mg溶于生理盐水或5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，5μg／（kg·min）开始，随着血压降低程度逐渐将滴速调节至40μg／（kg·min）。尼卡地平（如佩尔注射液）：滴注前以葡萄糖注射液或0．9%氯化钠注射液稀释0．1mg／ml的浓度缓慢连续输注，开始治疗时以2～10μg／（kg·min）的速度滴注。如果在该剂量下未获得满意的降压效果，那么输注速度可每逐步增加至30μg／（kg·min），直至获得满意的降压效果。

（6）人工冬眠：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg和哌替啶100mg，加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，亦可使用其50%剂量。

（7）对血压显著增高，但症状不严重者，可舌下含用硝苯地平10mg，卡托普利12．5～25．0mg。但在使用硝苯地平时应注意有时患者较敏感，可能导致血压过度降低情况。

降压不宜过快过低。血压控制后，需口服降压药物，或继续注射降压药物以维持疗效。

4．对症处理

（1）制止抽搐：可用地西泮10～20mg静脉注射，苯巴比妥钠0．1～0．2g肌内注射。亦可予25%硫酸镁溶液10ml深部肌内注射，或以5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射。

（2）脱水、排钠、降低颅内压：呋塞米20～40mg或依他尼酸钠25～50mg，加入50%葡萄糖溶液20～40ml中，静脉注射。20%甘露醇或25%山梨醇静脉快速滴注，30min内滴完。

（3）主动脉夹层：①迅速止痛，可肌内注射哌替啶（度冷丁）50～100mg或吗啡5～10mg皮下注射；②控制高血压，降低脉波陡度和减弱心肌收缩力是限制主动脉夹层蔓延的重要措施，视血压和心肌收缩力状态，可单独或联合使用硝普钠、甲基多巴和美托洛尔，待收缩压降至100～120mmHg后，可用口服降压药维持；③其他措施包括供氧、对症处理，出血多者适当输血，有心脏压塞者立即心包穿刺抽液，待病情稳定后可考虑介入治疗或手术治疗。

（4）其他并发症的治疗：如急性心肌梗死、心功能不全、肾衰竭等，应分别进行相应的处理。

附：病例分析

【病例1】

患者，男，53岁，因发现血压升高3年，头晕、头痛1周入院。患者于3年前在体检时发现血压升高，为160／100mmHg，当时无自觉不适，未遵医嘱服药治疗。一直未去医院复查血压。一周前自觉头晕、头痛，家人诉其神志改变，乃送入我院就诊。入院时体查：体温正常，呼吸平顺，对答不切题，定向力障碍，血压240／130mmHg，心率79／min，查心电图无特殊。病理反射未引出，乃以高血压病（3级、很高危组）、高血压脑病收入院。入院后给予硝酸甘油静脉滴注，并辅以硝苯地平控释片（拜新同）30mg，每日2次，缬沙坦（代文）80mg，每日2次，特拉唑嗪（高特灵）4mg，每晚1次，美托洛尔50mg，每日2次治疗，入院后24h血压降至160／105mmHg，并行头颅CT检查示：侧脑室扩大、水肿，血生化未见肾功能异常。此后血压一直维持在140／80mmHg左右，出院后门诊随访。

专家点评：该病例主要特点为老年男性患者，起病缓慢，未规律服药治疗，后起病以血压明显升高伴精神、神经症状为主要表现，结合其CT结果，可以诊断该患者为高血压病、高血压危重症（高血压脑病）。高血压急症的特点是血压严重升高，需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。处理时应以静脉输注降压药为主要治疗措施，保证平稳降压，同时辅助口服药物治疗，已期平稳过渡至完全口服治疗。在早期这类患者应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压药。同时做好患者的宣教工作，需坚持长期服药治疗。

【病例2】

患者，女，38岁，因婚后10年未孕就诊于不孕不育专科，体检发现血压升高，测得血压为160／96mmHg，乃转入我科就诊。就诊时发现患者体型偏胖，血压为160／100mmHg，余检查无异常。由于患者为年轻女性，不能排除继发性因素。所以，在门诊进行了血生化、肾脏血管彩超、血醛固酮、皮质醇以及VMA的测定，同时进行了24h动态血压监测，结果均未发现异常，排除了继发性因素。24h动态血压监测表明为高血压病（2级）。血三酰甘油升高，为4．07mmol／L。因此，按照原发性高血压，高脂血症予以钙离子阻滞药、β受体阻滞药降压，非诺贝特（力平脂）降脂治疗。治疗6个月后，血压控制在120／80mmHg，三酰甘油恢复正常。行试管婴儿，成功后血压控制在120～140／70～85mmHg，一直服用药物治疗。

专家点评：该患者为妊娠妇女，所以用药需特别注意，注意降压药对胎儿的影响，不能使用ACEI、ARB类药物，以免造成畸胎。同时还需预防妊娠高血压综合征。在妊娠中期最好入院监测，必要时静脉使用降压药。

【病例3】

男性，54岁，高血压病史10余年，一直服用氨氯地平（络活喜）降压治疗，血压波动较大，有时血压可达170／90mmHg左右，中间出现胸闷，未注意，自服丹参滴丸、救心丹后稍好转。本次无明显诱因出现胸痛，自行服药4d症状不缓解，乃去医院急诊就诊，查心电图示“Ⅱ，Ⅲ，aVF病理Q波”，考虑为“急性下壁心肌梗死”，给予药物保守治疗后情况好转出院。此后一直在我院随诊，以氨氯地平（络活喜）、阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、福辛普利（蒙诺）、美托洛尔（倍他洛克）等维持治疗，胸痛无明显发作，血压稳定。

专家点评：该例患者为高血压合并冠心病，急性心肌梗死。因此，治疗上首选ACEI、ARB、β受体阻滞药，以达到缓解心绞痛，改善左心室重构，保护心脏的目的。由于急性下壁心肌梗死常影响窦房结动脉可引起心动过缓，甚至产生房室传导阻滞，因此一定要注意心率，若心动过缓，则不宜使用β受体阻滞药。

【病例4】

男性，70岁，高血压病史20余年。一直不规则服用药物治疗，包括ACEI、CCB等。1个月前患者受寒后出现咳嗽，咳痰，咳嗽白天多见，痰白色，偶有黄痰，患者不规则自服抗生素治疗，无明显效果。查血压示180／100mmHg，血常规示：WBC 17．3×109／L，CK1357U／L，BUN23．8mmol／L，Scr536μmol／L，X线胸片提示“右侧肺水肿，不排除肺部感染”。拟高血压病（3级，很高危组），高血压肾病，肾功能不全及肺部感染收入我科进一步诊治。入院后给予阿司匹林、硝酸酯类、呋塞米（速尿）、β受体阻滞药，CCB降压及抗生素等治疗，开同、尿毒清、促红细胞生成素（EPO）等治疗。患者肌酐持续升高，血钾上升到6．7mmol／L，给予紧急处理后下降不明显，于是行血液透析1次。之后肺部感染控制，血压逐渐控制在130／70mmHg左右，一天尿量可以保持在2 000ml左右，Scr降至390μmol／L，嘱患者门诊随访，出院。

专家点评：该例患者高血压病史20余年，一直未引起足够重视，血压没有控制得很理想，到后期出现高血压肾病，肾功能不全，血Cr水平较高，在感染的诱因下肾功能继续恶化，治疗后去除诱因可以使得肾功能保持稳定。但是，需要注意的是本例高血压患者伴明显血Cr水平升高，因此，在高血压的治疗上就不宜应用ACEI、ARB类药物，以防加重肾衰竭。

【病例5】

患者，男性，38岁，因头痛去医院就诊，测血压220／130mmHg，拟高血压病，高血压亚急症收入我科，住院后立即给予静脉硝酸甘油降压处理，并加用口服药：ACEI、CCB、β受体阻滞药、α受体阻滞药，1d后血压降至160／90mmHg，继续服用药物治疗。进一步检查发现患者体型肥胖，体重指数（BMI）达35，血液检查发现胆固醇8．7mmol／L，OGTT示糖耐量异常，没有继发性高血压病因，追问患者为一商人，平时工作较忙，应酬比较多，嘱患者改善生活方式，并予加用他汀调脂治疗出院服药治疗。

专家点评：该例患者为典型的生活方式不良引起的血压增高，因此，治疗上除针对高血压外，还需针对危险因素进行治疗，改变生活方式，减肥以及降胆固醇治疗。

【病例6】

患者，男性，70岁，高血压病史30余年，一直在门诊服药治疗（罗布麻、硝苯地平）治疗，近1个月来觉气促，上三楼即需休息，双下肢水肿，夜晚出现阵发性呼吸困难，乃来医院就诊。在门诊测得血压178／90mmHg，心电图示左心室肥厚，超声心动图示高血压病，高血压性心脏病，室间隔肥厚，LVEF 56%。乃以高血压病，心功能衰竭予以小剂量地高辛，ACEI，小剂量HCT及β受体阻滞药治疗，一周后水肿消退，气促好转，继续服药治疗。

专家点评：该例患者出现高血压引起的靶器官损害，主要合并心功能不全，主要为舒张性心功能不全。因此，在处理上应以ACEI、ARB、利尿药及β受体阻滞药为首选。因患者除左心功能不全同时合并右心力衰竭，同时不排除合并冠心病，故适当使用小剂量地高辛未尝不可，但对于高血压合并心力衰竭若血压仍高，强心药应慎用。

【病例7】

患者，男，55岁。因发现血压升高10年入院。患者自从发现高血压以来，长期服用药物治疗，包括：硝苯地平、卡托普利、罗布麻、利血平以及利尿药等，血压一直控制不佳，入院时测血压为230／120mmHg，查生化示低钾，血钾2．5mmol／L，怀疑患者存在继发性因素，予以静滴硝酸甘油降压同时，行内分泌有关检查，并行肾上腺B超，CT以及肾血管彩超检查，结果显示肾上腺有一2．5mm×3mm腺瘤，诊断为原发性醛固酮增多症，予以手术治疗，并予螺内酯治疗。

专家点评：尽管本例为男性（原醛症多见于女性），且血压严重升高，这在原醛症较为少见，临床上能根据该病例临床特点为难以控制的高血压及低钾为表现，所以诊断的第一步仍需考虑是否合并继发性因素，在治疗中就不能应用会影响内分泌检查的药物，也十分重要。在确诊后，该病例的最好治疗措施是手术治疗，同时予以醛固酮拮抗药口服治疗。

【病例8】

患者，邱某，男，18岁，因“反复头痛、头晕8个月”拟高血压查因收入院。入院时测血压190／120mmHg，心率85／min。入院后查血皮质醇，醛固酮以及VMA均未见异常，血管炎检查，风湿组合，甲状腺功能未见异常。行双肾动脉检查未见狭窄。行肾、肾上腺CT检查发现左肾下部结节，大小为19mm×21mm，结合患者肾素活性基础12 000 00ng／（L·h）（50～790）。血管紧张素Ⅱ基础明显升高，为90．37ng／L（28．2～32）。由此诊断患者为左肾肾素瘤。现已转泌尿外科行手术治疗。

专家点评：该患者为年轻男性，以高血压为首发表现，在接诊时应首先考虑排除可能的继发性因素。因此我们给该患者行了一系列检查，发现肾有一肿块，结合实验室检查，确诊为肾素瘤，经手术治疗后血压稳定。所以，对于年轻的高血压患者，应尽可能查找可能的继发性因素，以免漏诊。

【病例9】

汤某，男性，30岁，因“左眼出血1个月余，加重1周”在眼科检查，检查过程中发现血压高达220／130mmHg，拟高血压引起的眼底出血合并高血压急症收入我科进一步诊治。入院后体查发现腹部脐周有杂音，我们给患者硝苯地平控释片（拜新同）30mg，每日2次，美托洛尔（倍他洛克）缓释片47．5mg，每日1次，以及静脉联合应用硝普钠治疗，因考虑有可能合并继发性因素肾动脉狭窄，未予ACEI及ARB治疗。等血压稍微稳定后，我们给予了肾动脉造影，发现左肾动脉明显狭窄，于是在狭窄处予以支架置入术（图3－8），术后血压迅速下降，单用一种降压药即可控制血压。

图3－8 肾动脉介入图像

注：A．肾动脉造影提示：左肾动脉开口重度狭窄；B．左肾动脉支架置入术后，开口狭窄消失

专家点评：该患者血压起病为高血压急症，且在多种降压药的治疗下血压难以控制，应高度怀疑是否合并继发性因素，体查发现腹部脐周有血管杂音，应高度警惕肾动脉狭窄的可能。所以在用药时注意不宜选用ACEI或ARB类的药物，以免引起肾功能恶化。同时应积极寻找有可能的继发性原因，予以干预，避免靶器官损害。

（吴 杏 曾武涛）

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