常见风湿性疾病心脏表现的诊断要点与治疗

（一）类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种原因不明、以慢性进行性关节病变为主的自身免疫性疾病，除关节病变外，伴随全身多系统损害，心血管系统受损也是类风湿关节炎重要的关节外表现之一。

急性期的类风湿关节炎可引起心脏损害，可为全心炎，包括心包、心肌和心内膜的炎症，以及传导阻滞，严重的冠状动脉炎可导致心绞痛甚至心肌梗死。

心包炎常见，可发生于疾病的任何时期，早期及病情活动时多见，常伴有类风湿结节、血管炎、类风湿因子（RF）阳性。心包炎常与胸膜炎同时发生。尸检发现30%～60%有心包受累，超声心动图检查30%的患者可有心包积液，患者可无任何临床症状或临床症状表现轻微。病情控制后，心包积液多消失，呈自限性，预后良好。心脏压塞征及缩窄性心包炎极少发生。心包积液与胸腔积液成分相似，为渗出液，蛋白升高、糖降低、补体降低、RF（＋）、免疫复合物（＋）、中性粒细胞及红细胞渗出，胆固醇浓度升高伴有结晶。患者如有中、少量心包积液，早期使用皮质激素，症状能很快减轻，效果较好。如反复发作或病情迁延，形成缩窄性心包炎者，手术效果较好。

心肌炎的发生与血管炎有关。尸检发现15%为非特异性、局灶性心肌炎及心肌纤维化。5%有类风湿结节。患者可无症状，心肌炎很少影响心脏的大小和功能。当心肌病变累及传导系统时，可出现传导阻滞和心律失常。

引起心内膜炎时主动脉瓣最常受累，其次为二尖瓣。组织学检查显示有非特异性肉芽肿、瓣膜弥漫性增厚、纤维化，有散在结节，表现为非特异性心内膜炎。尸检发现20%有瓣膜受损，但临床诊断瓣膜病变者不到5%。超声心动图检查如有二尖瓣前叶EF斜率变小，提示有二尖瓣病变的存在。如肉芽肿侵犯主动脉根部可引起主动脉瓣狭窄，侵犯主动脉环可导致主动脉关闭不全。但临床上主动脉瓣关闭不全的症状、体征很少见。

目前RA的治疗方案强调，一旦诊断成立即开始积极的疾病缓解治疗。常应用药物联合治疗，包括甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶膜衣锭、羟氯喹和小剂量泼尼松。非甾体类抗炎药（NSAIDs）不再是主要的治疗药物。肿瘤坏死因子（TNF）拮抗药是十分有效的药物，但其价高且长期疗效仍有待进一步探讨。积极的有效治疗可能减少RA的关节外并发症。必须注意的是，在严重的充血性心力衰竭患者中应用抗TNF治疗可能增加心脏损害。

（二）血清阴性脊柱关节病

血清阴性脊柱关节病是一组相互关联的侵犯脊柱、周围关节和关节周围结构的多系统炎性疾病。包括强直性脊柱炎、赖特综合征（Reiter综合征）或反应性关节炎、银屑病关节炎、肠病性关节炎、青年型慢性关节炎、未分化型脊柱关节病。

强直性脊柱炎的心血管系统受累较少，常见于3．5%～10．0%的重症患者。病变包括升主动脉炎、上行性主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、二尖瓣关闭不全和传导阻滞（房室、束支传导阻滞）、心肌病、心包炎等。其危险性随年龄增长，病程的延长和髋、肩以外的周围关节炎的出现而增加。观察发现强直性脊柱炎患病15年时，主动脉瓣关闭的发生率仅为3．5%，传导异常发生率是2．7%。患病30年后，其发生率分别上升至10．0%和8．5%。其发生与HLA－B27（＋）有关。一些患者可因完全性房室传导阻滞而出现阿－斯综合征，需要安装起搏器治疗。

Reiter综合征的心脏受累，包括血管炎、心包炎、心肌炎和传导阻滞。多在疾病早期出现，心电图显示PR间期延长，但也有二度和三度房室传导阻滞的报道。10%的重症晚期患者，因主动脉壁和主动脉前瓣的炎症和瘢痕，出现主动脉瓣反流。主动脉中层病变致瓣膜根部扩张，而引起主动脉关闭不全。

10%的反应性关节炎患者的心脏病变，多见于病情严重或病程长者。常见病变为心脏传导障碍和主动脉瓣关闭不全。部分患者有皮肤网状青斑。银屑病关节炎（PS）患者也有主动脉瓣关闭不全的报道。

多年来，应用NSAIDs和物理治疗对脊柱关节病进行对症治疗所取得的进步很少。这些治疗不能延缓疾病进程。在RA患者中成功应用的延缓疾病的药物，包括甲氨蝶呤，柳氮磺胺吡啶等在缓解脊柱炎症的症状和表现中却收效其微，虽然它们能不同程度地有效治疗外周关节炎。对该种病例，必要时可应用糖皮质激素（治疗葡萄膜炎）或手术（主动脉瓣反流或主动脉炎）治疗关节外表现。抗TNF抗体如依西普、英利昔单抗、阿达木单抗等在治疗脊柱炎的症状中有显著的临床疗效，但是否能有效防治心血管和眼部症状目前尚不清楚。

（三）系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（SLE）是累及多个系统、临床表现复杂、病程迁延反复的自身免疫性疾病。心血管系统是SLE最常累及的重要脏器之一，据报道，尸检心脏受累的检出率可高达100%，死于心血管疾病者可达16%。心脏各个部位均可受累。

心包炎、心包积液最常见。心包积液的检出率为46%，以少量积液为主。患者可无临床症状。大部分患者需经超声心动图、胸部X线片或尸检才能发现。37%的病例超声心动图检查有异常，显示心包增厚、僵硬。尸检显示66%的心包有异常。大多数患者有少量心包积液，少数患者有中或大量积液。心包积液量与临床类型有关，狼疮性肾炎患者的心包积液多见而且积液量较多。患者感觉有胸骨后或心前区钝痛，或尖锐性胸痛，随呼吸、咳嗽或吞咽动作而加重，身体前倾时胸痛可减轻。心脏压塞、缩窄症状极少出现。

8%～25%的患者有心肌病变，心肌受累时很少出现临床症状。患者可有低热、心动过速、活动后呼吸困难。查体发现心脏扩大、心率增快。70%有心肌酶谱不同程度的升高、心律失常、充血性心力衰竭。心肌病变引起传导系统受累时，可出现各种心律失常。心电图检查显示PR间期延长。超声心动图显示室间隔、左心室后壁增厚及心腔增大。尸检心肌受损发生率可达40%，心肌病理活检可见心肌间质血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，心肌纤维变性、纤维化和瘢痕。患者如出现无原因可寻的心动过速、心脏扩大或心力衰竭，心电图显示PR间期延长、心律失常、传导障碍时，应考虑有心肌炎的可能。

至于心内膜病变，心脏各个瓣膜均可受累，以二尖瓣受累最常见，其次为主动脉瓣，肺动脉瓣及三尖瓣受累罕见。患者多无临床症状，舒张期杂音少见。尸检5%有心瓣膜病变。超声心动图检查发现22．7%的患者在二尖瓣、主动脉瓣边缘有赘生物。二尖瓣，特别是后叶与左心室后壁的隐窝之间，因赘生物太小，超声心动图检查难以发现，检出率仅为3%～10%。Libman－Sacks赘生物是SLE心内膜受累的特征性改变，赘生物可引起瓣膜狭窄或关闭不全。组织病理学检查赘生物系由瓣膜组织增生、退化伴有纤维素及栓塞形成所致。如赘生物脱落成为栓子，可引起并发症，如肢体栓塞、脑梗死，此外尚有瓣膜反流，充血性心力衰竭等。病情控制后，炎症静止，病变可减清或消失。因病情活动使用大量皮质激素、细胞毒药而引起的感染性心内膜炎，也是SLE患者重要的死亡原因之一。

SLE没有单一治疗，其治疗方案是在个体化基础上治疗其特异性表现。临床上往往应用大剂量糖皮质激素，在此基础上加用环磷酰胺以控制致命的器官受累。除非有禁忌证，如肾功能不全，否则伴有轻度心包炎但没有血流动力学失代偿危险的患者通常给予NSAIDs治疗，糖皮质激素则常应用于更为严重的病变。如果激素治疗没有及时起效，出现大量无菌性心包积液，特别是伴有发热和（或）血流动力学失代偿时，最好予以心包穿刺治疗。如果心包积液复发，可考虑行心包开窗术。若有动脉炎和心肌炎，则应给予大剂量糖皮质激素治疗，加或不加环磷酰胺或硫唑嘌呤辅助。糖皮质激素还可用于急性瓣膜炎，手术指征与其他原因引起的瓣膜功能不全相同。

（四）系统性硬化症（硬皮病）

系统性硬化症是一种原因不明的，以皮肤、血管和内脏器官的纤维化为特征的风湿病。心肌、心包或心内膜均可受累。临床表现为气短、胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心悸、心前区痛等。查体可有窦性心动过速、奔马律、充血性心力衰竭。偶可闻及心包摩擦音。左、右心室功能异常，特别是左心室舒张功能异常较常见。患者如有原因不明的运动后气短可能是舒张功能异常的早期表现。

心脏受累表现为心肌纤维变性，血管周围不规则纤维化，心肌纤维化可引起心脏功能异常，心肌病理检查80%有片状心肌纤维化，血管壁纤维素性坏死。血管壁纤维化可累及传导系统，引起房室传导阻滞和心律失常、心功能不全。尸检显示30%～70%的病例有纤维蛋白或纤维粘连性心包炎，30%～40%有小量或中量心包积液。

心电图可显示窦性心动过速、阵发性心动过速、传导阻滞。超声心动图显示约50%的患者有心包积液或心包肥厚，但临床心肌炎和心脏压塞不多见。

放射性核素扫描40%～50%的病例有异常。各种检查方法可估计患者心脏情况，但须注意许多心脏症状是由肺部病变（纤维化）引起。严重的肺动脉高压可导致右心功能不全，是SSc死亡原因之一。

进行性系统硬化症的发病机制目前尚未阐明，也没有经证实的、有效的治疗手段。经验和非对照试验提示环磷酰胺可能改变肺部进展并提高生存率。雷诺现象血管痉挛的治疗是对症治疗。胃食管反流可能很严重，改善的方法包括在睡觉前避免摄食和液体，不要完全取平卧位（在床上靠着枕头或抬高床头），采取积极的抗酸治疗如质子泵抑制药。肾受损导致的危象通常可通过积极控制血压来治疗，血管紧张素转化酶抑制药是首选药物。一些并发症，如肌炎、肺泡炎和心肌炎可能对糖皮质激素有反应。传导系统病变和心律失常的治疗与其他风湿疾病中所采用的治疗方法相同。肺高压可能对血管扩张药治疗，如内皮素拮抗药或前列环素有反应。

（五）多发性肌炎、皮肌炎

多发性肌炎是一种病因不明的炎症性疾病，以四肢近端肌群及颈咽部肌群对称性、进行性无力和萎缩、疼痛为特征，血清肌酶活性增高，肌电图显示肌源性损害，肌肉活检显示横纹肌变性、坏死、再生和非特异性炎症改变，伴有皮疹的肌炎称为皮肌炎。

20%～30%患者的首发症状是雷诺现象，皮肌炎患者甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑、瘀点，甲周线状充血性红斑。50%有心脏受累，主要表现为心肌炎和心包炎，心内膜炎少见。患者有咳嗽、气短、胸闷、心悸、心前区不适、呼吸困难、发绀等临床症状。体检发现心包积液、心脏扩大、窦性心动过速、奔马律，偶可闻及舒张期杂音。晚期患者可有充血性心力衰竭及严重的心律失常。30%的患者有心电图、超声心动图异常。心电图显示ST－T改变、传导阻滞、心房颤动、心律失常等。超声心动图显示二尖瓣脱垂，少、中等量心包积液或心室肥厚改变，尸检发现心肌间质和血管周围有单核细胞浸润，肌纤维透明、空泡变性，肌纤维坏死，少数出现纤维化及冠状动脉血管炎改变。如患者有充血性心力衰竭和严重的心律失常、房室传导阻滞则预后不良。

还没有对照试验来指导治疗的选择。如果确定没有潜在的恶性肿瘤，心肌炎的初始治疗包括每日口服大剂量糖皮质激素。在一些严重病变，如近端吞咽困难和心肌炎的情况，常应用大剂量甲泼尼龙冲击疗法。许多临床医师从治疗一开始，或者如果患者需要长期服用大剂量激素治疗时，常加用第2种药物，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司与糖皮质激素联合治疗。该种疾病常需要长期的免疫抑制治疗。难治性病例可能对静脉内使用大剂量免疫球蛋白治疗有效。

（六）混合性结缔组织病

临床上将具有SLE、SSc、PM或DM及RA一组混合表现的疾病称为混合性结缔组织病（MCTD）。

MCTD患者的大、小血管均可受累，表现为增生性血管炎性损伤，内膜增生，中层变厚而导致管腔狭窄。皮肤血管炎主要表现为雷诺现象，几乎100%的MCTD患者均有雷诺现象，常为首发症状。心包受累最常见，占10%～30%，但心脏压塞征罕见。其次为心肌受累，肺动脉瓣区第二心音亢进、心律不齐、奔马律、肺动脉瓣关闭不全，血清肌酸激酶升高。心电图显示ST－T改变、传导系统受损严重时有束支传导阻滞和完全性房室传导阻滞。X线片显示心脏增大、右心室肥厚、心功能不全。

（七）贝赫切特综合征

贝赫切特综合征是一种以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎、皮肤损害为特征，以血管炎为基本病变的慢性、进行性、多系统损害的全身性疾病。

全身不同部位的大、中、小血管（动脉、静脉及毛细血管）均可受累，血管炎可引起血管坏死、破裂或管腔狭窄、血栓形成，病变部位血管可造成相应器官或组织的损伤。血管病变有4种类型：动脉阻塞、动脉瘤、静脉阻塞和静脉曲张。

心脏受累约占5%，表现为心包炎、心肌炎、心内膜炎、传导阻滞和急性心肌梗死、心房心室内血栓形成、心室壁瘤形成。瓣膜病变以主动脉瓣关闭不全多见。瓣膜病变及肺动脉高压可使心脏进行性扩大，心肌病变引起右心功能衰竭。心内膜炎往往是心房心室内血栓形成和瓣膜病变的基础。也可由主动脉扩张或瓣窦破裂所致。冠状动脉受累可形成冠状动脉瘤，动脉血栓形成、血管阻塞，引起心肌缺血、心绞痛，严重时可导致心肌梗死和心律失常。

（八）风湿热

风湿热是A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种全身免疫性疾病，主要累及心脏、关节、神经、皮肤及皮下组织。表现为发热、关节炎、心脏炎、舞蹈症、皮下结节和环形红斑。

50%的风湿热患者有心脏炎表现，风湿性心脏炎可有心肌炎、心内膜炎和心包炎，大多为全心炎。心肌炎最多，瓣膜炎次之，单纯心包炎少见。患者常诉有心悸、气短、心前区不适等症状。

心包炎或积液时患者可有胸痛，听诊时可出现心音遥远，心包摩擦音。多数为小、中量积液，大量心包积液罕见，偶可有心脏压塞的症状。心电图示低电压，胸前各导联ST段弓背向下抬高。超声心动图示心包积液，X线检查示心影增大。

心肌炎表现有心尖区收缩期杂音，心动过速和心律不齐，心率常超过100／min（休息或睡眠时）。心电图示PR间期延长，X线和超声心动图显示心影增大。

风湿性心内膜炎可侵犯心脏瓣膜，以二尖瓣及主动脉瓣最常见。二尖瓣病变、主动脉瓣病变可在心尖部或主动脉瓣区闻及收缩期及舒张期杂音。当风湿性炎症控制后，心脏炎可痊愈。部分患者因风湿病反复发作，形成永久性瓣膜损害，即慢性风湿性心脏瓣膜病。一般从风湿活动到形成永久性瓣膜损害大约2年。

风湿性心脏瓣膜病最常侵犯二尖瓣及主动脉瓣。三尖瓣及肺动脉瓣受累较少。二尖瓣狭窄时左心房、右心室大，心脏呈梨形，心尖部可闻及舒张期杂音，第一心音亢进。二尖瓣关闭不全时，左心房、左心室大，心尖部可闻及全收缩期杂音，第一心音减弱，可闻及第三心音，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。主动脉瓣狭窄时，主动脉瓣区可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音减弱或消失。主动脉瓣关闭不全时，在主动脉瓣区可闻及舒张期哈气样杂音，心脏呈靴形增大，主动脉瓣区第二心音减弱或消失。超声心动图示有异常特征性改变。

风湿性心脏瓣膜病常见的并发症有充血性心力衰竭、急性肺水肿、心律失常（阵发性心动过速、房颤）、亚急性感染性心内膜炎、栓塞、肺部感染。

心脏明显受累的患者，特别是那些有心包炎或充血性心力衰竭者，对皮质激素的反应比水杨酸盐迅速。对严重的患者激素有起死回生的作用。有时对足量水杨酸盐无反应的患者用皮质激素作一个试验疗程可能有益。用泼尼松的通常剂量为每天1～2mg／kg。尚无证据表明水杨酸盐、皮质激素或静脉内免疫球蛋白治疗可影响心肌炎的病程或减少心脏病并发症的发生率，因而抗炎药治疗的疗程取决于对疾病严重性的估计以及临床反应的敏感度。

（九）大动脉炎

大动脉炎（Takayasu arteritis，TA）是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症，以引起不同部位的狭窄或闭塞为主，少数患者因炎症破坏动脉壁中层，而致动脉扩张或形成动脉瘤。本病常为多发性病变，因病变部位的不同，临床表现也不同。

TA病因尚不明确。可能与风湿热、链球菌感染、类风湿病和其他胶原血管疾病有关。一般认为本病可能是由于各种原发性感染后体内免疫过程所致。主动脉对抗原抗体免疫复合物具有免疫学的亲和性或易感性，而产生炎性病变，此为病变的活动期；当清除感染因素或主动脉抗原，则抗主动脉抗体的产生受抑制，也抑制了体内的免疫机制，病变处于稳定期或非活动期。也有人认为本病可能与某种先天性遗传因素有关。

1．临床特征　多见于年轻女性和儿童，高发年龄为10—30岁。呈慢性复发性病程，主要累及主动脉及其多个分支的起始部，TA中更常发生动脉狭窄，是动脉瘤的3～4倍。最常见的主诉是间歇性跛行，因高血压可出现头痛、头晕等症状。最主要体征是血压和脉搏不对称（60%～80%），双上肢血压相差10mmHg以上，常超过30mmHg。颈部、锁骨下动脉或胸腹部可闻及血管杂音。动脉瘤常见，且临床上以主动脉根部最明显，可导致瓣膜反流（约20%）（图12－1）。高血压最常由肾动脉狭窄引起，但也可能与肾水平以上主动脉狭窄或慢性损害、僵硬的主动脉有关。心、肾和中枢神经系统血管病变是导致严重致残和致死的主要原因。据估计死亡率最低为8年随访约3%，最高为5年随访约为35%。

图12－1 数字减影血管造影所示

注：a和b为一例8岁女孩的双侧肾动脉；c为一例10岁女孩靠近主动脉的双侧肾动脉狭窄；d为一例8岁女孩的胸主动脉降部远端严重狭窄；e为涉及胸－腹主动脉的扩张；f为一例9岁女孩的双侧锁骨下动脉闭塞。（Gulati A，Bagga A．Largevessel vasculitis．Pediatr Nephrol，2010，25：1037－1048）

伴有大血管异常的症状或发现有高血压，尤其在年轻人中，需检查四肢脉搏和血压有无不对称及寻找杂音。肢端或内脏缺血、不适、肌痛、关节痛、夜间盗汗和发热可能提示活动性病变。如果这些症状伴有红细胞沉降率（ESR）增高，可以假定存在活动性病变。然而，许多患者可能没有任何全身或新发的血管症状，还有50%的患者可能血沉正常但仍存在进行性病变。以下发现提示可能存在活动性病变：①认为已缓解的患者进行连续血管造影，发现有新的血管异常；②因严重血流异常已进行了手术治疗且临床处于疾病“静止期”的患者，其动脉活检标本中发现炎性改变。

TA所致心脏的后果，常是由于主动脉反流和未充分治疗的高血压，而不是因为动脉炎影响冠状动脉所致。当检测到冠状动脉血管炎（＜5%）时，其最常见的部位是在冠脉开口部位。然而，也有更远端的血管受累的报道。这两种受损类型可发生于同一患者。这些发现强调了在伴有缺血症状的年轻人的鉴别诊断中，考虑血管炎这一诊断的重要性。

TA没有特异性的实验室诊断。临床特征结合血管影像（包括造影、磁共振及正电子发射体层摄影）异常，进行血管手术的患者有组织病理异常可能进一步支持诊断。

2．治疗　约50%的TA患者对糖皮质激素治疗有反应，随后症状缓解且动脉造影可见病变稳定。然而超过40%的患者在减少糖皮质激素治疗的过程中可能复发。对复发和糖皮质激素抵抗者，加用环磷酰胺或甲氨蝶呤可能有一定疗效。约40%的患者应用细胞毒药物或糖皮质激素可获得完全缓解，但停药后约半数患者依然会复发，以至于至少25%的患者需要长期免疫抑制治疗。有研究显示，对在皮质激素减药过程中复发的患者，阻断TNF治疗有显著疗效。抗凝剂（华法林等）和血小板功能抑制剂可用于治疗暂时性缺血症状，阻止疾病的进展。对并发高血压的治疗很重要，应用血管紧张素转化酶抑制药疗效明显。

外科手术治疗主要是针对受累血管狭窄或闭塞，采取切除局限性缩窄、内膜血栓切除、人工血管重建或阻塞动脉（冠状动脉、肾动脉）搭桥。经皮腔内血管成形术为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径。已成功地用于治疗肾动脉狭窄、腹主动脉狭窄、颈动脉狭窄和锁骨下动脉狭窄。

虽然手术通常能够更好地缓解症状，但由于判断TA的活动性可能很困难，因此所有此类手术应包括获取血管标本以便进行组织病理学评价。手术标本的结果可能是指导术后是否需要免疫抑制剂治疗的“金标准”。

（十）巨细胞动脉炎

巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）是一种肉芽肿性动脉炎，病变部位常可见巨形多核细胞。本病累及全身大中动脉，较多累及头颅血管，尤其好发于颈总动脉的颅外分支，以颞浅动脉最易受累，因此又称为颞动脉炎。50岁以上的人发病率较高，是最常见的中老年人系统性血管炎，女性比男性多见。目前病因未明，可能为免疫反应性疾病，常并风湿性多肌痛。研究发现本病与人类白细胞抗原（HLA）－DR4相关且有家族聚集发病现象。

1．临床特征　临床表现多样。常见的有头痛、视物障碍、咀嚼暂停、神经系统损害包括中枢神经系统及周围神经缺血症状、呼吸系统症状等。

心血管系统表现，有10%～15%的GCA患者躯体大血管受累，表现为明显的主动脉炎和累及主动脉的主要分支，可涉及锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、冠状动脉、胸主动脉、腹主动脉、股动脉等；锁骨下动脉受累时，可闻及血管杂音，触诊动脉搏动减弱或无脉症，大动脉受累时可出现假性动脉瘤，上、下肢间歇性运动障碍等；冠状动脉病变可导致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。

根据中老年患者急性或亚急性起病，有发热、纳差、乏力等前驱症状，出现一侧或双侧颞枕部疼痛、视物障碍、卒中等，沿颞浅动脉触痛，颞动脉纡曲、硬结形成、搏动减弱甚至消失，两臂血压不对称，实验室检查ESR及CRP增高，颞动脉双功能多普勒超声探查异常，高场强MRI显示大中动脉血管壁炎症改变，FDGPET显示主动脉及其分支血管壁FDG摄取率增高，颞动脉活检发现巨细胞，诊断GCA并不难，可参考1990年美国风湿病学会制定的GCA诊断标准进行。

2．治疗　糖皮质激素仍是GCA最有效的治疗方法。泼尼松0．5～1mg／（kg·d）在1～2d内缓解症状，常在1周内症状消失。在2～4周后临床和实验室指标特别是ESR恢复正常，激素可以开始减量。但即使病情得到控制，ESR也不一定恢复正常，不能仅依靠ESR判断疾病的活动性。有时患者不能获得完全缓解或不能减少激素用量，对于这些患者，可推荐使用细胞毒或免疫抑制药治疗。

鉴于GCA可能出现视力丧失及卒中，研究也发现部分患者有血小板增多现象，因此有提出抗血小板治疗的可能性。有研究发现，长期口服阿司匹林或华法林预防卒中的GCA患者的卒中发生率远低于其他患者，这提示抗血小板或抗凝治疗可能预防GCA患者发生卒中。其他诸如单克隆抗体、抗细胞因子等治疗尚在起步阶段，有待更多临床研究予以证实。

（十一）变应性肉芽肿血管炎

变应性肉芽肿血管炎又称Churg－strauss综合征（Churg－Strauss syndrome，CCS），是一类病因不明、主要累及中、小动脉的系统性坏死性血管炎，其发病可能与免疫异常有关。通常包括有哮喘，嗜酸性粒细胞增多症、肺部浸润、上呼吸道炎症的病史，以及不同程度地影响肾、神经系统、皮肤和心脏。受损部位组织病理研究显示嗜酸性粒细胞增多，肉芽肿性浸润和血管炎。

1．临床表现　心脏受累是CSS患者死亡的首位原因，据报道该病累及心脏的发生率为15%～55%。心肌受累是CSS累及心脏常见的表现。但是心肌受累早期发现比较困难，临床上心肌受累多是在心功能已经受损，或者心脏（主要是左心室）已经扩大时才能作出诊断。当心肌早期受累时要作出诊断需有赖于心肌活检，目前在临床上应用不多，如果CSS患者有多器官受累但心脏超声正常，建议行心肌活检（如有条件），如有心肌受累证据，应进行更为积极的治疗。

心脏受累的另一个重要表现为冠状动脉受累，主要表现为心绞痛，严重者会发生心肌梗死。冠状动脉受累所致的心肌梗死是CSS患者死亡的另一个重要原因。这部分患者的一个重要特点是年轻、无太多冠状动脉粥样硬化的高危因素。在一些CSS心肌梗死患者中进行的冠状动脉造影显示，冠状动脉存在多发的狭窄和多发的动脉瘤，对于这些患者如果仅仅针对心肌梗死治疗效果很差。曾有患者反复心肌梗死，多次行介入治疗疗效很差，后明确诊断为CSS，予激素和免疫抑制药治疗，病情稳定。而一些患者用激素加免疫抑制药治疗后复查冠状动脉造影也显示原有的病变明显好转。所以如果年轻患者发生心肌梗死而无太多的冠心病高危因素，应注意有无结缔组织病的可能，避免只治疗心脏，遗漏了全身疾病的治疗。

在CSS心脏受累患者中，肺动脉高压的发生率较高。其原因可能为肺动脉受累、深静脉血栓形成及右心血栓形成反复脱落引起反复肺栓塞，导致肺动脉高压等。

CSS心脏受累的其他表现有心包积液、心律失常等，可能与心包和传导系统受累有关。CSS心脏受累患者预后差，但临床表现缺乏特异性，致使部分患者没有得到及时明确的诊断。对于临床上出现的不明原因的心力衰竭、心包积液或者年轻的、缺乏常见高危因素的冠状动脉病变患者，应注意询问有无哮喘、外周嗜酸细胞是否增高等，以免延误诊治。心脏受累主要通过超声心动图得到明确，对于诊断明确的CSS患者，应行超声心动图检查，以便完整地把握病情。有报道认为，CSS患者存在的心脏受累未能及时发现，是造成CSS患者病死率增高的重要原因。

2．治疗　通常对肾上腺皮质激素的疗效反应良好。泼尼松剂量为0．5～1mg／（kg·d），有效后可较快减量，3～4个月减为少于15mg／d。如激素疗效差可联用免疫抑制药。首选环磷酰胺，剂量为0．5～0．75g／m2，加0．9%盐水250ml静脉滴注，每2周1次，共4次，再改为每月1次，共6次，待病情缓解后可改为2～3个月1次，总量＜12g；或在环磷酰胺取得病情缓解后改用硫唑嘌呤口服，不论何种治疗，其疗程应在18个月以上。当联用免疫抑制药疗效仍差时，则可用和发病机制有关的抗TNF－α制剂英夫利昔单抗（inflixinab）3mg／（kg·d）每周3次，或用抗CD20单抗美罗华375mg／m2，每周1次，共4周，继之酌情每半年重复，如疗效差时亦可和环磷酰胺联用。

（十二）川崎病

川崎病（Kawasaki disease，KD）是一种好发于5岁以下儿童和婴幼儿的急性全身性血管炎性疾病。KD的临床特征是持续发热、眼结膜充血、不同程度的口腔黏膜炎、多形性皮疹、手足硬性肿胀伴指尖脱屑、非化脓性淋巴结炎。其严重的并发症是急性冠状动脉综合征：心肌梗死和形成冠状动脉瘤，未经治疗的KD患儿有20%～25%发生冠状动脉瘤。

1．临床特征　心脏异常包括心包积液（30%）、心肌炎、二尖瓣反流（30%）、主动脉反流（较少见）、充血性心力衰竭和室性心律失常。心电图发现包括R波幅度减小、ST段压低和T波低平或倒置。也可能见到传导减慢的PR间期或QT间期延长。死亡通常是由于在血管炎后形成的动脉瘤中发生了急性冠状动脉血栓所致。无创技术发现约20%的患者有冠状动脉瘤，相比较而言，血管造影显示为60%。动脉瘤通常发生在发热开始后的1～4周。6周后很少形成新的动脉瘤。冠状动脉瘤在冠状动脉近端较远端更为常见。虽然大动脉瘤最易引起随后的血栓栓塞和闭塞（图12－2），导致梗死甚至猝死，但在较小动脉损害中（＜8mm）内皮功能异常和内膜增生亦可能导致心脏缺血。心肌梗死在疾病的第一年最常见，但也可发生在年轻的成年人中。

图12－2 与川崎病有关的巨大冠状动脉瘤

注：注意动脉瘤从冠状动脉左前降支呈瘤样突出

2．治疗　及早控制血管炎、防治冠状动脉病变是治疗川崎病的关键。传统治疗方法为口服阿司匹林以减轻急性期症状，防止血小板聚集和血栓形成，剂量为30～50mg／（kg·d），恢复期为3～5mg／（kg·d）顿服；无心脏损害者疗程3个月；有心脏损害者疗程6～12个月。如冠状动脉病变未愈，需终身抗凝。近年来，大剂量丙种球蛋白冲击疗法的广泛应用，使急性期冠状动脉扩张病变发生率下降，缩短疗程，提高治愈率。据文献报道，大剂量丙种球蛋白对免疫调节细胞产生负反馈作用，使CD8增多；被活化CD4减少；从而减少IgG合成；可能封闭了血管内皮细胞、单核－巨噬细胞和血小板表面的Fc受体，从而阻断了血管内皮的免疫性炎症反应。

推荐长期随访观察，包括考虑在伴有多个大动脉瘤形成和已知的梗阻性损害患儿中应用抗凝治疗，以及在青春期进行负荷试验评价。严重的血管损害通过旁路移植手术治疗，但是如果病变广泛不可能进行旁路移植手术治疗者，应该考虑心脏移植。

（十三）结节性多动脉炎

结节性多动脉炎（polyaiteutis nodosa，PAN）主要侵犯中小肌性动脉，损害呈节段性分布，易发生于动脉分叉处，向远端扩散。有的病变向血管周围浸润，浅表动脉可沿血管行经分布而扪及结节。病因不明，可能与感染（如乙肝病毒）药物等有关，自身免疫性在本病中起重要作用。

1．临床特征　PAN多有不规则发热、头痛、乏力、周身不适、多汗、体重减轻、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、关节痛等全身症状。病变可累及多个器官系统：肾脏、骨骼、肌肉、神经系统、胃肠道、皮肤、心脏、生殖系统等，肺部受累少见。

心脏损害发生率有36%～65%，是引起死亡的主要原因之一，尸检心肌梗死的发生率6%。一般无明显心绞痛症状和心电图典型表现，充血性心力衰竭也是心脏受累的主要表现，心包炎约占4%。严重者可出现大量心包积液和心脏压塞。PAN所致的高血压也可导致左心肥厚和充血性心力衰竭。

因血管壁内弹力层破坏，在狭窄处近端因血管内压力增高，血管扩张形成小动脉瘤，并可呈节段多发性。血管造影可有串珠状或纺锤状的血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成。少数病例可因动脉瘤破裂而致内脏出血。

PAN的诊断依赖活检或中等大小血管炎症的血管造影证据（图12－3）。

图12－3 结节性多动脉炎（PAN）

注：在PAN中，血管闭塞后形成充分的侧支循环以保持组织存活的可能性较其他血管炎少。A．一肌层动脉切面显示内弹性膜破坏（从5点钟位到8点钟位）和内膜增厚及狭窄。而动脉瘤在动脉造影上所见更突出。B．血管闭塞性损害可能引起高肾素性高血压和肾衰竭

2．治疗　应根据病情轻重，疾病的阶段性，个体差异及有无合并症而决定治疗方案。目前该病治疗的主要用药是糖皮质激素联合免疫抑制药（可参考其他血管炎治疗原则和用药）。治疗前应寻找包括某些药物在内的致病原因，并避免与之接触。

有血管闭塞的患者应加用血管扩张药和抗栓药物。对有高血压者应积极控制血压。重症患者还可使用大剂量丙种球蛋白或血浆置换治疗。

附：病例介绍

【病例1】

王某，女性，21岁。因不明原因发热、关节疼痛2个月，近20d来出现心悸、气短、下肢水肿、腹胀、食欲减退、尿少来诊。体检：体温：38．5℃，血压：80／50mmHg，脉率：116／min，呼吸24／min。急性病容，半卧位，颈静脉怒张，脉搏细弱，心浊音界明显增大，未扪及心尖搏动，听诊：心音遥远、低沉，心尖区闻及2～3／6级收缩期吹风样杂音和2／6级舒张期杂音，双肺散在湿啰音。腹部膨隆，腹水征，下肢中度水肿。拟诊：风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全，全心炎，风湿活动入院。入院检查：红、白细胞轻度降低，血沉：108mm／h，ASO＞500U，CRP明显增高。X线胸片显示心脏明显增大，呈烧瓶样，轻度肺淤血，中量双侧胸腔积液。超声心动图显示大量心包积液，提示有心脏压塞征象。根据上述结果立即心包穿刺抽液，送检。患者抽液后心脏压塞症状明显缓解。令人费解的是心包液中找到红斑狼疮细胞！随即进行有关风湿性疾病的免疫学检查，结果：IgG、IgM、IgA增高，抗dsDNA强阳性，抗核抗体（ANA）效价＞1∶160。根据上述检验结果确诊为系统性红斑狼疮。给予泼尼松60mg／d口服，鉴于患者病情重，合并心、肾损伤和多浆膜腔积液，同时给予大剂量静脉输注免疫球蛋白，按400mg／（kg·d），连用3d。病情明显好转，住院半月出院。

专家点评：以发热、心脏压塞作为首发表现的SLE临床上确不多见，加上患者ASO和CRP明显升高，心尖区听到收缩期和舒张期杂音，以至误诊为风湿性心脏病。事实上，只要有链球菌感染，ASO就可能增高，并不一定代表风湿活动。只要有炎症反应CRP均可增高。当SLE累及心内膜产生疣状心内膜炎（Libman－Sacks心内膜炎），有可能引起二尖瓣乳头肌挛缩、粘连变形和瓣膜损害，也可引起二尖瓣狭窄和（或）关闭不全，本例心尖区出现收缩、舒张期杂音可能与此相关。幸亏检验员认真负责及时发现心包液内红斑狼疮细胞，从此改变医生诊断思路，及时确诊为SLE，为抢救危重患者赢得时机。

【病例2】

赵某，16岁，女性，高中生。因感冒到门诊求医。主诊医师检查发现患者右上肢血压高达200／120mmHg，追问病史有无头痛、头晕、心悸等症状，患者予以否认，认为历来身体健康！因血压太高，拟诊高血压原因待查建议入院做进一步检查。入院后体检：右上肢血压为210／125mmHg，脉搏：76／min，呼吸：18／min。发育良好。心界轻度增大，心尖搏动较强，主动脉瓣区第二心音亢进，未闻及心脏杂音，双肺无异常，双肾区能闻及2级血管杂音。拟诊肾动脉狭窄所致肾性高血压。腹部B超和多普勒检查显示双肾轻度缩小，双肾动脉中－重度狭窄。血生化检查显示BNP和肌酐轻度升高，血钾、钠、氯均无异常。准备施行肾动脉造影并予以介入治疗。术前1d主任查房，建议测双上肢及下肢血压，结果发现左上肢血压为120／80mmHg，右上肢为210／120mmHg，双上肢血压相差90／40mmHg，不能用单纯肾动脉狭窄来解释，因为肾性高血压双上肢血压不应有此差异。此外，主任发现左锁骨下动脉处听到3级血管杂音，建议作颈部和胸腹部螺旋CT检查。CT结果显示有主动脉及其主要分支起始部及肾动脉有多处程度不一狭窄，左锁骨下动脉中－重狭窄，确诊为大动脉炎。即给予泼尼松治疗和积极降压治疗，经1周治疗后右上肢血压降至130／85mmHg，左上肢血压保持在110／75mmHg。出院后继续激素治疗，病情稳定，1年后CT复查，受累动脉狭窄有不同程度改善，目前仍随访中。

专家点评：凡遇到高血压患者应常规测量双上肢血压，全面检查有无血管杂音，必要时还需测量下肢血压，实属必要。本例因未测左上肢血压险遭误诊，本例双肾动脉狭窄对高血压的发生起到重要作用，但并非唯一，主动脉及其分支的狭窄是造成双上肢血压差异的主要原因。本例因感冒就诊时偶测血压才发现高血压，而患者右上肢血压高达210／120mmHg居然没有任何症状也确实少见。对于诊断肾血管性高血压同时，也要注意其他动脉有无病变。

（梅卫义 柳 俊 曾武涛）

参考文献

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