干细胞移植是治疗冠心病的新方法，通过改善微循环、促进细胞因子释放、增加心肌支持结构、对抗心肌细胞凋亡、挽救冬眠心肌细胞，修复受损心肌、有利于保存心脏功能。在移植的细胞中导入某些特异性的功能基因或细胞因子，调节植入细胞的存活和功能，是国内外研究的热点。中医药方法以其独特的优势展现了极大的应用前景，在细胞诱导、动员、存活、抗凋亡等方面均有应用成功的报道，值得我国学者进一步深入探索。目前，国内外已有多个临床研究证实，干细胞移植治疗具有中等程度的疗效。研究显示干细胞移植能够改善LVEF，减少左心室收缩末容积及心肌损伤面积。虽然干细胞移植还面临诸多问题，其横向分化的分子及细胞学机制还不清楚，植入后微环境影响机制及效果还不明确，现有的人体干细胞移植治疗没有统一的方法和标准，大部分临床试验的细胞源、细胞数及移植方法和时机都不相同，试验规模较小等。但我们相信在不久的将来，干细胞移植方法必将使冠心病的治疗手段发生重大改变。
附：病例介绍
【病例1】
男性，29岁，因“发作性心前区疼痛2d，呕吐4h”入院。2d前于步行途中首次心前区剧痛，伴有气促以及心前区不适，休息约10min后症状缓解。次日因再次发作到单位卫生站就医，给予“护胃药”对症处理可缓解。入院前4h患者上小山坡时，再次胸骨后剧痛，伴有大汗，面色苍白，无头痛，无发热。曾先后恶心、呕吐3次，均为胃内容物。平素身体健康，长期饮酒8年，余无特殊病史。
查体：一般情况无异常，未见颈静脉怒张，双肺无啰音。心尖搏动较弱，心率98／min，律齐，心尖部第一心音明显减弱，可闻及第四心音，无心包摩擦音。腹软，无压痛和包块，肝脾未触及，移动性浊音（—），双下肢无水肿，神经系统检查无异常。
实验室检查：Hb 130g／L，WBC 15．8×109／L，中性0．85，淋巴0．15；血钾、钠、氯离子及肝肾功能正常。24h内多次检查：AST 41U升至105U，CK－MB 95U升至150U。
心电图：窦性心律，QRS时限0．12s，V1、V2、V3、V4呈qR波，Q波＞0．04s，ST段均明显弓背向上抬高并与T波形成单向曲线；V5呈qRs波。
超声心动图：主动脉内径26mm，肺动脉内径正常，左心室内径增大，各瓣膜活动良好，室壁运动呈节段性减弱，局限在前壁区域内，LVEF正常。
患者入院后，诊为冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，窦性心律，泵功能Ⅰ级。予抗心肌缺血、抗血小板、抗凝、调脂、ACEI等治疗，入院2周后行选择性冠状动脉造影术，发现冠状动脉右优势型，左冠状动脉前降支近端局限狭窄在80%，结合临床确诊为冠心病，急性前壁心肌梗死，予PCI治疗。
专家点评：
1．本病例涉及的是青年人急性心肌梗死的问题。中年以上有冠心病高危因素的患者发生剧烈而持久的心前区疼痛，伴有心律失常、休克或心力衰竭，应考虑该病。年轻人不明原因的剧烈胸痛，亦须考虑本病，及时行血清心肌损伤标记物及心电图，并动态观察，及早确诊、处理。
2．临床上青年AMI比较少见，近年来随着AMI发病率的上升，国内外报道逐渐增多。青年AMI鉴别诊断基本与40岁以上AMI者相同，主要应与下列疾病相鉴别，如心绞痛、主动脉夹层、急性心包炎、肺动脉栓塞、部分肥厚性心肌病、肺心病、急腹症等。此外，须与急性病毒性心肌炎相鉴别。急性病毒性心肌炎以青少年易感，有人报道柯萨奇B病毒感染患者中约10%可出现心肌梗死。病毒感染后发生心肌坏死，冠状动脉炎和血栓形成，导致心肌供血不足出现AMI心电图演变过程。其临床特点如下：①有流感样症状或其后出现；②胸痛无特殊性，可能与呼吸有关；③心电图显示心肌梗死图形，但定位、演变过程与冠心病心肌梗死不同；④心肌损伤标记物升高，但演变不同，持续时间更长。
3．青年AMI的预后。统计资料表明：青年人心肌梗死急性期病死率为6%～12%，青年AMI者预后较好。这可能与下列因素有关：年龄小；合并症少（指休克、心力衰竭和心律失常）；单支血管病变为主。从病理和冠状动脉造影证实青年患者大多为单支血管病变，以左前降支受累最多，随年龄增长，以后渐出现多支病变，病变程度也加重。在此基础上的冠状动脉痉挛和血栓形成为心肌梗死的机制。临床上梗死部位以前间壁较多，其梗死范围一般是比较局限的。而心肌梗死的合并症与梗死部位和大小密切相关，由于上述病理学特点决定了青年AMI合并症少，病死率较低。
4．青年AMI治疗原则与40岁以上AMI者相同，有条件者尽早行PCI或静脉溶栓术。
【病例2】
男性，65岁，工人。因“上腹部疼痛4h伴呕吐两次”就医。患者于4h前晚餐时喝了2两白酒，餐后突然感剑突下疼痛，呈持续性剧痛，波及胸骨下方。在当地卫生所予以山莨菪碱（654－2）10mg肌内注射未见缓解。患者先后呕吐2次，均为咖啡样胃内容物，呕吐后疼痛并无缓解，无发热，无气促。为进一步诊治送来笔者医院急诊。
既往无类似发作史，高血压病4年，最高160／100mmHg，平素无规律服药。每日吸烟20支左右。个人史、婚育史和家族史无特殊。
查体：体温36．8C，脉率120／min，呼吸24／min，血压110／70mmHg。自主体位，痛苦面容。口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，呼吸稍促，两肺底无干湿性啰音。HR 120／min，心尖区第一心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音为4～6／min，无亢进。双下肢无水肿。
辅助检查：暂无。
5min后，行ECG检查，见V1～V5的ST段弓背向上型抬高，伴T波倒置。拟诊为急性前壁心肌梗死。30min后，心肌酶学提示CK－MB以及TnT均明显升高。按急性心肌梗死常规处理，病情改善。
专家点评：
1．急腹症患者，需考虑急性胰腺炎、溃疡病穿孔、胆石症、急性胃炎、急性肠梗阻等，检查血常规、血生化、血淀粉酶、血脂肪酶，行腹部X线平片等检查，密切监测血压、心率等变化。还需考虑急腹症以外的诊断，如急性心肌梗死，特别是老年患者，有冠心病高危因素，内科处理无效的急腹症。及早行ECG、心肌酶学（CK－MB）和肌钙蛋白TnT、TnI检查。
2．急腹症的鉴别诊断，须注意以下几点：①急性胃炎疼痛多呈阵发性，而不是持续性压榨样疼痛，且伴肠鸣音亢进，呕吐后腹痛能缓解，一般不会导致休克等严重并发症。②溃疡病穿孔多有慢性病史，查体明显肌紧张，腹部板样强直、压痛反跳痛明显，肠鸣音减弱，肝浊音界区下移，腹部X线平片提示膈下气影可确诊。③饮酒后发生上腹部剧痛伴有呕吐者尚需考虑急性胰腺炎，一般急性胰腺炎的疼痛以仰卧位明显，坐位和前倾位可减轻，测定血清淀粉酶和脂肪酶有助鉴别。急性胰腺炎早期（4～6h）或极少数严重出血坏死型胰腺炎，血清淀粉酶可以正常，故血清淀粉酶暂时正常并不能完全排除本病。④典型的胆石症呈持续性疼痛伴阵发性加重，向右肩部放射，部分可伴有寒战高热、黄疸等表现，体查Murphy征为阳性。
3．饱餐除可以诱发某些腹部脏器疾病发作外（如胆囊炎、胆石症、胰腺炎等），同时因胃肠道血液灌注较多，血脂增高，血液黏稠度增高，血流缓慢，使冠状动脉供血相对减少，可诱发心绞痛甚至心肌梗死。急性心肌梗死患者恶心、呕吐是常见症状，尤其是下壁心肌梗死，不要片面地认为恶心、呕吐就是胃肠道疾病。
【病例3】
男性，57岁，因“发作性胸骨后疼痛3年，加重2h”入院。近3年来在过劳时常出现胸骨后疼痛，每次持续10min左右，休息后可自行缓解，一直未曾诊治。近1周来发作逐渐频繁，每天2～3次。入院前2h，无诱因突然出现胸骨后剧烈疼痛，持续不缓解，伴有濒死感。曾呕吐2次，均为胃内容物，呕吐后无缓解。发病以来无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰或咯血。饮食及大小便正常，体重无明显下降。
高血压病10余年，平时血压一直波动在180～200／100～120mmHg，未服药治疗。个人史，婚育史以及家族史无特殊。
查体：体温36．8℃，脉搏95／min，呼吸17／min，血压100／70mmHg。表情痛苦，颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性啰音。心率95／min，心尖部可闻及3级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第二心音亢进。腹部平软，肝脾肋下未触及。双下肢轻度水肿，未引出病理反射。
实验室检查：血清K、Na、Cl均在正常范围。
心电图提示心室率约95／min，R－R间期规则；Ⅱ、Ⅲ、aVF可见Q波＞0．04s，ST段均明显弓背向上抬高并与T波形成单相曲线，V3R、V4R、V5R的ST段抬高。入院诊断为：冠心病，急性下壁、右室心肌梗死，窦性心律，泵功能Ⅰ级；高血压病3级（很高危组）。
15min后心电图显示三度房室传导阻滞，经使用阿托品、异丙肾上腺素，效果不佳，即予安装临时起搏器。
做好各种准备后，行紧急冠脉造影，发现右冠状动脉近段90%狭窄，即予PCI术，后好转出院。
专家点评：
1．所有急性下壁心梗患者均须注意是否合并右心室、正后壁心肌梗死。因此，该类患者均须行18导联心电图检查。特别是出现颈静脉怒张、低血压、休克同时双肺野清晰、心肌酶特别高等临床表现，提示可能合并右心室梗死。右心室梗死的处理原则：维持前负荷、降低后负荷、增强心肌收缩力、争取再灌注治疗。先予以生理盐水1～2L快速扩容，直到血压回升或肺毛细血管楔压正常；若血压不升，可考虑正性肌力药物多巴酚丁胺，以10μg／（kg·min）开始滴注，视情况调整。硝酸酯类药物为相对禁忌，慎用利尿药。
2．患者出现三度房室传导阻滞，首先应使用阿托品或异丙基肾上腺素静脉滴注，均从小剂量开始，使用阿托品0．5mg静脉注射，最大量可用至2mg；无效者可用异丙肾上腺素0．5～1mg加入5%葡萄糖注射液500ml缓慢静滴；如果上述效果不佳应尽快安装临时起搏器，以抢救患者的生命。部分患者心律失常可逆，短期使用糖皮质激素对该类患者有效。
附：急性冠状动脉综合征诊断、评估、治疗路径图
急性冠状动脉综合征（非ST段抬高）的临床诊断与治疗路径
急性冠脉综合征（非ST段抬高）的风险评估
急性冠脉综合征（非ST段抬高）临床风险评估路径
急性冠脉综合征（非ST段抬高）的治疗路径
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