分型与诊断

（一）WHO分型

根据国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组的报告，缺血性心脏病可分为以下几种类型。

1．原发性心脏停搏　指由于心电不稳定所引起的原发性心搏骤停，没有其他诊断的依据可寻。如果未做复苏或复苏失败，原发性心脏停搏可致猝死。以往的缺血性心脏病的依据可有可无，若发生猝死时无目击者，则诊断是臆测性的。

2．心绞痛

（1）劳力性心绞痛：指由于体力劳动或情绪激动等因素使心肌需氧量增加所诱发的短暂性胸痛发作，经休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。临床上又可分以下类型①初发劳力性心绞痛：心绞痛在最近1个月内出现，且日趋发作频繁和加重。②稳定劳力性心绞痛：病情稳定在1个月以上，即心绞痛发作频数、诱因及发作时间大致相同。③恶化劳力性心绞痛：原为稳定性心绞痛，而新近心绞痛发作频数增加，程度加重，持续时间增长，可由越来越轻的活动所引起，甚至休息时亦发作，含用硝酸甘油不易缓解，病程在1个月内。

（2）自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌耗氧量的增加无明显关系。与劳力性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长、程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。心肌酶无变化。心电图常出现某些短暂性的ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。自发性心绞痛患者的疼痛发作频繁、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现。有时患者可有持续时间较长的胸痛发作，但没有心电图和酶的特征性变化。某些自发性心绞痛患者在发作时出现短暂性的ST段抬高，被称为变异型心绞痛。但在心肌梗死早期记录到这一心电图类型时，不能应用这一名称。初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛和自发性心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”。

3．心肌梗死

（1）急性心肌梗死：急性心急梗死的临床诊断常根据病史、心电图、肌钙蛋白和血清酶的变化而作出。

病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微甚或没有，主要为其他症状。

心电图：心电图的阳性改变是出现异常、持久的ST段抬高乃至Q波或QS波以及持续1d以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些阳性改变时，仅凭心电图即可作出诊断。另有一些病例，心电图示有不典型性改变，包括：①静止的损伤电流；②T波对称性倒置；③单次心电图记录中有一病理性Q波；④传导障碍。

血清酶：①肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和随后降低。这些变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相关联；②不肯定性改变为开始时浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得酶活力的曲线。

血清肌钙蛋白（troponin，Tn）：在AMI后3～4h升高，2～5d达高峰，持续10～14d。临床上主要测定血清肌钙蛋白T（cTnT）和血清肌钙蛋I（cTnI）。

肯定的急性心肌梗死：如果出现肯定性的心电图改变和（或）肯定性肌钙蛋白和酶学变化，即可诊断为肯定的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。

可能的急性心肌梗死：当序列、不肯定性心电图改变持续超过24h以上，伴有或不伴有酶的不典型性改变，均可诊断为可能急性心肌梗死，病史可典型或不典型。

在急性心肌梗死恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图改变，但无新的酶变化，其中某些病例可诊断为Dressler综合征，某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗死复发或可能有扩展。其他的诊断措施可能有助于建立确切的诊断。

（2）陈旧性心肌梗死：陈旧性心肌梗死常根据肯定性的心电图改变，没有急性心肌梗死病史和酶变化而作出诊断。如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶变化而诊断。

4．缺血性心脏病中的心力衰竭　缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。在以往没有缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者，缺血性心脏病的诊断属推测性的。

5．缺血性心脏病中的心律失常　心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。在这种情况下，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断也是推测性的。

（二）国内分型

冠心病的临床表现多种多样，同一名患者可有多种类型的表现，临床上各个类型之间又可以交叉转化，WHO诊断分型标准在临床上有一定的局限之处。近年来，冠心病的实验研究、临床研究、流行病学研究有了巨大进展。目前常用的有关冠心病的分型如下：

1．隐匿型冠心病（latent coronary heart disease）

又称无症状性心肌缺血（silent myocardial ischemia）。其诊断要点是：①年龄在45岁以上，②具有高血压、高血脂、糖尿病及吸烟等易患因素；③患者多无症状，也不曾就医；④多在检查时发现，心电图表现为心肌缺血改变。

2．心绞痛型冠心病　这是临床中最多见的一种类型，有发作型胸骨后疼痛，为暂时性心肌供血不足所致，休息和服用硝酸甘油可缓解。近年趋向于根据病理生理基础和临床意义的不同将心绞痛分为稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛。

（1）稳定型心绞痛（stable angina）：指劳力性心绞痛有固定的诱发因素，发作持续时间较短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解，其病程稳定在2个月以上。

（2）不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）：指介于急性心肌梗死和稳定型心绞痛之间的一组心绞痛综合征，以前使用过的一些心绞痛术语，如恶化型心绞痛、梗死前心绞痛、中间综合征等均可归入此型。

1989年Braunwald从以下3个方面对不稳定型心绞痛进行新的分类：①按临床表现的严重程度分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型；②按发生不稳定型心绞痛时的临床情况分为继发性、原发性和梗死后心绞痛三类；③按不稳定型心绞痛前的临床治疗情况再分三类。如表4－1。

表4－1 Braunwald不稳定型心绞痛分类

注：将心绞痛不稳定之前药物治疗程度分为3组：①心绞痛发病前未经任何药物治疗；②心绞痛发病前已接受一般药物治疗；③心绞痛治疗已十分充分但仍发展为不稳定型心绞痛

比如，如果患者心绞痛发生在心肌梗死后2周内，表现为48h内反复发作的安静性心绞痛，尽管经内科强化治疗症状缓解仍不满意，此时不稳定型心绞痛可标记ⅢC3。

Braunwald不稳定型心绞痛的分型的意义：Ⅲ型较Ⅰ、Ⅱ型严重，ⅢC比ⅢA、ⅢB更高危。冠状动脉内新鲜血栓检出率Ⅲ型高于Ⅰ、Ⅱ型，提示抗血小板和抗凝治疗在Ⅲ型患者中有更大的临床价值。

3．心肌梗死型冠心病　症状严重，表现为持续而不易缓解的胸骨后疼痛。它是因血栓阻塞冠状动脉等不同原因导致的冠状动脉狭窄，最终可引起心肌急性缺血性坏死。心肌梗死可分为ST段抬高型心肌梗死以及非ST段抬高型心肌梗死。

近年来提出急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的概念，指由于冠状动脉粥样斑块不稳定或破裂，引起冠状动脉内血栓形成导致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱，包括STEMI，NSTEMI和UA。这在以后的章节会详细论述。

4．缺血性心肌病型冠心病（缺血性心肌病）　由于长期心肌缺血可引起心肌纤维化。表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常，故又可称为心力衰竭和心律失常型。诊断前需排除下列两种情况：①排除其他心脏病：如特发性心肌病，高血压和瓣膜病所致的心脏扩大和心力衰竭等情况；②排除因心肌梗死所致的心脏机械性障碍：如室间隔穿孔、室壁瘤和乳头肌功能不全等造成的心脏扩大心力衰竭的情况。

5．猝死型冠心病　猝死是指自然发生，出乎意料的突然死亡。许多器质性心脏病都可以导致猝死，其中50%以上为冠心病所引起。目前多认为冠心病猝死多系心脏局部发生电生理紊乱、起搏传导功能障碍引起严重心律失常所致。

（三）近年来临床分型

1．急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）　系由于冠状动脉粥样斑块不稳定或破裂，引起冠状动脉内血栓形成导致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱。ACS包括ST段抬高的心肌梗死（ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI）和无ST段抬高的ACS，后者又可分为无ST段抬高的心肌梗死（non ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定型心绞痛（unstable angina，UA），也有将猝死包括在急性冠状动脉综合征内的（图4－1）。

图4－1 急性冠状动脉综合征的分类和命名

（1）不稳定型心绞痛：指介于急性心肌梗死和稳定型心绞痛之间的一组心绞痛综合征。根据心绞痛症状、心电图改变以及心肌酶学的结果分为轻、中、重型不稳定型心绞痛。

（2）非ST段抬高型心肌梗死：胸痛持续至少30min以上，符合心梗的胸痛特点。ST－T的动态衍变（没有ST段抬高）持续时间较长，往往超过24h（一过性心肌缺血发作的ST－T改变常在数小时恢复）。血清酶学改变符合心梗的变化规律和（或）血清肌钙蛋白T或I升高≥正常值的2倍以上。

（3）ST段抬高型心肌梗死：胸痛持续至少30min以上，符合心肌梗死的胸痛特点。ST－T的动态衍变（ST段抬高、病理Q波形成）。血清酶学的改变符合心肌梗死的变化规律和（或）血清肌钙蛋白T或I升高≥正常值的2倍以上。

（4）猝死：也有将猝死包括在急性冠状动脉综合征内的。

2．慢性冠脉病　慢性冠脉病（chronic coronary artery disease）是指除急性冠状动脉综合征外的、冠状动脉斑块相对稳定的慢性心肌缺血而产生的疾病谱。包括：稳定型心绞痛、冠状动脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血、缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）等。