特殊类型感染性心内膜炎

（一）人造瓣膜感染性心内膜炎

人造瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）是心脏换瓣术后严重并发症之一，PVE发生率为3%～8%，双瓣膜置换术后PVE较单个瓣膜置换术后PVE发生率高，其中主动脉瓣的PVE高于二尖瓣的PVE，这可能与主动脉瓣置换手术的时间较长，跨主动脉瓣压力阶差大，局部湍流形成有关。对术前已有自然瓣膜心内膜炎者，术后发生PVE的机会将增加5倍。机械瓣膜比生物瓣膜更易发生PVE。

PVE病死率较高，约50%，早期PVE（术后2个月以内）病死率又高于后期PVE（术后2个月后）。前者病原体主要为葡萄球菌，占40%～50%，包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。类白喉杆菌、其他革兰阴性杆菌、真菌也较常见。自从术前预防性给予抗生素治疗后，PVE发生率有所下降。后期PVE与自然瓣心内膜炎相似，主要由各种链球菌（以草绿色链球菌为主）、肠球菌、金黄色葡萄球菌引起，其中表皮葡萄球菌比早期PVE的表皮葡萄球菌对抗生素敏感。真菌（最常见为白色念珠菌，其次为曲霉菌）、革兰阴性杆菌、类白喉杆菌也并非少见。

人造瓣膜心内膜炎的临床表现与自然瓣膜心内膜炎相似，但作为诊断依据的敏感性和特异性不高。因为术后的菌血症、留置各种插管、胸部手术伤口、心包切开综合征、灌注后综合征和抗凝治疗等均可引起发热、出血点、血尿等表现。95%以上患者有发热，白细胞计数增高约为50%，贫血常见，但在早期PVE中皮肤病损很少发生。脾大多见于后期PVE中。有时血清免疫复合物滴定度可增高，类风湿因子可阳性，但血清学检查阴性者不能除外PVE的存在。

约50%患者出现反流性杂音。人造生物瓣心内膜炎主要引起瓣叶的破坏，产生关闭不全的杂音，很少发生瓣环脓肿。而机械瓣的感染常发生在瓣环附着处，包括瓣环脓肿和组织坏死，容易扩展至邻近心脏组织，出现与自然瓣心内膜炎相似的并发症。在PVE的早期，瓣膜尚无明显破坏时，可无杂音，因而不能因未闻及新的杂音而延误诊断。当赘生物堵塞瓣膜口时可引起瓣膜狭窄的杂音。体循环栓塞可发生于任何部位，在真菌性PVE中（尤其是曲霉菌引起者），栓塞可能是唯一的临床发现。

皮肤片状出血在早期PVE中不具有诊断意义，因为手术时经过人工心肺机转流后亦可见到。换瓣术后持续发热和血培养阳性，X线透视见到人造瓣膜金属环基底部出现倾斜和松动，瓣膜轮廓模糊不清，二维超声心动图发现赘生物的存在都有助于诊断。若多次血培养阴性，须警惕真菌或立克次体感染以及生长缓慢的类白喉杆菌感染的可能。PVE的致病菌常来自医院，故容易具有耐药性。

（二）右心感染性心内膜炎

右心感染性心内膜炎（right heart infective endocarditis，RHIE）是静脉内滥用药物的主要并发症之一。此外，见于左向右分流的先天性心脏病，其中室间隔缺损占多数。本病为Osleer于1885年首先报道，近年来发病率明显增加，占IE的5%～10%。

RHIE细菌80%为金黄色葡萄球菌，其余20%为链球菌、真菌、革兰阴性杆菌等。RHIE多累及三尖瓣，少数累及肺动脉瓣。赘生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺动脉瓣。赘生物脱落造成肺部炎症、肺动脉分支败血症性动脉炎和细菌性肺梗死。若金葡菌引起者，梗死部位可转变为肺脓肿。多数患者发病前有静脉内用药史，特别是静脉注射麻醉剂。药瘾者大多原无心脏病，可能与药物被污染、不遵守无菌操作和静脉注射材料中的特殊物质损害三尖瓣有关。此外，部分RHIE为右心导管及肺动脉插管所致。少数患者发病前已知有心脏病史。

临床特点主要是肺部炎症表现突出，而脾大、血尿和皮肤病损少见。患者可有咳嗽、咳痰、咯血、胸膜炎性胸疼和气急。可有三尖瓣关闭不全的杂音，突然出现的三尖瓣和（或）肺动脉瓣反流性杂音是诊断RHIE最主要的体征，累及肺动脉瓣者可听到肺动脉瓣反流所致的舒张中期杂音。心脏扩大或右心衰竭不常见。胸部X线表现为两肺多发生结节状或片段状炎症浸润，可引起胸腔积液。肺脓肿或坏死性肺炎还可导致脓气胸。

RHIE最常见的死因是肺动脉瓣关闭不全和由于反复发作的败血症性肺动脉栓塞引起的呼吸窘迫综合征。不能控制的败血症、严重右心衰竭和左侧瓣膜同时受累是少见的死亡原因。若及早诊断，早期应用抗生素或手术治疗，及时处理并发症，单纯RHIE的预后是良好的。

（三）真菌性心内膜炎

近年来，由于广谱抗生素、激素和免疫抑制药应用增多，长期使用静脉输液，血管和心腔内导管的留置，心脏直视手术的广泛开展以及静脉注射麻醉药物成瘾者的增多，真菌性心内膜炎（mycotic endocarditis，ME）的发病率逐年增加，约50%发生于心脏手术后。致病菌主要是念珠菌（尤其是白色念珠菌），其余如牙生菌、毛霉菌、孢子菌等。真菌性心内膜炎起病急骤，少数较隐匿，栓塞的发生率很高。赘生物大而脆，容易脱落，造成股动脉、髂动脉等较大动脉的栓塞。发生在右侧心内膜炎可以引起真菌性肺栓塞。巨大赘生物若阻塞瓣膜口，形成瓣膜口狭窄，可出现严重的血流动力障碍。真菌性心内膜炎可出现皮肤损害，眼底检查除IE患者常有的Roth点、白色渗出物、出血外，眼色素层炎或内眼炎也较为常见。抗生素治疗病情无改善甚至恶化，多次血培养阴性，而真菌培养阳性。