【概述】
近年来，随着心脏介入诊疗技术迅速发展和广泛开展，由此带来的急性心脏压塞并发症时有发生。因此，必须提高警惕。心脏介入性诊疗手术主要包括射频消融术、冠心病的诊断和治疗、心脏起搏器置入、经皮球囊瓣膜成形术和先天性心脏病的介入治疗等。各种心脏介入性诊疗手术均可并发心脏压塞，但常见于治疗性导管或器械操作过程中。心脏破裂穿孔、冠状动脉和冠状静脉窦（冠状窦）破裂等是产生心脏压塞的直接原因。介入手术类型、术者的技术水平、特殊操作（房间隔穿刺）、手术器械（PCI导丝）选择等与心脏压塞的发生直接相关。二尖瓣球囊成形术（PBMV）、经导管射频消融术（RFCA）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是并发心脏压塞的主要手术类型，分别占相应手术的1%、0．20%～0．6%和0．12%～0．4%。心脏起搏器导线置入过程中可发生心肌穿孔，但由此引起心脏压塞较少见，近年来随着多部位起搏技术的开展（采用心房、冠状静脉窦、主动固定式电极导线），心脏压塞的发生有上升趋势。先天性心脏病的介入性治疗中也会因出现心肌穿孔而导致心脏压塞，国外报道其发生率为0．9%，国内较少报道。
急性心脏压塞是心脏病介入诊断和治疗术中最严重的并发症之一，如处理不当可导致患者死亡或脑死亡等严重后果。但如果能够及时诊断与果断处理，绝大多数患者可以转危为安。因此该并发症的早期识别、及时有效处理以及如何预防在临床工作中具有重要意义。
【诊断要点】
保持对心脏压塞并发症的警惕性、重视急性心脏压塞的临床特征及迅速进行针对性的鉴别诊断是心脏介入操作过程中及时确定急性心脏压塞诊断不可缺的三要素。少数患者在心脏穿孔后并无任何主诉，而是迅速进入昏迷状态，此种情况如不及时发现通常导致严重后果。为此，心脏介入医师应熟知任何具有潜在心脏穿孔风险的操作，并在实施这些操作过程中保持高度警惕，一旦出现异常导管走行或非常规操作应与患者做适当交流，并密切观察其反应、血压、心率及心影的搏动情况，以免贻误诊断。
多数患者在心脏穿孔后具有特征性的临床表现，应对其给予充分重视。这些临床特征主要包括：
（1）突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或意识丧失。
（2）血压迅速降低。所有接受介入诊疗的患者均应进行无创血压监测。需要注意的是，部分原有高血患者在心脏穿孔后血压测值在“正常”水平。
（3）心率变化。急性心脏压塞发生初期常表现为心率减慢，但随后可出现心率增快，严重者表现为心脏停搏。
（4）特征性X线表现：①心影增大，但搏动消失（左前斜位透视下更易观察）。如未出现心脏停搏，则在心影内可见到搏动的心脏。如透视下难以明确心脏是否仍在搏动，而心腔内仍留有导管，则可以通过观察后者是否随心脏搏动来间接了解心脏的搏动情况。②正位透视或右前斜位透视下，心影内可见与心影隔开的随心脏搏动的半环状透亮带，分布于心尖部及前壁和下壁近心尖部。
如患者具备上述症状、体征（血压低）＋X线特征（心影搏动消失和出现透亮带）应首先怀疑是否发生急性心脏压塞，是否需要进一步做超声心动图确诊，这些取决于患者的血流动力学状态。如血流动力学不稳定需要立即进行处理时不必等待超声检查。如血压尚能维持且神志清楚时则应尽早行超声确诊。
介入术心脏压塞诊断需要注意的是在危急情况下，不可因等待超声诊断而贻误治疗时机。同时，注意因急性心脏压塞的心包积液量往往较少，加之体位的因素，故心音降低不明显。
【治疗】
1．造影剂指示下的心包穿刺引流术
（1）具体操作流程如下：①患者取平卧位。②以18号穿刺针连于10ml带有造影剂的注射器，于左肋膈角进针，进针方向为向左30°、向下45°。③后前位持续X线透视下缓慢负压进针，回抽出血性液体后推注少量造影剂，如造影剂沿心包腔分布，则证实已位于心包。如未抽出液体，但透视显示针尖可能已经位于心包腔，可推注少量造影剂予以证实或排除。④经穿刺针送入长导丝至心包内，经导丝送入动脉鞘，沿导丝经动脉鞘送入猪尾导管进行引流。多数患者在引流后症状迅速缓解。在患者血流动力学稳定后，可以通过向心包内注射少量造影剂观察残存积血量的多少以及新出现积血的产生速度。待无新生积血或者产生速度已经极缓慢时，可以将引流管固定于皮肤，尾端连三通后保持无菌，保留引流管12～24h后可拔除。
（2）急性心脏压塞开胸手术的指征为：①心包抽积血已达400ml，仍然有大量积血产生者；②判断穿孔部位可能是左心耳等心肌薄弱部位者；③虽一再引流出血液，但患者症状无明显改善甚或加重者（除外引流管堵塞及位置不当）。此种情况常见于穿孔较大，出血较急，心包的去纤作用来不及发挥者。
（3）对不能及时开胸的患者，应持续引流维持血压，在抽出血液超过200ml后，可将继续抽出的血液滤过后经静脉自身回输，这有助于维持血压。但需注意，回输心包内血液量过大可能有导致肺栓塞或弥散性血管内凝血（DIC）的危险。
2．造影剂指示下的心包穿刺引流术与超声指引下急性心包穿刺引流术的比较 超声指引的心包穿刺引流被公认是一种安全有效的措施。但是，在必须立即穿刺时超声设备不－定到位，而且超声导向穿刺的整体感不如X线和造影剂指示好。相比之下，造影剂指示下心包穿刺引流术操作简单、快速、准确、可靠，可作为心脏介入诊疗过程中急性心脏压塞的一线治疗措施。
【预防】
重视和警惕心脏压塞的发生是预防和减少这一并发症的重要因素。心脏压塞多发生在介入手术的某些关键操作过程，如房间隔穿刺（PBMV和左房心律失常消融）、冠状窦导管放置、弯曲或闭塞冠脉的导丝放置等，在这些过程中避免盲目、过重的手法操作可明显降低心脏压塞并发症。导管入路血管弯曲、心脏结构异常等造成导管操作困难时应耐心细致地寻找原因和相应对策，不可盲目、粗暴的过度推送导管。心腔或血管内进行特殊导管操作，如冠状窦放电消融、肺静脉和左心耳导管操作、冠状动脉内旋磨等，更应警惕发生血管或心壁破裂穿孔导致心脏压塞。
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