溶栓的辅助治疗

1．抗血小板治疗

（1）阿司匹林：所有STEMI患者，只要没有禁忌证，立即嚼服阿司匹林300mg，此后应当长期服用阿司匹林，75～160mg／d。阿司匹林过敏者，氯吡格雷替代。因胃肠道损伤不能耐受者，建议给予质子泵抑制药（PPI）联合阿司匹林。

（2）ADP受体拮抗药：目前常用的ADP受体拮抗药有氯吡格雷和噻氯匹定，但噻氯匹定粒细胞减少症和血小板减少症的发生率高于氯吡格雷，不作为首选药物。COMMIT－CCS2和CLARITY－TIMI28研究证实，药物溶栓治疗联合应用氯吡格雷和阿司匹林，优于单用阿司匹林。溶栓治疗的患者如没有明显出血危险，75岁以下的患者首剂300mg负荷，此后氯吡格雷75mg／d，至少14d，并考虑长期治疗1年。75岁以上的患者不使用负荷剂量。正在使用噻氯匹定或氯吡格雷并准备CABG的患者，应当暂停氯吡格雷至少5d，最好7d，紧急血供重建除外。

（3）糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制药：糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制药与溶栓药物联合可提高疗效，但出血并发症增加。阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用进行再灌注治疗对前壁心肌梗死、年龄＜75岁，没有出血危险因素的患者可能有益，可预防再梗死以及STEMI的并发症。但是临床研究显示，糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制药与溶栓联合没有降低病死率。尤其对75岁以上的患者，因为出血风险明显增加，不建议药物溶栓与糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制药联合。

2．抗凝治疗

（1）普通肝素（UFH）：应用特异性纤溶酶原激活药（如阿替普酶、瑞替普酶）治疗时，普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量60U／kg（最大量4000U），溶栓后给予每小时12U／kg（最大量1 000U／h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至50～70s，持续48h。应用非选择性溶栓药物（链激酶、尿激酶）治疗的高危患者（大面积或前壁心肌梗死、心房颤动、既往栓塞史或左室血栓）也可给予普通肝素皮下注射（溶栓12h后）。使用肝素期间应当每天监测血小板计数，避免肝素诱导的血小板减少症。一般持续用药48h或住院期间，最长8d，但延长使用UFH会增加肝素相关性血小板减少（HIT）的风险。

（2）低分子肝素：与普通肝素比较，低分子肝素用药方便，无须监测。EXTRAC－TIMI25研究为低分子肝素与多种溶栓药物（链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）联合应用提供了证据。可以选择那屈肝素、达肝素和依诺肝素，剂量略有差异，根据患者的年龄、肾功能情况和出血危险调整剂量。例如，依诺肝素首先给予符合剂量30mg静脉注射，随后1mg／kg皮下注射，2／d；年龄＞75岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量依诺肝素减少剂量至0．75mg／kg，2／d。严重肾功能不全，肌酐清除率＜30ml／min，减量至1．0mg／kg，1／d，或改用静脉普通肝素，监测APTT。

（3）Ⅹa抑制药——磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是人工合成的戊糖，为间接Ⅹa因子抑制药。无严重肾功能不全的患者［血肌酐水平＜265．2μmol／L（3mg／dl），肌酐清除率＞30ml／min］，初始剂量2．5mg静脉注射，随后2．5mg，1／d皮下注射，共8d或用药至出院。OASIS－6研究显示，与普通肝素比较，磺达肝癸钠组患者死亡和再梗死的危险明显减少，同时严重出血发生率明显低于普通肝素。该研究中共6 436例患者接受了溶栓治疗，其中73%的患者采用链激酶溶栓。结果显示30d主要终点磺达肝癸钠组低于对照（UFH或安慰剂），严重出血危险明显下降。但是，对于纤维蛋白特异性溶栓患者磺达肝癸钠没有明显优势。因此，对于非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或以往有过HIT病史或怀疑HIT的患者首选磺达肝癸钠。

（4）直接凝血酶抑制药：对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少患者，不能使用普通肝素或低分子肝素，给予直接凝血酶抑制药替代。HERO－2研究中使用比伐卢定（bivalirudin）代替肝素与链激酶合用。两段给药（0．25mg／kg冲击量后，12h每小时静脉注射0．5mg／kg，随后36h每小时0．25mg／kg），如果12h内APTT＞75s应当减量。国内目前有阿加曲班，30～100μg／kg静脉推注，然后每分钟2～4μg／kg滴注72h，根据APTT调整剂量。