冠状动脉造影能把血管打通吗

冠状动脉造影术是利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。其目的在于检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况，包括冠状动脉起源和分布的变异、解剖和功能的异常，以及冠状动脉间和冠状动脉内的侧支交通情况，从而为冠心病诊断提供可靠的解剖学和功能学信息，为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据。1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部并置于左、右冠状动脉口，将造影剂直接注入冠状动脉内使其清晰显影。1966年Amplatz，1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。目前冠状动脉造影术已成为冠心病诊断金标准。

（一）冠状动脉造影术的适应证

1．诊断性冠状动脉造影

（1）患者胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸酯类制剂或休息等措施所缓解。

（2）上腹部症状，无食管、胃与肝胆道疾患，或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别。

（3）有缺血性心绞痛症状，但运动试验或核素心肌断层显像无缺血客观指征者。

（4）Holter动态心电图或运动试验有心肌缺血客观指征，但无临床症状者。

（5）高通气综合征（过度换气综合征）患者有心肌缺血指征者。

（6）T波异常或非特异性ST－T改变需排除冠心病者。

（7）为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高空作业人员有胸部不适者。

2．指导治疗的冠状动脉造影

（1）择期冠状动脉造影：对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺血的冠心病患者，冠状动脉造影可提供确切的冠状动脉病变和范围以及左心室功能情况，为进一步制订治疗方案提供客观依据。

（2）急诊冠状动脉造影

①非ST段抬高型ACS：高危患者可能出现心力衰竭、严重心律失常、心源性猝死、致命性心肌梗死或非致命性心肌梗死，这些情况往往对单纯的内科保守治疗效果较差，需要早期行冠状动脉造影，并指导下一步介入治疗方案。

②ST段抬高型ACS：ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗原则应是尽快、持续、充分开通梗死相关血管，有条件的医院应强调尽早进行冠状动脉造影并行PCI治疗。一般对于发病时间＜3h的STEMI，溶栓和PCI在缩小梗死面积和降低病死率方面效果相近，但是随着时间的进一步延长，溶栓的作用逐渐减弱，而PCI的效果却相对稳定。如果溶栓1h后，仍没有起效的，应尽早行冠状动脉造影并PCI手术，这是确保冠状动脉迅速开通的有效方法。

3．明确病因诊断的冠状动脉造影　冠脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大，心功能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠心病的可能性。此类患者需同时进行左心室造影和左心室舒张末压测定外，还应同时应做右心导管检查，测定右心房、室的压力指标，必要时还需进行肺动脉造影或右心室造影，疑为心肌病者必要时可进行心内膜心肌活检术。

4．非冠状动脉、重大疾病手术前的冠状动脉造影

（1）无创检查提示有心肌缺血或心前区不适患者，需要接受外科瓣膜手术、二尖瓣分离术或先天性心脏病手术。

（2）虽然患者没有胸痛等不适，但由于高龄或具有其他多种冠心病易患因素，需要进行外科心脏瓣膜手术者。

（3）先天性心脏病行矫正术前，尤其是法洛四联症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者。

（4）感染性心内膜炎患者，伴有冠状动脉内血栓或栓塞形成的证据者。

（5）其他非心血管疾病，肿瘤或胸腹部大手术前，需排除冠心病。

（二）冠状动脉造影术的禁忌证

对于冠状动脉造影的禁忌证，ACC／AHA（美国心脏病学会和美国心脏病协会）没有明确规定。随着临床技术的不断提高和临床经验的积累，加上器械的不断改进，配合各种辅助装置的应用（如：主动脉内球囊反搏术、起搏器及心肺分流等技术），使许多急性心肌梗死、心力衰竭或心源性休克及顽固性室性心律失常的患者，也能很好地耐受冠状动脉造影检查。

绝对禁忌证只是相对于意识清醒、神志正常、有民事行为能力和责任能力的人而不愿意接受手术而言。

但是冠状动脉造影有一定的相对禁忌证，主要是指有可能增加手术并发症的相关疾病或状态，并有可能通过治疗而得到稳定和改善。主要有：

1．未控制的严重充血性心力衰竭或急性左心衰竭。

2．严重的肾功能不全伴少尿或无尿，已经或准备行透析治疗者除外。

3．活动性出血或严重的出血倾向及凝血功能障碍。

4．急性心肌炎或主动脉瓣心内膜炎。

5．尚未控制的严重感染性疾病伴发热者。

6．严重的碘造影剂过敏者。

7．严重的躯体疾病已到晚期者，冠状动脉造影或PCI手术已没有治疗意义。

（三）冠状动脉造影操作技术

1．患者的准备 为保证手术顺利、安全进行，患者有必要进行以下准备：

（1）血常规、电解质和肾功能。

（2）出凝血时间，心肌酶。

（3）12导联心电图，心脏彩超。

（4）术前谈话签手术同意书；备皮，碘过敏试验。

（5）准备行PCI者，服阿司匹林75～325mg，术前3d服噻氯匹定（抵克力得）或氯吡格雷。

（6）应用华法林者，术前2d用肝素代替。

2．血管入路的选择

（1）股动脉途径：股动脉是最常用的穿刺部位，其优点是血管粗，能通过较大的血管鞘，包括主动脉球囊反搏鞘，因股动脉到升主动脉路径很直，为导引导管提供了很好的支持和可操作性，而且可以利用附近的股静脉穿刺进入静脉系统。但不适用于外周血管疾病患者，尤其是股动、静脉有病变者，且术后限制活动时间长，影响其应用。

（2）桡动脉途径：目前是作为代替股动脉的主要穿刺部位，受到医师和患者的欢迎。其特点是容易压迫，无须制动，尤其可用于肥胖患者。但因桡动脉太细，不能插入7Fr以上的鞘而限制了该方法更广泛使用。桡动脉穿刺的并发症较少，但也可导致小部分患者的无症状桡动脉闭塞，因此术前应进行Allen试验。

（3）尺动脉途径：对于桡动脉较细小或桡动脉穿刺失败者，可考虑使用尺动脉途径，一方面就在桡动脉附近，无须特别消毒准备，穿刺的器具和方法同桡动脉一样。

（4）肱动脉：肱动脉曾经是代替股动脉的主要方法，但肱动脉是提供前臂血流的唯一动脉，因此损伤该动脉可导致严重的手部缺血，此方法已被废弃。

3．插管及造影技术

（1）造影导管送至主动脉根部：首先将145cm长、直径0．035in（0．038in）的J形软头导丝置入造影导管中，让导丝尖端恰与冠脉造影管尖端齐头，一起放入已穿刺好动脉的外鞘套管内，然后用导丝引路（即导丝头伸出造影导管尖端外数厘米），在荧光屏监视下，经降主动脉逆行，将导管送入至升主动脉，退出导丝，在加压输液下将导管尾端与三通加压注射系统钳连接，将三通保持在压力监护状态，观察并记录主动脉压力，注入少量造影剂充盈导管，轻轻将导管向前推送至主动脉窦上方约2cm处。

（2）左冠状动脉插管及造影：由于Judkins冠状动脉造影导管的特定形状，左冠状动脉插管通常比右冠脉容易些，当其抵达主动脉根部后会自动寻找左冠状动脉口，此时透视下荧光屏上可见导管向左外（AP位）或向左后（LAO位）轻轻窜动，则通常表示导管尖端已进入左冠状动脉口（图4－11）。如果左Judkins导管头没有进入左冠状动脉口，总是在左冠状动脉口的上方，应轻轻推送导管使导管第一弯曲再形成，然后轻轻回撤导管，同时给一点顺时针或逆时针的旋转力，使导管头进入左冠状动脉口。

图4－11 Judkins型冠状动脉造影导管操作方法（A．左冠状动脉；B．右冠状动脉）

首先少量注射造影剂（通常称其为“冒烟”）确定导管尖端位置并显影主干及其分支。如压力和心电图均正常，说明插管深度合适，则固定导管，迅速调整好投照体位，用手推注射器加压推注或自动推注器推注造影剂造影并拍摄电影和同步录像。注射结束后，若患者心动过缓或压力下降，则令患者用力咳嗽以增加胸腔压力，促进冠状动脉循环以利于造影剂从冠状动脉排出。若患者咳嗽后压力下降及心动过缓仍不能恢复或压力图形“心室化”，提示导管堵塞冠状动脉口或插管过深堵塞血流，应立即退出导管，防止发生心室颤动。如果造影时只见前降支显影，可能导管插入过深而进入分支，特别在左主干短时常见，需将导管后退少许以显影左主干及其全部分支。造影后如压力和心电图无变化，患者无胸痛发作，则调换其他投照体位用以上同样方法再次造影。全部常规体位投照结束后拔出导管，用肝素盐水冲洗穿刺部位的动脉外鞘套管，继续右冠状动脉造影。

（3）右冠状动脉插管和造影：右冠状动脉口需要术者转动右Judkins导管才能进入。首先推送导管至主动脉瓣上方，然后顺时针方向转动导管使导管头从左主动脉窦转至右主动脉窦，若见导管头轻轻向前窜动，提示导管已进入右冠状动脉开口。如果导管不易进入右冠状动脉开口，最常见的原因是右冠状动脉开口比正常的位置偏高偏前，此时应将导管头向上提，使它离主动脉瓣远一些再重新插管。推注少量造影剂，若见右冠脉显影，同时动脉压力和心电图正常，则可进行造影。如果导管插入过深或导管刺激冠状动脉口引起痉挛，心电和压力均出现变化，应立即退出导管。

（4）冠状动状动脉造影常用投照体位：冠状动脉投照体位对于发现冠状动脉病变非常重要，一般情况下左、右冠状动脉都有自身合适的体位去观察不同部位的病变。临床上实际应用时首先选择常用体位投照，大部分病变均能看清楚。而对于个别特殊病例，可能需要特殊角度，应该根据患者具体情况适当改变角度，选择能清楚观察到病变的合适角度。对于冠状动脉投照体位的掌握需要在临床上不断实践和熟悉。以下是冠状动脉常见投照体位。

【左冠状动脉造影体位】

①右前斜（RAO）30°＋足位（Cau）20°（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部（图4－12）。

图4－12 右前斜（RAO）30°＋足位（Cau）20°（肝位）

②LAO 45°＋Cau 20°（脾位、蜘蛛位）：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部（图4－13）。

③左前斜（LAO）45°＋头位（Cra）20°：观察LAD中、远段和对角支开口（图4－14）。

④右前斜（RAO）30°＋头位（Cra）20°（右肩位）；观察LAD中、远段（图4－15）。

⑤其他体位：a．后前位（AP）＋足位（Cau）20°，观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；b．正位（AP）＋头位（Cra），观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；c．左侧位，LAD近、中段等。

【右冠状动脉造影体位】

①左前斜（LAO）45°：右冠状动脉呈“C”形，观察RCA开口、起始部至后降支（图4－16）。

②后前位（AP）＋头位（Cra）20°：右冠状动脉呈“L”形，观察RCA远端分支及其开口情况（图4－17）。

③其他体位：a．左前斜（LAO）40°＋足位（Cau）10°，RCA远端分叉；b．右前斜30°，观察RCA中段。

图4－13 LAO 45°＋Cau 20°（脾位、蜘蛛位）

图4－14 左前斜（LAO）45°＋头位（Cra）20°

图4－15 右前斜（RAO）30°＋头位（Cra）20°（右肩位）

图4－16 左前斜（LAO）45°

图4－17 后前位（AP）＋头位（Cra）20°

（5）插管及造影注意事项

①插管送至主动脉根部时，应该始终保持导丝在导管前面，以免导管损伤周围血管。

②在插管及造影时，应时刻注意心电及压力情况，一旦出现压力嵌顿或压力左室化时，要及时调整导管位置，必要时要撤出导管，以免导致严重并发症。

③注射造影剂时注意力量适中，并注意要保证整个注射系统没有气泡存在，否则可能会导致冠状动脉损伤及气栓形成。

④整个操作过程应该轻柔、没有阻力感。在插管中一旦有阻力，应透视下搞清楚原因再送导管，而不应该盲目用力推送。

⑤如果主动脉过宽应换用大一号造影导管，过窄时则应更换小一号造影导管。

⑥至于左、右冠脉造影，谁先谁后，一般情况下没有特别要求，可根据自身习惯确定。

（四）造影结果判断

冠脉病变的分析和评价是选择治疗方法和判断预后的主要依据，必须对每一主支、分支和逐个血管段进行仔细分析和评价。

1．狭窄程度的诊断标准

（1）计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F＝0．33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数（图4－18）。

（2）目测法：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F＝0．33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度，此种方法比较方便，临床经验丰富的医生判断较为准确，应而临床上最常用。

图4－18 计算机辅助的定量分析法（QCA）视密度法

应用直径法计算狭窄程度时要注意以下问题。①偏心性狭窄：在一个投照体位为严重狭窄，而在另一个投照体位却可能表现为轻度狭窄甚至正常。因此，造影时应注意采用多个体位投照，至少是2个互相垂直的投照体位。②在弥漫硬化致血管壁普遍增厚的病理基础上，如再有局限性病变，则其狭窄程度的计算则可能出现偏差。

2．狭窄的临床意义　一般认为50%以下的固定狭窄为轻微病变，不会引起缺血症状，不作为诊断冠心病的标准，除非在此基础上发生冠状动脉痉挛或血栓而引起临床症状。冠状动脉主支血管狭窄50%以上，可确诊为冠心病（图4－19）。一般而言，50%～70%狭窄可用药物治疗。90%～99%为重度狭窄，不仅可导致严重缺血，还可引起该血管供血区心肌功能不全。目前国际上仅对≥70%的狭窄进行血管成形术。

图4－19 冠状动脉造影显示不同血管病变结果

注：A．右冠状动脉远端完全闭塞；B．前降支开口狭窄90%，中段狭窄60%；C．前降支中段血栓影；D．回旋支至右冠状动脉侧支循环

3．病变特征分析　病变特征对冠状动脉搭桥术并非十分重要，然而对于冠状动脉的介入性治疗却是至关重要，因其对手术的成功可能和危险性、介入治疗方案的制定和器械的选择、并发症和再狭窄等等都有直接影响。对病变特征的分析包括：病变部位（血管近、中、远端或分叉处）、长度、向心性或偏心性、累及大分支、边缘规则与否、成角病变的度数、病变近端血管弯曲情况、钙化程度、溃疡、血栓、侧支循环情况等。血管情况亦应注意，如血管壁的僵硬感、收缩时的“折断”感、血管严重纡曲延长犹如松开的弹簧状、血管纤细等都是动脉硬化的表现。