急性心肌梗死的二级预防

急性心肌梗死康复后，患者应接受二级预防（secondary prevention）以减少心脏性死亡（包括猝死）和再梗死的发生率，以达到改善患者的生活质量和长期生存率。主要有以下措施。

（一）生活方式改变

1．戒烟　心肌梗死后的患者吸烟极其有害，Rallidis报道135名年轻（＜35岁）患者10年随访结果显示，首次心肌梗死后继续吸烟的患者占56%，有1／3的患者在随访期间发生了心血管事件。吸烟可以使冠脉痉挛，降低β受体阻滞药的抗缺血作用，增加死亡率。戒烟后1年内，再梗死及死亡率均可以降低。二级预防的试验证明，戒烟可使心脏事件发生率下降7%～47%。因此，应对患者说明戒烟的重要性并力劝患者戒烟。戒烟有困难者需要心理医师治疗。口服或经皮给予尼古丁制剂对戒烟可起暂时的辅助作用，但不能在心肌梗死后3个月内使用，也不能在吸烟的同时给予尼古丁制剂。也可应用戒烟药物辅助戒烟，盐酸安非他酮可减轻吸烟的戒断症状。比如近年来出现的伐尼克兰全新的双重作用机制戒烟药物，是α4β2受体的部分激动药，可以有效减轻吸烟的戒断症状，同时大大提高戒烟的成功率。文献报道服用伐尼克兰3个月可使戒烟成功率达到40%以上，而一般干戒（即仅凭毅力戒烟）成功率不足3%。该药没有明显的药物相互作用，特别适合在有心血管疾病患者中应用。

2．合理饮食　饮食治疗是冠心病二级预防的一项重要内容，饮食治疗的目的是降低血浆胆固醇，均衡营养，降低过多的总热量摄入（饮食中脂肪入量＜30%总热量，饱和脂肪酸占8%～10%）。如治疗效果不佳，饱和脂肪酸降至7%以下，饮食中应提高蔬菜、水果、谷物的比例。

3．运动　心脏病患者进行有氧运动对生理、心理和代谢都有益处，这也适用于急性心肌梗死后的患者。有氧运动有助于减轻体重，降低血压，降低三酰甘油水平和升高高密度脂蛋白胆固醇水平。运动应在病情稳定后开始，并在运动试验开出的运动处方基础上，由医师指导进行。

4．控制体重　目标BMI为18．5～24．9kg／m2或腰围男性＜90cm，女性＜85cm。控制体重超过正常标准体重，应减少每日进食总热量，给予低脂、低胆固醇饮食，限制酒和含糖食品摄入，尽量以植物油为食用油。避免食用过多的动物性脂肪和富含胆固醇食物。

5．心理治疗　研究表明，孤独、抑郁、生气等是心肌梗死后的危险因子，对心脏缺血事件和心律失常事件的发生有促发作用。对这类有心理障碍的患者应给予心理治疗。出现上述心理障碍的原因与脑内5－羟色胺的缺乏有关，5－羟色胺再吸收抑制药氟西汀（fluoxetine）等有良好的抗抑郁作用，可缓解抑郁、生气等症状。这类药物还可降低患者对烟和酒的渴望，降低交感神经活性。

（二）阿司匹林

急性心肌梗死发病后应即给予阿司匹林，并无限期口服用于二级预防。单个研究和荟萃分析显示，阿司匹林能降低病死率10%～15%，降低再梗死20%～30%，降低脑卒中20%～30%。阿司匹林剂量为口服75～150mg，1／d。应用阿司匹林的反指征包括：对该药过敏和有活动性消化性溃疡。阿司匹林不耐受者，可考虑使用氯吡格雷。双联抗血小板主要应用于ACS、支架置入后患者，指南要求联用9～12个月。

（三）β受体阻滞药

大量资料表明，β受体阻滞药用于急性心肌梗死后二级预防有很好的效果，是二级预防最有效的药物之一，大面积梗死或前壁梗死等高危患者受益更大。β受体阻滞药可应用于代偿良好的心力衰竭和无症状左心功能不全的患者。对心功能Ⅱ～Ⅲ级的心力衰竭患者也可应用，但应从小剂量开始并在应用中密切观察病情变化。著名的哥德堡美托洛尔研究显示，美托洛尔显著降低心肌梗死急性期和长期死亡率。此外，哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究，5 474例心肌梗死患者分别接受美托洛尔200mg／d或安慰剂治疗，美托洛尔显著降低心肌梗死患者猝死风险42%，而且目前只有β受体阻滞药能降低猝死，其他任何药物没有这种作用。TIMI－Ⅱ研究显示美托洛尔显著降低急性心肌梗死的再梗风险。

因此，除低危患者外，所有无使用β受体阻滞药禁忌证的患者，应在发病后5～7d开始使用，并长期用药。对发病后立即开始β受体阻滞药治疗的患者，如用药过程中无禁忌证发生，可不中断持续用药。低危组患者如无禁忌证，也可应用β受体阻滞药作二级预防，但由于该组患者本来预后良好，也可不应用β受体阻滞药作二级预防。无选择性或有β1受体选择性的β受体阻滞药都可应用，但有内源性拟交感作用的β受体阻滞药不宜应用。

（四）他汀类

几个大规模冠心病二级预防的临床试验已证实调脂治疗的益处。斯堪的纳维亚生存研究（scandinavian simvastatin survival Study，4S）应用辛伐他汀20～40mg，1／d，随访5．4年；胆固醇与复发事件研究（cholesterol and recurrent events，CARE）应用普伐他汀40mg，1／d，随访4．6年；缺血性心脏病普伐他汀长期干预研究（long term intervention with pravastatin in ischemic disease，LIPID）应用普伐他汀40mg，1／d，平均随访6．1年，这些试验均观察到伴随着血浆总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）的降低，总死亡率、冠心病病死率均较安慰剂组明显降低，而非心脏性病死率无增高。CARE试验还观察到需要做血管重建术的患者数和卒中的发生率降低。CARE的研究对象是有急性心肌梗死病史的患者，4S和LIPID试验的研究对象中多数也有急性心肌梗死的病史。4S、CARE、LIPID入选对象的平均LDL－C值分别是4．9mmol／L（188mg／dl），3．9mmol／L（150mg／dl）和3．6mmol／L（139mg／dl）。这些试验的结果提示，所有急性心肌梗死患者入院时均应测定血脂水平，血脂异常的患者均应接受积极的调脂治疗，目标值是把LDL－C降至2．6mmol／L（100mg／dl）以下。以上试验的结果也表明长期用他汀类药是安全的。他汀类药可使富含胆固醇的脂质核心缩小，巨噬细胞减少，纤维帽变得致密，起到稳定斑块的作用。除降脂因素外，他汀类药能改善受损的内皮细胞功能，对有炎症的斑块并有消除炎症的作用。

（五）血管紧张素转化酶抑制药

无低血压及其他禁忌证的急性心肌梗死患者应早期使用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI），ISIS－4、GISSI－3、AIRE、SAVE、TRACE、SMILE这些试验都显示了ACEI在急性心肌梗死治疗中的益处。对有左心功能不全、左心室射血分数＜0．40和前壁心肌梗死的患者应长期用药。对无合并症的患者，ACEI可在应用6周后停药。也有认为即使这类低危患者长期使用ACEI有降低再梗死的可能性。

（六）控制高血压、血糖

急性心肌梗死后的患者如有高血压，1年病死率增加50%，因此急性心肌梗死后控制高血压能改善患者的预后。治疗包括限盐饮食和药物治疗。药物推荐使用β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，目标血压应控制在≤130／80mmHg，但舒张压不宜＜70mmHg。有糖尿病患者应控制好血糖。

（七）抗心律失常药

心律失常抑制试验（cardiac arrhythmia supression trial，CAST）的研究结果表明ⅠC类抗心律失常药如恩卡尼（encanide）、氟卡尼（flecanide）等虽然能减少心肌梗死后的室性期前收缩，但死亡率反而超过安慰剂组。目前认为Ⅰ类抗心律失常药不宜用于急性心肌梗死后室性心律失常的治疗。减少心律失常死亡和猝死的最理想药物依然是β受体阻滞药。对于心肌梗死后的严重室性心律失常，可应用胺碘酮（amiodarone）作二级预防。欧洲心肌梗死胺碘酮试验（european myocardial infarction amiodarone trial，EMIAT）研究了1 486例心肌梗死后左心室射血分数＜0．40的患者应用胺碘酮治疗的效果。随访中数位25个月后，所有原因死亡及心脏性死亡与对照组无差异，心律失常死亡的危险性则降低35%。加拿大胺碘酮心肌梗死心律失常试验（Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial，CAMIAT）研究了1 202例急性心肌梗死后有频发或连发室性期前收缩患者应用胺碘酮治疗的效果。随访平均2年，结果显示胺碘酮组可降低心室颤动发生率和心律失常病死率。该试验未观察到胺碘酮致心律失常的不良反应，但由于其他不良反应而停药的患者数较对照组多。总体而言，胺碘酮可减少梗死伴或不伴左心室功能障碍的室性心律失常，但对总死亡率无明显影响。为抑制梗死后严重的、有症状的心律失常，可考虑使用胺碘酮。治疗过程中宜用低剂量维持，注意监测胺碘酮的不良反应如甲状腺功能亢进症、角膜色素沉着、肺纤维化以及心脏不良反应。对致命性室性心律失常的幸存者应该考虑置入埋藏式体内除颤器。