多大的血栓会引起肺栓塞

【概述】

自从1819年Laennec首次报道肺血栓栓塞症以来，直至20世纪80年代对深静脉血栓形成－肺栓塞无论在病因学、无创性诊断和治疗方面才取得了突破性进展，使肺血栓栓塞症（PTE）防治研究的局面发生了很大的变化。鉴于肺栓塞缺乏特定的临床特征，其真实的发病率难以估计，也极易漏诊、误诊，不经治疗病死率高，诊断明确并经过治疗后病死率明显下降。PE的早期诊断、即刻给予抗凝溶栓治疗是提高抢救成功率、改善预后的关键。

1．专用术语和定义　肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是肺动脉及其分支被内源性或外源性栓子阻塞引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，通常所称的PE即指PTE。

肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction，PI）。由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不引起肺梗死。

引起PTE的血栓主要来自深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），DVT和PTE密切相关，两者同属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），是同一种疾病病程中的两个不同阶段的不同临床表现。

2．病因　深静脉血栓形成是引起急性肺血栓栓塞症的主要血栓来源，多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。

3．危险因素　PTE可并发于内、外、妇科等许多疾病，危险因素同VTE，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。《2008ESC指南》则将各种危险因素划分为患者相关性危险因素（patient－related factors）和环境相关性危险因素（setting－related factors），并根据暴露比值比（odds ratio，OR）将危险因素分为强、中等、弱3类（表9－4）。静脉血栓栓塞症目前认为是患者相关性危险因素和环境相关性危险因素相互作用的结果。患者相关性危险因素通常是持续的，而环境相关性危险因素则常是临时的。

表9－4 VTE的危险因素（2008ESC）

4．自然病程和病理生理机制　肺栓塞发生在深静脉血栓形成出现后3～7d，在10%的病例中症状出现1h以内即死亡，而在大部分死亡病例中现有的诊断方式不能将其识别。5%～10%的病例肺栓塞表现为休克或低血压，同时高达50%的患者不发生休克，而表现为右心室功能失调／受损的实验室征象，后者提示预后不良。肺栓塞发作以后，约有2／3患者的灌注缺损可以完全恢复。大部分死亡病例（超过90%）发生于未治疗的患者，原因在于不能诊断出PE。不到10%的死亡病例发生在接受治疗的患者中。有0．5%～5%的患有肺栓塞且接受治疗的患者中发现存在慢性血栓性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）。

不论首次发作的临床表现如何，静脉血栓栓塞症（深静脉血栓或肺栓塞）复发率是相同的。但是，在特发性静脉血栓栓塞症患者中的复发率要高一些。

急性肺栓塞当肺血管床被堵塞超过30%～50%时，可出现表现，主要是血流动力学方面的改变。大块和（或）多发的栓子可以突然增加肺血管阻力，超过右心室所能承受的后负荷水平。猝死通常是以电机械分离的形式突然发生。患者也可表现为晕厥或全身性低血压，然后进一步发展为休克和右心衰竭而死亡。室间隔向右侧膨隆将进一步影响心排血量，从而导致左心室收缩功能不全。

肺栓塞中呼吸功能不全主要是由血流动力学紊乱引起的。心排血量下降导致进入肺循环的混合静脉血的氧饱和度下降。在毛细血管床上，低灌注区域和由非梗阻血管支配的高灌注区域引起通气－灌注比例失调，进一步产生低氧血症。

小块的或远端的栓子，即使没有引起血流动力学障碍，也会产生肺泡局部的肺出血，继而表现为咯血、胸膜炎和少量的胸腔积液。

【诊断要点】

1．临床表现　临床症状、体征不能排除或确诊急性肺栓塞，但可提示可疑的急性肺栓塞的发生。在90%的病例中，疑诊肺栓塞是由于出现临床症状。临床表现与受累的肺动脉范围直接相关。但也可无任何症状而出现急性肺源性心脏病，甚至猝死。临床上对不明原因的突然呼吸困难、胸痛、晕厥、休克或低血压状态，特别是随后发生咯血、发热、胸膜炎样疼痛等表现时要注意肺栓塞。

（1）临床症状

①呼吸困难：为常见的症状（多表现为劳力性呼吸困难），发生率均达80%以上，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。

②胸痛：也是常见症状，多为胸膜性疼痛，为邻近栓塞部位的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗死。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。

③咯血：一般血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色，提示存在肺梗死。

④咳嗽：多表现为干咳，可伴哮鸣音与惊恐，由胸痛或低氧血症所致。

⑤焦虑紧张：焦虑烦躁、惊恐，甚至有濒死感。

⑥晕厥：晕厥提示大块肺栓塞或存在重症肺动脉高压时引起一时性脑缺血、缺氧，常是肺梗死的征兆，可为PTE的唯一或首发症状。

（2）体征

①呼吸系统体征：常见的体征为呼吸增快、发绀、肺部细湿啰音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。胸部检查也可无任何异常体征。

②循环系统体征：心动过速，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，休克或急、慢性肺心病相应表现。心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞或大块肺栓塞，发绀提示病情严重。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液、心包摩擦音。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。

③DVT的症状和体征：下肢DVT主要表现为患肢肿胀、疼痛，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但应注意许多患者无自觉症状和明显体征。临床观察和治疗过程中应测量双侧下肢周径评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。

④其他：约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。

2．实验室和器械检查

（1）有利于确诊PTE的影像学检查

①CT肺动脉造影：单排CT（single－detector spiral CT，SDCT）的敏感性约是70%，其特异性约是90%，由于运动伪影和肺血管显像不良，技术性因素导致的不良血管造影影像的比率是5%～8%，因此，仅根据SDCT检查得到阴性结果不足以排除PE，必须结合危险因素和下肢近端深静脉超声等作综合分析。

多排CT（MDCT）具有高空间和时间分辨率以及高动脉显像质量的特性，其CT血管造影术已经成为临床实践中，对可疑PE患者肺血管系统成像的首选方法。可提供至少到肺段水平的清晰的肺动脉显像。以Wells评分评估（详见诊断标准部分），对低度或中度临床可能性患者，阴性CT结果有较高的阴性预测值（分别为96%和89%），然而对于高临床可能性患者，阴性CT结果的阴性预测值仅60%。相反，CT阳性结果的阳性预测值在中度或高度临床可能性患者中较高（92%～96%），但在低临床可能性的PE患者中较低（58%）。因此，临床医师对于临床判断和MDCT结果不一致的情况应谨慎对待。一些研究结果支持MDCT检测阴性可以作为排除非高度临床可能性的PE的标准。

MDCT检查发现可疑的PE患者中有1%～5%存在亚段栓子，事实上这种发现的阳性预测值较低，研究表明那些未经抗凝治疗的患者或许是有一个无事件的过程。

在绝大多数的PE患者中只有当SDVT或MDCT显示一个肺段血管内血栓或多个近端血管内血栓时，才能被认为有足够的证据诊断PE。无DVT而存在孤立亚肺段血栓患者治疗的必要性并不明确，须进一步检查才能确诊肺动脉栓塞。非高度临床可能性患者阴性SDVT必须结合阴性CUS结果来排除PE。MDCT可能是可以单独使用来明确诊断PTE的检查方法。对少数的高度临床可能性而MDCT阴性结果的患者是否需进一步检查并没有强制性规定，但部分病例需进一步检查以排除肺动脉栓塞。

②磁共振成像（MRI）：对段以上肺动脉内栓子的诊断敏感性和特异性均较高，可避免注射碘造影剂的缺点，适用于碘造影剂过敏的患者。与肺血管造影相比，患者更易于接受，具有潜在识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据，而且能够观察PTE的血流动力学及肺动脉压的变化。根据血管和血栓的形态可区分典型的急慢性血栓，前者表现为血管腔基本正常，边缘光滑、清晰、形态规则，扫描时血管腔表现为高信号，而栓子则表现为低信号的充盈缺损；后者为血管壁增厚、血管腔狭窄或分支突然中断，一侧血管壁的局限性增厚以及腔内网状影等。用T1和T2加权像可根据信号强度鉴别慢性血栓。随着CT血管造影检查技术的发展和改进，MRI已较少用于PTE的诊断。

③肺血管造影：从20世纪60年代后期起，肺血管造影正式应用于临床实践。在拥有数字减影血管造影技术后，造影检查的图像质量已大为改善。急性肺动脉栓塞的诊断标准中直接造影征象即有血栓的直接证据，肺动脉的充盈缺损或肺动脉分支的完全堵塞。采用直接的肺血管造影可以发现肺动脉亚段内小到1或2mm的血栓。但是，在观测肺动脉亚段水平图像时存在观察者之间实质性的差异。其他的肺动脉栓塞的间接征象有造影剂流动缓慢、局部低灌注、肺静脉血流减少或延迟。但这些间接征象不能用于诊断肺动脉栓塞。

欧洲的Miller评分和美国的Walsh评分都被用于肺动脉管腔堵塞程度的定量。肺血管造影是一种有效但有创的检查方法，在无创检查的结果不能明确或排除肺动脉栓塞时，肺血管造影是目前有用的检查方法。当临床评估和无创检查结果不一致时可考虑肺血管造影，并进行直接的血流动力学测量。

尽管肺血管造影已成为诊断或排除肺动脉栓塞的“金标准”，但因为无创的CT血管造影能提供同样的甚至更好的诊断信息。因此，直接肺血管造影已经很少作为一个独立的诊断程序用于临床。

④通气－灌注显像：通气－灌注显像对可疑的PE患者是一个可靠的诊断性检查，且非常安全、适用，很少有过敏反应。测试的基本原理基于静脉注射99mTc标记的大分子聚合白蛋白，从而阻塞肺毛细血管，通过放射性核素显像技术评估组织水平的肺灌注。附加的通气扫描目的在于鉴别由低通气引起的反应性血管收缩导致的非栓塞性低灌注，增加检查的特异性。与之相反的是，PE患者在高灌注段通气正常。平面灌注和通气图像至少采集6个体位。肺扫描结果通常按照北美PIOPED研究确立的标准分为4类：正常或接近正常、低、中（非诊断性的）和高度可能性PE。

正常灌注扫描结果对于排除PE是一种安全的方法。尽管几乎没有很好地验证，低度临床可能性的患者同时有非诊断性V／Q扫描结果是可接受的排除PE的标准。高度临床可能性的患者同时高度可能性的通气－灌注扫描结果是可确立PE诊断的标准，但对于低度临床可能性的患者应进一步检查，因为这部分患者高可能性V／Q扫描结果的阳性预测值（PPV）较低。而所有其他的V／Q扫描结果和临床可能性组合则需要进一步的研究。

（2）D－二聚体：血浆D－二聚体作为一种交叉连接纤维蛋白的降解产物，当血浆中出现急性血凝块时，由于凝血功能及纤维蛋白溶解同时激活，血浆D－二聚体水平增高。因此，正常水平的D－二聚体说明不太可能有急性肺栓塞或深静脉血栓形成。同时，纤维蛋白在多种情况下都可产生，如：癌症、炎症、感染、坏死、主动脉夹层，所以D－二聚体阳性预测值低，对肺栓塞的确诊没有作用。

有许多可用的具有不同特点的D－二聚体含量测定法。高敏感的测定方法中得到的阴性D－二聚体结果可以安全地排除低或中度可能性患者的肺栓塞，而中度敏感含量测定方法仅能排除低度临床可能性患者的肺栓塞。对于二分法临床可能性评估，采用高敏感及中度敏感的测定方法的D－二聚体阴性结果可以安全地排除非疑似患者的肺栓塞。而在高度临床可能性患者中不推荐D－二聚体测定方法，因为即使采用高敏测定方法，其正常结果也不能安全的排除肺动脉栓塞。

定量的酶联免疫吸附含量测定法（enzyme－linked immunoabsorbent assay，ELISA）及其衍生的含量测定法作为高敏感的测定方法，对急诊可疑非高危肺动脉栓塞患者推荐D－二聚体测定，可减少不必要的影像检查和辐射，最好是采用高敏测定方法（Ⅰ类A级）。

定量乳胶凝集法和全血凝集法灵敏度较低，为中度敏感含量测定法。预后研究中应用最多的是乳胶凝集法和自身红细胞凝集法。通过这两种方法测定结果若阴性，则未经治疗的低度临床可能性患者3个月内产生血栓栓子的危险性＜1%。然而，中度敏感含量测定法不适用于排除三分概率法时中度临床可能性患者的肺栓塞，此时如测定D－二聚体水平若正常，则需考虑进一步检查。当使用Wells规则的二分法时，中度敏感测定法可以安全排除非疑似肺栓塞患者（即评分≤4分）。

（3）超声心动图：至少25%的肺动脉栓塞患者出现右心室扩张，通过超声心动图或CT测定右心室扩张对肺动脉栓塞的危险分层颇有作用。虽然通常超声心动图检查都是根据三尖瓣反流速度和右心室内径大小来判定肺动脉栓塞，超声心动图的阴性结果并不能排除肺动脉栓塞。另一方面，无肺动脉栓塞的患者，如果有心血管或呼吸系统疾病，超声心动图也可显示右心室超负荷或功能不全的征象。目前尚缺乏超声心动图征象在肺动脉栓塞诊断中特异性更高的数据。因此，对于血流动力学稳定、血压正常的可疑肺动脉栓塞患者，不推荐超声心动图检查作为诊断的基本方法。

对有休克或低血压表现的可疑高危肺动脉栓塞患者，超声心动图检查未发现右心室超负荷或功能不全可作为血流动力学稳定的依据，用于排除肺动脉栓塞的诊断。而且，超声心动图可探查心脏压塞、急性瓣膜功能障碍、急性心肌梗死或低血容量血症，对休克原因的鉴别诊断颇有帮助。相反，对于血流动力学不稳定的可疑肺动脉栓塞患者，出现右心室压力超负荷和功能障碍的征象表明患者情况很差，必须给予足够重视，如果床旁诊断、监护设备充分，要给予针对肺动脉栓塞的积极治疗。

所以，对一般状况很差的可疑肺动脉栓塞患者，在急诊处理决策中床旁超声心动图检查是很有用的。对有休克或低血压征象但无右心室超负荷或功能不全的超声心动图征象的患者，可依据血流动力学稳定排除肺动脉栓塞的诊断。对非高危险肺动脉栓塞而言，超声心动图的主要作用是进行中度或低度危险的预后分层。

（4）压迫超声检查和计算机断层静脉摄影术：90%肺栓塞患者来自于下肢深静脉血栓形成，而下肢静脉加压静脉超声成像（compression venous ultrasonography，CUS）已经在很大程度上替代了静脉造影诊断深静脉血栓形成。就近端深静脉血栓形成而言，静脉加压静脉超声成像敏感性超过90%且特异性约95%。静脉加压静脉超声成像已证实肺栓塞患者30%～50%存在深静脉血栓形成，同时发现有深静脉血栓形成的可疑肺栓塞患者，有充分的理由进行抗凝治疗而无须进一步检查。

CUS既能作为后备方法降低SDCT检查时整体的假阴性率，也可避免对造影剂过敏及有放射禁忌的阳性患者进行CT检查。若发现可疑肺动脉栓塞患者有下肢近端深静脉血栓，在缺乏进一步检查的情况下，也可以对患者进行抗凝治疗。因此，对于有CT检查相对禁忌证（肾衰竭或造影剂过敏）的患者，在进行CT检查前进行压迫静脉超声检查是合理的，因为若发现下肢近端深静脉血栓，可考虑PTE的诊断，患者可避免进行CT检查。若CUS仅发现远端深静脉血栓时，则诊断PTE的特异性很低，需要考虑做进一步检查。

（5）常规实验室检查：常规实验室检查可提示急性肺栓塞的发生，但不能用于排除或确诊急性肺栓塞。

①胸部X线摄片：常见的异常表现有：盘状肺不张、胸腔积液、单侧膈升高等，但缺少特异性。此外，胸部X线可帮助除外其他原因引起的呼吸困难及胸痛。

②动脉血气分析：肺栓塞通常与低氧血症有关，但超过20%的肺栓塞患者动脉血氧分压（PaO2）和肺泡－动脉血氧分压差［D（A－a）O2］正常。

③心电图：常显示右心室劳损改变，如V1～V4导联T波倒置，V1导联QR型，典型的SⅠQⅢTⅢ型和不完全及完全性右束支阻滞图形，这些均有助于诊断，特别是新出现的图形改变。此外，这些变化通常与更为严重的肺栓塞有关，但也可出现于任何原因的右室劳损。

3．诊断标准　《2008ESC指南》指出，指南以临床处理为目的，“确诊的肺栓塞”应理解为肺栓塞的可能性高，有必要对其进行特定的治疗；而“排除的肺栓塞”应理解为肺栓塞的可能性低，尽管临床怀疑肺栓塞，也足以停止进行可接受的低风险的特定治疗。这些准则并不意味着用以表明在肺动脉床绝对存在或没有栓子。

（1）急性肺血栓栓塞症的严重性评估和临床分型（危险度分层）：《2008ESC指南》指出，PE的严重性应该理解为对个体早期病死率的评估，而不是根据栓子的形状、在体内分布和解剖特点，建议使用肺栓塞相关的早期死亡危险分层评估来进行临床分型，以代替先前可能引起歧义的名词，如“大面积”“次大面积”“小面积”。

《2008ESC指南》建议即刻的床旁严重性评估，根据危险因子的有无将急性肺栓塞分为高危组和非高危组两大类型（表9－5，表9－6），非高度危险性肺栓塞可按照右心室功能障碍和（或）心肌损伤标记物的出现与否进一步分为中度及低度危险性肺栓塞。如果至少有一个右心室功能障碍或心肌损伤标记阳性，那么就诊断为中度危险性肺栓塞。

表9－5 急性PE危险分层的主要标志（2008ESC）

表9-6　预期急性肺栓塞早期死亡率的危险分层（2008ESC）

注：a有休克或低血压时，不必证实右心室功能不全和（或）损伤以分类到高危险PE相关早期死亡率

（2）对不同临床分型（危险度分层）的可疑患者的诊断策略，根据严重性评估将急性肺栓塞患者分为两大类的临床分型：即高度危险组和非高度危险组。对这两类分型的可疑患者采取不同的诊断策略。

①对于可疑的高度危险组患者的诊断策略：对于可疑的高度危险组的PE患者，休克或低血压表现表明患者高危，推荐采用急诊CT或床旁超声心动图明确诊断。若超声心动图示右心室功能不全应当立即进行CT扫描。如条件不允许进行CT扫描，可立即开始经验性治疗。对于临床怀疑PE且CT扫描阳性的高度危险患者，应立即启动包括溶栓在内的相关治疗（见图9－1）。

图9－1 对怀疑高度危险的PE（如伴有休克或低血压）患者的推荐诊断程序

注：＊如果患者病危只能进行床旁诊断检查，可考虑不立即进行CT检查。＃经食管超声心动图可在大部分有右室超负荷并且螺旋CT检查最终证实PE的患者中检出血栓；床旁CUS证实的DVT也将有助于作出诊断

②对于可疑的非高度危险组患者的诊断策略：

第一，对于可疑的非高度危险组的PE患者（无休克或低血压）推荐经验性的临床判断或应用预测规则来进行PE临床可能性评估的诊断策略。临床评估怀疑PE且多层CT扫描阳性者应启动PE的治疗；多排CT阴性者则不需进一步检查与治疗。对于临床怀疑PE的低、中度可能性患者应先行D－二聚体检查，阴性者则不必进行PE的治疗，阳性者需进一步行多层CT扫描，CT扫描阳性者则开始PE相关治疗，阴性者无须治疗。当临床评估和无创检查结果不一致时考虑使用肺血管造影（图9－2）。

图9－2 对疑似非高度危险PE患者的推荐诊断程序

注：两种可选分类方法用来进行临床可能性评估。三分类法（低度、中度、高度临床可能性）或二分类法（疑似或非疑似PE）。在低度临床可能性或非疑似PE的患者中的应限制使用中等灵敏度的D－二聚体检测方法，而高灵敏度D－二聚体检测方法可用于低度或中度PE临床可能性的患者。血浆D－二聚体检测应限用于怀疑发生PE的住院患者。＊对PE患者进行抗凝治疗。如果最近端的血栓至少是位于肺段的血栓，CT就有诊断价值。如果单层CT结果阴性，需下肢近端静脉超声阴性来确保PE的排除。＃如果高度临床可能性的患者多层螺旋CT结果阴性，在终止PE特定治疗前可考虑进一步的研究

第二，诊断前的临床可能性（临床概率）评估：尽管个体症状、体征及通常的检查缺少敏感性和特异性，但对这些指标经过经验性的临床判断或应用预测规则（Geneva评分或Wells评分）综合评估，可进行可疑肺栓塞患者的出现肺栓塞的临床可能性（验前概率）分类。

最常使用的临床预测规定是Wells等人创立的加拿大规则（表9－7），可用三分类法（低度、中度或高度临床可能性）或二分类法（疑似肺栓塞或非疑似肺栓塞）。由于其中的一项主观性项目（即“PE以外的其他诊断可能性很小”）的权重，影响了观察者之间可重复性，所以欧洲也采用修正的Geneva规则。

表9－7 PE的临床预测规则：Wells评分和修正的Geneva评分

4．鉴别诊断　PTE的鉴别诊断范围较广，可以从一系列危及生命的疾病如急性心肌梗死到无生命危险的焦虑状态，包括肺炎、心力衰竭、扩张型心肌病、原发性肺动脉高压、哮喘、心包炎、胸内肿瘤、肋骨骨折、气胸、肋软骨炎等。部分PTE患者与其他疾病并存。所以，如果某一疾病，如肺炎、心力衰竭患者对相应治疗的反应不佳，应注意是否同时存在PTE。

（1）呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的PTE：需与其他的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等鉴别。以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛鉴别。

（2）以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的PTE：需与其他的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）相鉴别。

（3）以晕厥、惊恐等表现为主的PTE：需与其他心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫等鉴别。

【治疗】

急性肺栓塞治疗目标是：①清除和溶解肺血管床内的血栓，改善肺血流动力学状态；②防止新血栓形成；③防止血栓进一步加大。

1．治疗策略　急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，以危险度分层为依据的临床分型为依据，制定相应的治疗策略（图9－3）。

图9－3 急性肺栓塞的治疗策略

（1）高危肺栓塞患者：伴有休克或低血压（以前称之为临床大面积肺栓塞）的肺栓塞患者有很高的院内死亡风险，尤其是在入院后的最初几小时之内。在这些患者中静脉使用普通肝素应该作为其抗凝的首选方法，而低血压或休克的情况下使用低分子肝素和磺达肝癸（方达帕鲁，fondaparinux）抗凝还没有研究依据。

除非有绝对禁忌证，都应该对高危肺栓塞患者实行溶栓治疗。开放的数据也表明对于伴有右心游离血栓的肺栓塞患者，溶栓可能是外科手术治疗的一种安全而有效的替代疗法。

对于有溶栓绝对禁忌证和溶栓未能改善血流动力学状况的患者来说，外科血栓摘除术是首选疗法。如果不能实施外科手术，可以考虑行导管介入除栓子或碎栓术。

（2）非高危肺栓塞患者：血压正常的非高危肺栓塞患者通常有良好的短期预后。对于大多数不伴有严重肾衰竭的急性非高危肺栓塞患者，低分子肝素或磺达肝癸（方达帕鲁，fondaparinux）是一种可供选择的治疗方法，皮下注射与其体重相适应的剂量而无须监测。

中危的肺栓塞是指入院后血流动力状态似乎稳定，但有证据表明存在右室功能不全和（或）心肌损伤的患者。溶栓治疗的危险／收益比值可能对中危的肺栓塞患者的特定人群有利，尤其是那些没有高出血风险的患者。

低危的肺栓塞患者是指那些没有与肺栓塞相关的主要危险因素的患者，可以提供适当的门诊治疗和抗凝治疗。先前存在的非特异性的患者相关的危险因素，包括出血的风险，应该被考虑。

2．溶栓治疗　溶栓治疗能够迅速的解决血栓栓塞、有效改善血流动力学参数。出现症状后的48h之内，进行溶栓治疗的患者可获最大收益，但对于已有症状6～14d的患者溶栓治疗仍然有益。溶栓治疗是心源性休克、持续性动脉低压的高危PE患者的一线治疗方案，几乎没有绝对的禁忌证。对于非高危患者不推荐常规进行溶栓治疗，但是可以考虑在特定的中危PE患者并全面考虑了出血风险增加的情况后使用。溶栓疗法不应该在低危患者中应用。

使用尿激酶和链激酶溶栓在12～24h疗效相同。在USPET研究中显示阿替普酶（rtPA）100mg 2h静脉输注比尿激酶4 400U／（kg·h）12～24h输注起效更快，尽管最终两者的效果无明显差异。rtPA 100mg 2h输注效果似乎优于链激酶（10万U／h）12h输注，但是相同的链激酶剂量在2h输注与rtPA输注的效果无差异。通过导管直接在肺动脉局部注入rtPA（减少剂量）未见比全身静脉给药溶栓有优势，通常应该尽量避免使用该方法，因为它会使穿刺部位的出血危险性增加。

使用链激酶、尿激酶和rtPA进行溶栓治疗的推荐方案见表9－8。

表9－8 已认可的PE溶栓方案

给予大剂量的瑞替普酶，2次注射10U，间隔30min，也可以获得满意的血流动力学结果。初步的未加以控制的数据支持急性PE患者使用替奈普酶的有效性和安全性。

普通肝素不能与链激酶和尿激酶同时使用，但可与阿替普酶联用。

尽管起效迅速，但是溶栓所获得的血流动力学益处也只在最初几天优于普通肝素。在治疗1周以后，在血管阻塞严重程度和右心室功能不全逆转方面，溶栓组和普通肝素组无差别。

溶栓治疗会引起显著出血的风险，尤其是当存在出血相关危险因素或并发症时。大出血发生率累计为13%、颅内出血／致命性出血发生率为1．8%。而最近的一些研究发现，威胁生命的出血已不常见。这似乎与溶栓治疗相关性的出血发生率下降有关，这也得益于非侵入性成像技术在最近十年不断被用于确诊PE。

在衡量溶栓治疗的可能获益与其所致出血风险性时，牢记高危、中危和低危PE患者的病史及诊断标准是很重要的。对于即刻有生命危险的高危肺栓塞患者来说，即使对溶栓有绝对禁忌的急性心肌梗死患者，3周内有手术史或1个月内有活动性胃肠道出血（表9－9）病史所有的溶栓禁忌证都是相对的。

表9－9 溶栓疗法的禁忌证

3．外科取栓　在内科疗法应用于PE病人的数十年前，于1924年成功实行了第一例外科取栓术。在当今外科技术条件下，对于不能进行溶栓治疗或者溶栓失败的高危肺栓塞患者推荐采用肺动脉取栓术作为替代疗法。

有长期呼吸困难和严重肺动脉高压病史的患者，再加上偶发的急性PE，很可能导致慢性阻塞性肺动脉高压。这些患者不适合行肺动脉取栓术，因为他们需要在专科医疗中心行肺动脉内膜剥脱术。

4．经皮导管除栓或碎栓术　高危PTE患者在某些危急情况下，经皮穿刺经导管介入技术开通已部分闭塞的肺动脉主干或主要的肺动脉，是一种有效的急救方式。该技术可作为不能进行溶栓时的替代疗法，或当溶栓治疗未能改善血流动力学状况时的辅助疗法，也可以在无法立刻得到体外循环时代替外科取栓治疗。

导管介入技术仅能用于大动脉，因为在小动脉中碎栓不能获益而且可能会损害更多精细结构，甚至有穿孔的危险。

成功裂解血栓后血流动力学的改善很明显，一旦血流动力学改善，介入治疗就可以终止，而不用考虑血管造影结果。血管造影结果显示改变可不明显，但实际的肺动脉血流已得到实质性的改善。

经皮穿刺技术的并发症包括穿刺部位的损伤（通常是股静脉）、心脏穿孔、心脏压塞及造影剂反应等。

5．早期抗凝治疗　抗凝治疗在PE患者的治疗中发挥着关键性作用。PTE患者需要即刻进行抗凝治疗。早期抗凝治疗的目标是防止死亡和复发，同时使出血并发症处在一个可接受的水平。快速抗凝只能通过肠外抗凝药比如静脉用的普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及磺达肝癸（Ⅹa因子抑制药）。考虑到未治疗患者的死亡率高，应该对疑似PE患者在确诊前行抗凝治疗。

使用肠外抗凝药治疗，常常需要口服维生素K拮抗药（vitamin K antagonists，VKAs）的后续治疗。与单独使用维生素K拮抗药抗凝治疗相比较，初始阶段联合普通肝素抗凝治疗的效果要优于前者。不管用普通肝素、低分子肝素还是磺达肝癸进行抗凝治疗都应该持续至少5d。维生素K拮抗药（VKAs）应该尽早使用，最好和初始抗凝治疗同时进行，并当国际标准化比率（INR）维持在2．0～3．0连续2d以后，应停用肠外抗凝药。使用华法林抗凝时，初始剂量为5mg或7．5mg，而不应该更高。维持剂量应根据INR值来调整，其目标值为2．5（介于2．0～3．0）。

静脉使用普通肝素，首剂80U／kg快速注射，随后给予18U／（kg·h）的维持，优于固定剂量的普通肝素。随后的剂量应该根据基于部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）的剂量调整用量表，按照普通肝素的治疗剂量快速达到并维持在APTT的延长（即正常对照值的1．5～2．5倍）（表9－10）。首次注射后4～6h应测1次APTT值，然后每次剂量调整后3h测1次，或者当达到目标治疗剂量时每天测1次。

表9－10 根据APTT监测结果调整静脉肝素用量表

但是APTT不是衡量普通肝素抗凝治疗效果的最佳指标。因此，倘若抗－Ⅹa因子活性的血浆普通肝素水平高于0．35U／ml，即使APTT值在目标治疗值范围以下，也没有必要增加普通肝素剂量到1 667U／h以上（即4万U／d）。

对高危肺栓塞患者立刻使用普通肝素作为抗凝治疗的首要措施。对于有高度出血可能或者那些有严重的肾衰竭的肺栓塞患者，开始抗凝推荐药物是普通肝素，保持APTT在正常时间的1．5～2．5倍。对大多数其他的急性PE患者，普通肝素已被皮下注射低分子肝素所取代，后者的剂量可根据体重确定剂量而无须监测。

表9－11列出了目前被批准用于治疗急性PE患者的低分子肝素的种类。其他被批准用于治疗DVT的低分子肝素偶尔也被用于治疗PE患者。不推荐在血流动力不稳定的高危PE患者中使用低分子肝素。接受低分子肝素的患者不需要常规监测抗－Ⅹa因子活性水平，但是对于有严重肾衰竭以及怀孕的患者必须检测。

表9－11 低分子肝素和磺达肝癸（fondaparinux）皮下注射的推荐剂量

注：癌症患者中的症状性VTE（近端DVT伴或不伴PE），推荐达肝素（Dalteparin）作为长期治疗，初始剂量为200U／kg皮下注射每日1次（详细说明见药品标签）
a美国住院患者和一些欧洲国家使用依诺肝素按照每日1次1．5mg／kg剂量注射

由于存在肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险，因此在用普通肝素或低分子肝素治疗时需要监测血小板值。

皮下注射Ⅹa因子选择性抑制药磺达肝癸（fondaparinux）其剂量根据体重调整而无需须测，可作为低分子肝素的替代药物，半衰期是15～20h，故可皮下给药1d1次。在使用磺达肝癸时未观察到确切的HIT事件，故无须监测血小板值。磺达肝癸在有严重的肾衰竭（肌酐清除率为＜20ml／min）时禁止使用。

对于确诊的患者和那些PE高度或中度临床可能性的患者即使正在进行诊断中，也应毫不迟疑的开始应用普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸进行抗凝治疗。除了有高风险岀血和严重肾功能不全的PE，初始治疗应考虑皮下使用低分子肝素或磺达肝癸而不是普通肝素。

6．抗凝治疗的长期治疗策略　抗凝治疗的持续时间因人而异，一般采用口服华法林，疗程至少为3～6个月。首发的可逆性PTE，危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时限制活动的患者，疗程为3个月；对于栓子来源不明的首次特发性PTE病例，疗程需6～12个月；癌症患者PTE疗程3～6个月（另外也可考虑LMWH抗凝3～6个月）；抗磷脂抗体阳性或具有2个以上血栓形成倾向者，需12个月甚至长期抗凝；PTE复发者长期抗凝；抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷、V因子Leiden突变和凝血酶原20210A基因突变、同型半胱胺酸血症等疗程需6～12个月。接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险／获益比。

7．抗凝治疗的主要并发症

（1）抗凝治疗的出血并发症：维生素K拮抗药（VRA）导致出血的主要决定因素包括：抗凝强度、患者基础状况和治疗时程。目前有确实的证据表明，INR为2．5（2．0～3．0）时，出血风险低于INR＞3．0。

最近的研究证明，急性静脉血栓栓塞性疾病（VTE）患者中，与静脉普通肝素（UFH）相关的出血风险＜3%，而且出血发生率随着肝素剂量和患者年龄（＞70岁）的增长而增加。急性VTE治疗中低分子肝素（LMWH）导致的严重出血要比UFH低。UFH和LMWH在缺血性冠脉综合征治疗中不伴有严重出血的增加，但治疗缺血性脑卒中时严重出血并发症增加。有关新一代抗栓制剂出血的情况还需临床进一步观察。总之，抗凝药物常常会导致出血并发症，在决定抗凝治疗时，不能只考虑出血的风险，即必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加的利弊。

（2）肝素诱导的血小板减少症（HIT）：HIT是近年来逐渐被认识的疾病，回顾性研究和前瞻性研究结果证实：临床中超过90%的HIT患者肝素治疗中血小板数量降低超过50%；而血小板计数减少略低于该程度的患者，静脉注射UFH出现血栓并发症或其他表现如肝素诱导皮肤损伤、急性全身性反应，几乎全部都可以确诊为HIT。HIT的诊断还可能受短暂性血小板数量下降和其他原因血小板减少症的影响。肝素治疗患者中HIT发生率差异非常大，受肝素制备（来源于牛和猪的UFH＞LMWH）和治疗人群（外科手术后＞内科治疗＞妊娠患者）的影响。HIT的治疗较为棘手，一旦出现应该立即停药，并使用直接凝血酶抑制药水蛭素。注意预防其发生，对高危人群应加强血小板计数的监测。

8．静脉滤网　滤网通常被放置在下腔静脉（IVC）肾以下部位。如果发现血块在下腔静脉肾静脉以下，表明滤网应该放置在较高的部位。

永久性IVC滤网可以终生保护患者不得PE，然而，它会带来一些并发症和后遗症，包括再发DVT和血栓形成后综合征。尽管这些并发症很少致命，但是其发生却很常见。早期并发症，包括置入部位的血栓形成，发生在10%的患者身上。晚期并发症更常见，包括约20%的患者再发DVT、40%的患者会有血栓形成后综合征。总的来说，不管是否抗凝治疗及其持续时间长短，在5年随访中会有接近22%的患者出现腔静脉的阻塞，而在9年随访中会有约33%的患者发生腔静脉的阻塞。接受永久性IVC静脉滤网置入术患者PTE再发率的降低是以增加DVT再发风险为代价的，然而对患者总的生存率没有影响。

部分滤网被设计成在使用期后可以回收。推荐其回收时间应在置入后2周之内。

对VTE普通人群，目前不推荐常规使用静脉滤网。计划进行溶栓治疗的患者也不是预防性静脉滤网置入术的适应对象。另一方面，当有抗凝绝对禁忌证和同时有高度VTE再发风险时可以使用静脉滤网，比如近期有颅内手术或其他大手术。孕妇在分娩前几周可能有广泛的血栓形成，也可以考虑使用滤网。一旦可以安全使用抗凝药的时候，可回收滤网。

9．血流动力学及呼吸支持　高危PTE的患者急性右心室衰竭及由此所致的低心排血量是导致死亡的主要原因。因此，支持治疗对于右心室衰竭的PE患者极为重要。对于可疑的或确诊的低血压、休克的PE患者，血流动力学和呼吸支持是必需的。应当纠正低血压以防止右心衰竭的进展以及肺栓塞造成的死亡。

强力的扩容治疗可通过室壁过度牵拉和（或）反射性的抑制收缩，可进一步恶化右心心室功能，故不推荐使用强力扩溶冲击疗法。然而适当补液有助于提高低心脏指数、血压正常的PIE患者的心脏指数。

对于伴有低血压的肺栓塞患者推荐使用升血压药物。异丙肾上腺素虽可增强心肌收缩力并可导致肺血管扩张，但有扩张外周血管效应，导致低血压可使右心室灌注减少和缺血。去甲肾上腺素通过正性肌力作用可改善右心室功能，同时激动外周血管的α受体、提高体循环血压而改善右心室冠状动脉的血液灌注，但缺乏临床资料证实去甲肾上腺素在PE患者中的有效性。因此，其使用应限于低血压的患者。对于一小部分需要进入特护病房的PTE患者，多巴酚丁胺能提高心排血量、改善氧的运输和稳定动脉血氧分压，故多巴酚丁胺和（或）多巴胺可用于低心指数而血压正常的患者。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而没有后者的全身血管扩张作用，可能对休克的PE患者3有益。

血管扩张药物可降低实验动物肺动脉压及肺循环阻力，但对PE患者降低程度较小，全身给药后缺乏对肺血管系统作用的特异性。为了克服这种局限性，可采用吸入给药。吸入一氧化氮后血流动力学状态及气体交换也可有所改善。雾化吸入前列腺素几乎没有研究依据。

初步的试验数据表明，左西孟坦兼有肺血管扩张和提高右心室收缩力的作用，具有同时改善急性PE患者的右心室和肺动脉的功能。

对于使用内皮素拮抗药和磷酸二酯酶－5抑制药治疗PE患者，实验性研究发现：内皮素受体拮抗药能减轻由大面积PE导致的肺动脉高压的严重程度。西多芬注射同样能减缓实验性PE肺动脉压力的上升。

伴有低氧血症的患者要吸氧。通常通过鼻导管吸氧即可纠正低氧血症，很少需要机械通气。应采取措施减少发热和激动以降低耗氧量，一旦耗氧量过大，则需机械通气。机械通气时应避免血流动力学方面的不良反应，尤其是对于大面积PE患者，机械通气所致胸内正压会减少静脉回流，可加重右心室功能衰竭。因此，需小心使用呼吸末正压通气模式。应该使用低潮气量（接近6ml／kg无脂体重），试图保持吸气末正压在30cmH2O以下。

【预防】

1．长期抗凝治疗和二级预防　肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的在于预防致命的和非致命的静脉血栓栓塞事件再发。

绝大多数患者长期抗凝治疗使用VKAs，然而对于癌症患者低分子肝素可能是VKAs的一种有效而安全的替代药物。不管疗程是多少，需要经常性的实验室监测调整VKAs的剂量，使得国际标准化比率（INR）保持在2．5（正常值在2．0～3．0）左右。

自发的VTE患者抗凝治疗的持续时间不应局限为4～6周，疗程减至4周或6周与3～6个月的常规疗程相比较，复发率上升；而6个月或12个月后停止抗凝治疗和3个月后停止的预期再发风险性相似；无限期的抗凝治疗使再发静脉血栓栓塞的风险性降低了约90%，但是会增加出血并发症的风险。一般而言，VKAs在治疗中能很好地预防静脉血栓栓塞再发，但是他们不能消除治疗停止后的静脉血栓栓塞再发风险性。因而，对于具体的患者，其抗凝治疗的持续时间需要同时评估停止治疗后栓塞再发的风险性和治疗中出现出血的风险性。

癌症活动期是再发静脉血栓栓塞的主要风险因素，在发生肺栓塞事件后的最初12个月内再发率约是20%，因此需要考虑无限期抗凝治疗。对出现PTE的癌症患者，可考虑低分子肝素进行第一阶段3～6个月的治疗；在这段治疗之后，用VKA或低分子肝素进行无限期治疗或直到认为癌症已治愈为止。

除了癌症患者外，治疗停止后VTE的再发风险和标准VTE事件的特点有关。一项研究跟踪了首次发病为急性PTE的患者，发现危险因素可以去除的PTE患者治疗停止后的复发率约为每年2．5%，而特发性（自发的）PE患者的复发率为4．5%。在对DVT患者进行的其他前瞻性研究中也发现了类似的结果。VTE患者的可去除的危险因素包括手术、创伤、医源性疾病、接受雌激素治疗的以及怀孕。对于伴有短暂的可逆的危险因素的PTE患者，使用维生素K的拮抗药治疗应该持续3个月，这样比短于3个月的治疗效果要好。但对于有可逆危险因素的末梢性DVT患者，只要短暂的危险因素被去除，通常不推荐治疗时间超过3个月。

危险因素不能去除的PTE患者，危险分层是仍未解决。有下面的危险因素的患者可能处于VTE复发的高度的长期危险性（相对危险度为1．5～2．0）之中：①曾经有过1个或多个VTE事件；②抗磷脂抗体综合征；③遗传性血栓形成倾向；④性别；⑤中心静脉中有残余血栓。对PTE患者，其超声心动图检出有持续的右心室功能不全可能是VTE复发的一个额外危险因素；而停用VKA 1个月后D－二聚体检查为阴性，似乎是VTE复发的一个保护性因素（相对危险度0．4）。

在分子性易栓症的携带者之中，有狼疮抗凝物的患者、明确的蛋白C或蛋白S缺乏的患者，因子ⅤLeiden突变或凝血酶原G20210A突变的纯合子患者，在第一次非触发VTE之后可以进行无限期抗凝治疗。但对因子ⅤLeiden突变或凝血酶原G20210A突变的杂合子患者没有证据表明延长抗凝治疗会有临床获益。

在决定进行长期抗凝治疗时，除了要考虑复发风险，也需要考虑出血风险。在引起大出血风险的因素中，以下因素可能与临床有关：①老年人，特别是年龄＞75周岁的。②先前有胃肠道出血的，特别是没有可逆性原因的。③先前有非心源性栓子引起卒中的；慢性肾脏或肝脏疾病。④伴抗血小板治疗的（若有可能应该避免）。⑤其他严重的急性或慢性疾病。⑥抗凝药物使用不规范。⑦没有适度的抗凝治疗监测。

基于以上考虑，危险因素不能去除的PTE患者应该用VKA治疗至少3个月。所有患者无限期治疗都要进行风险与临床获益的评估。如果首次特发性近端DVT或PE，而且出血风险较低，经患者同意，可推荐无限期抗凝治疗。无限期抗凝治疗同样适用于大多数再发的DVT或PTE患者。

原发性VTE用减量的VKA延长治疗，比安慰剂有效而安全。但是和传统强度的抗凝方法相比，它的有效性较低，也并不会更安全。这种疗法只适用于特定患者。

长期抗凝治疗的不同疗程在预防慢性血栓性肺动脉高压进展上的效果尚不清楚。

2．危险性评估和预防措施　PTE诊断较难，治疗费用昂贵，即使治疗仍可致命。因此，预防措施具有首要的重要性。

进行个体血栓栓塞危险性评估，对存在发生DVT－PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应预防措施。采用的主要方法：①机械性预防措施包括：加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器，主要用于高出血危险的患者和抗凝为基础的预防治疗的辅助；DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到30～40mmHg。②药物预防措施，可包括低分子量肝素和华法林等。抗血小板药物，如阿司匹林不适合单独用于任何静脉血栓栓塞的预防。

对重点高危人群，包括普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科（人工股骨头置换术、人工膝关节置换术、髋部骨折等）、神经外科、创伤、急性脊髓损伤、急性心肌梗死、缺血性卒中、肿瘤、长期卧床、严重肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、原发性肺动脉高压等）的患者，根据病情轻重、年龄、是否复合其他危险因素等，来评估发生DVT－PTE的危险，制定相应的预防方案。

3．制动和弹力袜　目前并没有证据显示制动对PTE患者有益。事实上，大部分的数据是有关DVT患者的临床结果。有研究显示，腿部束缚治疗的患者早期下床活动和制动的患者相比，在例行重复肺扫描时新发PTE的发病率相似。最近的Cochrane调查回顾了大多数最近研究发现，穿弹力袜明显减少DVT患者在发现DVT的2年后出现血栓形成后综合征的累计发病率。

【最新进展和展望】

尽管急性肺栓塞的诊断与治疗目前已有很大改观，但其仍然是发病率高、易漏诊及误诊、不经治疗病死率高的疾病。虽然治疗后个体早期病死率明显下降，但急性肺栓塞对肺循环的长期影响研究尚不充分，而且长期抗凝治疗的不同疗程在预防慢性血栓性肺动脉高压进展上的效果尚不清楚。

对于VTE患者的初始治疗，快速起效可以取代肠外抗凝药的口服抗凝药尚处于研究阶段。大量新的口服抗凝药，尤其是无须监测的Ⅹa和Ⅱa拮抗药，目前正在进行临床评价。同时，接受长期抗凝治疗的PE患者，目前也需要一种无须实验室监测和剂量调整的抗凝药来替代目前使用的药物，以减少治疗风险，提高依从性，最少有两种有关的药物，包括凝血酶抑制药Dabigatran和Ⅹa因子抑制药Rivaroxaban及Apixaban，目前正处于临床PE长期抗凝治疗研究中。

附：病例介绍

【病例1】

男，36岁，因咳嗽、低热4d于2001年5月9日入院。患者于2001年5月5日无明显诱因出现咳嗽，伴午后发热，偶有吸气时胸痛，无盗汗，无痰、无咯血，当地医院胸片示右侧胸腔积液，诊断为肺结核，给予抗结核治疗，病情无改善，于2001年5月8日转诊上级医院。查体T 37．8℃，P 81／min，R 20／min，BP 80／120mmHg，面色潮红，唇无发绀，颈静脉无怒张，右锁中线第4肋间以下叩诊浊音，右肩胛下角线第7肋间以下叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，可闻及湿性啰音，心界向左扩大。血常规RBC 4．94×1012／L，WBC 8．1 ×109／L，中性粒细胞比例0．74；尿常规：正常。血气分析：PaO266．5mmHg，PaCO230．4mmHg，pH 7．41；肝功能检查：GPT 82μ／L，GOT 45μ／L，γ－GT72μ／L。凝血指标PT 12．1s，INR 1．29，FIB 500mg／dl，APTT28．0s。D－二聚体：1 040ng／ml。心电图：正常。胸片：右肺炎症，右胸腔积液。超声心动图：肺动脉阻力增加，肺动脉增宽（主肺动脉28mm）。下肢血管超声：右下肢股静脉血栓形成。肺部螺旋CT血管造影提示：右肺动脉栓塞。诊断：①右肺动脉血栓栓塞症；②右下肢股静脉血栓形成。给予监护、吸氧、补液、抗感染等治疗，低分子肝素皮下注射，华法林5mg，口服，每日1次，患者病情逐渐缓解，住院15d出院。

专家点评：急性肺栓塞是临床急症之一，但大数肺栓塞患者的临床症状、体征和一般性检查均是非特异性的，是误诊、漏诊的重要原因。其典型的胸痛、呼吸困难、咯血三联征在临床上较为少见。小的肺栓塞胸片可完全正常，大块的肺栓塞胸片才可见区域性肺纹理减少与肺血分布不均，也可表现为肺渗出改变或胸腔积液。心电图比较有意义的是SⅠQⅢTⅢ改变，但主要见于肺动脉高压、低氧血症或大块栓塞之后，多在肺栓塞的早期出现而且短暂。肺栓塞患者多伴有低氧血症等血气分析异常，但可疑肺栓塞患者仍不能把血气作为诊断主要因素考虑。此例患者未发现明确危险因素，以发热、胸痛、右肺炎症和右胸腔积液为主要表现，右心功能不全表现不明显，无明显深静脉血栓形成的临床表现，初始误诊为结核性胸膜炎。因此在临床肺栓塞患者往往临床表现不典型，但作为常见的血管疾病，需要提高警惕，我国肺栓塞病例报道不多的原因考虑与诊断水平限制及临床医师意识和警惕性不够有关。

影像学检查是肺栓塞的重要确诊方法。螺旋CT及放射性核素肺扫描等是安全、无创及有价值的诊断肺栓塞的方法。选择性动脉造影为肺栓塞诊断的金标准，但此项检查较复杂且为有创检查，应用受到限制。这些确诊措施在许多基层医院难以开展。故临床表现的动态观察、超声心动图、深静脉血栓形成的检查等有助于提示或高度怀疑肺栓塞。D－二聚体可作为肺栓塞的筛选实验，D－二聚体＜500ng／ml可以排除急性肺栓塞，如高于500ng／ml虽对确诊意义不大，但也有提示价值。在本例患者D－二聚体的升高主要是支持临床其他疑诊依据。

急性肺栓塞一旦发生，除了维持生命的急救措施及病因治疗外，溶栓和抗凝疏通阻塞的血管是治疗的关键。溶栓治疗的时间窗是14d，但本例是非大面积肺栓塞，虽然在溶栓治疗的时间窗仍只选择抗凝治疗。

通过此例患者的诊断和治疗提示，肺栓塞诊断水平的提高关键在于临床医师的意识和警惕性，只要临床医师考虑到此疾病，结合病史、体征、D－二聚体检查、胸片、心电图及超声心动图，大多数患者是可以得到正确的诊断和治疗的。

【病例2】

男，66岁。急性前壁心肌梗死第23天晕厥2次。急性心肌梗死后一直卧床，活动少。晕厥发作时无心律失常。体检：心率123／min，呼吸27／min，血压8．66／14．0kPa。口唇轻度发绀。双肺呼吸音清，无啰音。心律齐，心音低，无杂音。肝脾未及。右小腿较左小腿粗4cm。血气分析示PO27．86kPa，PCO24．13 kPa。下肢静脉造影示右下肢深静脉血栓形成。X线胸片示右肺纹理稀疏。肺通气灌注扫描示通气正常，右中、下肺灌注损伤。诊断为急性肺栓塞。

专家点评：急性肺栓塞临床表现较广泛，主要表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸，约13%的患者有晕厥。以晕厥为首发表现者少见。若对其认识不足，以晕厥、惊恐等表现为主的患者极易误诊为其他心脏或神经及精神系统疾病，如心律失常、脑血管病、癫等。本例在晕厥发生时，虽有高龄、卧床等危险因素存在，但未想到肺栓塞，后经各项检查得以明确。肺栓塞发生后，肺动脉的分支部分被阻塞，使肺血流量减少，动脉氧分压降低，发生一过性脑缺血、缺氧出现晕厥。大块栓子更易引起晕厥。因此在晕厥的鉴别时注意有无呼吸困难以及血压、心率、呼吸的变化，常规做心电图、胸片，行血气分析。