妊娠合并心脏病孕妇防止心力衰竭

【概述】

1．定义　妊娠合并心脏病主要包括心脏病妊娠（即妊娠前已诊断有心脏病）、围生期心肌病和妊娠高血压综合征性心脏病三种临床类型。

（1）心脏病妊娠：患者于妊娠前即已诊断有诸如风湿性心脏病、先天性心脏病、病毒性心肌炎或贫血性心脏病等疾患，可因妊娠心脏负荷增加而加重症状。

（2）围生期心肌病：是指以往无心脏病，在妊娠最后1个月至产后6个月内出现的、原因不明的、以心肌病损为主的心力衰竭，有时伴有心律失常和栓塞，以肺栓塞多见，称为围生期心肌病。

（3）妊娠高血压综合征性心脏病：是指过去无心脏病史，发病多在妊娠晚期或产后10d内，起病急，伴有不同程度的水肿、高血压与蛋白尿，心力衰竭发作表现为呼吸困难、发绀，咳大量粉红色泡沫痰，心脏扩大，脉搏细弱，心电图提示心肌损害。

2．流行病学　近10余年来由于生活水平的提高以及心血管学科现代诊疗方法和外科技术的发展，妊娠合并心脏病的流行病学疾病谱发生了极大的变化，在我国的流行病调查资料中显示，现阶段妊娠合并心脏病的发病率已经明显下降，其占妊娠妇女的比例为1%～3%，且其病种发生显著变化，其中以先天性心脏病为多，风湿性心脏病次之，病毒性心肌炎、妊娠高血压综合征性心脏病与围生期心肌病的比例显著上升。

3．危害　妊娠合并心脏病是产科领域内的重要问题之一，因为妊娠、分娩及产褥期均会加重心脏负担，诱发或加重心力衰竭，是孕产妇和围生儿死亡的重要原因之一。据统计，妊娠合并心脏病病死率为0．26%～6．4%，是仅次于产后大出血的、占第2位的孕产妇死亡原因。其预后与心脏病种类、病变程度、心功能、年龄和有无并发症有关，其中以发绀型先天性心脏病孕产妇死亡率为最高，可达30%～50%。其次为妊娠高血压综合征和围生期心肌病，再次为风湿性心脏病伴有肺动脉高压者。妊娠合并心脏病孕产妇的胎儿因缺氧可引起胎儿发育迟缓、宫内窘迫、早产或死胎，其围生儿死亡率达7．76‰。近年来，由于我国妇女保健事业和心血管学科的发展和进步，计划生育和优生优育政策的深入推广和落实，妊娠合并心脏病的发病率及围生期母婴死亡率已显著降低。为进一步提高母婴生存率和改善其预后，应强调妇产科与心血管专科之间的协作，建立孕前咨询中心，加强妊娠合并心脏病孕妇的保健和围生期监护，及时根据不同的临床变化情况给予相应处理，确保母婴安全。

【诊断要点】

应强调的是，判断妊娠妇女是否有器质性心脏病时应该特别慎重，特别是产后应加强复查和追踪以落实诊断和进一步的处理。应注意合并心力衰竭者与正常孕妇生理性非心源性循环淤血鉴别，后者可出现程度不同的心悸、气短、下肢水肿、眩晕和晕厥等症状，可以有心脏轻度扩大、心率加快、心脏杂音和心律失常等，以及X线和心电图改变。应综合以下患者的症状、体征和器械检查诊断妊娠合并心脏病。

1．孕前已有心悸、气促、水肿等心功能不全症状，或经体检、X线、心电图和超声心动图等检查确诊为心脏病者。

2．持续或反复出现严重心律失常，如心房颤动或扑动、室性心动过速、二度（尤其是莫氏Ⅱ型）及三度房室传导阻滞者，但期前收缩或阵发性室上性心动过速可见于无器质性心脏病患者。

3．听诊心尖部第一心音减弱，S3奔马律，心包摩擦音，心尖部3／6级或以上、占时较长的收缩期杂音或舒张期杂音者（即使无心脏病史，亦提示有器质性心脏病存在）。

4．明显外周血管征伴主动脉瓣区舒张期杂音者。

5．X线检查显示中度以上心脏扩大，尤其是个别房室扩大者，多属器质性心脏病，此项检查应在妊娠期尽量减少，尤其是头3个月内。

6．心电图显示有严重心律失常，心肌损伤等改变。

7．超声心动图显示有心内结构畸形、缺损、瓣膜运动异常、心腔扩大者。

判断妊娠合并心脏病是否并发心力衰竭亦需慎重。妊娠期发生心力衰竭一般为左心衰竭、急性肺水肿，右心衰竭多继发于左心衰竭。诊断妊娠合并心脏病心力衰竭应注意左、右心力衰竭的特点，首发急性右心衰竭常见于妊娠合并肺动脉高压症、肺栓塞、肺动脉瓣狭窄和三尖瓣狭窄。妊娠期轻度活动即心悸、气短、胸闷、冒汗、心率超过110／min以上，平卧时咳嗽或夜间阵发性呼吸困难，短期内体重增加过快（每周2kg），应考虑早期心力衰竭（左心衰竭）的可能。

【治疗】

妊娠合并心脏病的处理原则：切实掌握不宜妊娠的指征；加强早孕检查，决定是否继续妊娠；密切监测心功能变化，积极防治心功能衰竭。

1．不宜妊娠和中止妊娠的指征　主要根据心脏病的种类、病变程度及心功能的状态决定心脏病患者能否妊娠。对于心脏情况不能耐受妊娠者，应建议坚决做好避孕或绝育手术。

（1）不宜妊娠的情况包括：①病情较重，心功能Ⅲ级以上或既往有心力衰竭史者；②年龄超过35岁，心脏病病史较长者；③风湿性心脏病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞（安装起搏器者除外）、活动性风湿热或感染性心内膜炎者；④先天性心脏病有明显发绀未矫治或伴有肺高压者；⑤伴有主动脉根部扩张的马方综合征；⑥主动脉缩窄；高血压药物未能控制，舒张压＞100mmHg者；⑦各类心脏病合并肾炎及重度肺结核者；⑧活动性心肌炎者。

（2）中止妊娠的指征：①上述不宜妊娠而怀孕者；②妊娠早期即出现明显心功能不全，心功能由Ⅱ级进展为Ⅲ级者；③妊娠期发现胎儿畸形者。

2．中止妊娠的措施选择

（1）妊娠3个月内：中止妊娠应选择人工流产；术前需改善心功能，使安静时心室率在70～80／min；术中采用宫颈管麻醉，避免由于扩宫和负压吸引刺激副交感神经引起心动过缓甚至心脏骤停的所谓“人工流产综合征”；术后加强抗感染处理以防感染。

（2）妊娠4个月以上：如行引产术，其风险等同于继续妊娠和分娩；宜争取继续妊娠和分娩，使用内科药物控制心力衰竭；内科药物治疗无效时可行紧急二尖瓣狭窄分离术或球囊扩张术，减轻心力衰竭或肺水肿症状；心功能持续恶化时必须在严密监护下行引产术以中止妊娠。

3．妊娠合并心脏病的临床处理　心脏病病情较轻，心功能Ⅰ级或Ⅱ级，无心力衰竭或其他伴发症者可以妊娠。其处理的中心内容是针对不同阶段的特点对症治疗，以防治心力衰竭、缺氧和发绀、心律失常、血栓栓塞以及感染性心内膜炎等并发症的发生。一般妊娠32～34周，分娩期和产后2～3d是孕产妇全身血液循环改变最大、心脏负荷最重的时期，是妊娠合并心脏病的三大危险期。

（1）妊娠期的处理重点：应加强产前检查，设立心脏病专科门诊，专人定期系统随访，以早期诊断和处理心力衰竭。妊娠期前5个月，每2周由心血管专科及产科医师检查1次，5个月后每周检查1次。检查时注意心功能和血压、心率变化，心率增快有心力衰竭先兆者，应注意休息和镇静，经上述处理后心率仍超过100／min时，可给予地高辛0．25mg／d，合并妊娠高血压综合征时应及时治疗，控制病情进展。产前2周最好住院待产。

应减轻心脏负担，防止心力衰竭的诱发因素。注意充分休息和睡眠，每天睡眠10～12h，避免过劳，防止情绪激动；加强营养，给予高蛋白、低脂肪和富含维生素的饮食，避免体重过度增加，整个妊娠期体重增加应控制在10kg以内为宜；限制钠盐摄入，每日不超过4～5g，以防水肿的发生；预防感染，以防感染诱发心力衰竭；尽早纠正贫血、低蛋白血症等影响心功能的因素，防止心力衰竭发生。如果妊娠早期即出现心力衰竭，经内科治疗无效又不能中止妊娠者，可考虑手术或紧急经导管介入治疗。如二尖瓣单纯分离术或球囊扩张术和动脉导管未闭切断缝合术，可迅速改善心功能，使妊娠得以继续和将来顺利分娩。目前心脏外科技术的进步也使妊娠期进行人工瓣膜置换手术成为可能。

（2）分娩期处理重点：密切心电监护，防治血流动力学急剧改变诱发心力衰竭。对于经阴道自然分娩的孕妇，应在整个产程中严密观察血压、呼吸、心率和心律的变化，第一产程中给予吸氧和镇静镇痛，可给予地西泮或哌替啶肌内注射，但禁用吗啡，以防胎儿窒息，如心率仍＞120／min，呼吸＞24／min，或闻及奔马律，考虑急性左心功能不全时，可给予毛花苷C 0．4mg稀释后静脉注射，如合并血压高伴头痛、头晕、心悸、气促等症状时应及时降压治疗以防子痫发生。第二产程中应引导产妇避免过度屏气动作，及时行会阴侧切、产钳、胎头吸引器或臀位牵引助产以尽量缩短产程，如为死胎应及早行穿颅术。胎儿娩出后立即给产妇腹部沙袋加压和多头带包扎，以免腹压骤降造成休克或心力衰竭。第二产程开始时可静脉注射呋塞米以减少第三产程及分娩结束后的回心血量，预防心力衰竭的发生。第三产程中应以防止产后出血为主，可注射缩宫素，不宜使用麦角新碱或垂体后叶素以免血压升高。

对于妊娠合并心脏病的患者，目前倾向放宽指征选择剖宫产作为分娩方式。剖宫产可以消除子宫阵缩所致疼痛和减少血流动力学的突变，避免分娩时的屏气动作，分娩时间短，心脏负荷相对较轻，且所用硬膜外麻醉可扩张下肢静脉，减少静脉回流，减轻心脏前负荷，从而心力衰竭发生率低，对患者更加安全。尤其对于初产妇骨盆狭窄、胎位不正、胎儿宫内窘迫、高龄初产妇珍贵儿以及心功能差可能难以承受自然分娩所带来的心脏负荷增加者，应选择剖宫产。剖宫产前强调尽可能使用强心和利尿药物以改善心功能。术后注意腹部沙袋加压，注意限制术后输液速度和输液量，防止心力衰竭的发生。此外，术后应常规给予广谱抗生素以预防感染。

（3）产褥期处理重点：由于产后大量组织间液回流入体循环，血容量增加，产后仍可诱发心力衰竭，故产后72h内，尤其是24h内必须严密观察，防止心力衰竭的发生。其措施包括：充分的休息和营养，必要时给予镇静药物；产程开始至产后3～5d内常规给予广谱抗生素预防感染尤其是感染性心内膜炎；心功能Ⅲ级以上者不宜哺乳；不宜再次妊娠者应在产后1周左右做输卵管结扎术绝育，但有心力衰竭者应充分控制心力衰竭后择期结扎；若不做结扎手术必须严格避孕，确需再次妊娠者至少应在本次产后1～1．5年以后才能考虑再次妊娠。

（4）妊娠合并心脏病患者心力衰竭的临床处理：由于洋地黄可自由通过胎盘影响胎儿发育，使妊娠期缩短导致胎儿宫内发育迟缓，因此妊娠合并心脏病患者无心力衰竭者，不主张预防性应用洋地黄，而且无心力衰竭者预防性使用洋地黄作用不大，不能保证分娩时不发生心力衰竭，反而增加以后的用药困难。但是出现早期心力衰竭征兆后往往病情进展迅速，宜预防性注射毛花苷C 0．4mg，以改善心功能，防止分娩时及产后发生心力衰竭和肺水肿。其他强心药如多巴胺和多巴酚丁胺也可应用，但要注意此类药物可减少子宫血流量和刺激子宫收缩，一旦病情稳定，尽早停药。

妊娠合并心脏病患者妊娠期或分娩时临床出现心力衰竭、急性肺水肿时，处理原则与一般心脏病类似，可予强心、利尿、血管扩张药及减少静脉回流等措施，但是孕妇对洋地黄的耐受性较差，治疗过程中应注意洋地黄用量和有无出现中毒症状以做相应处理，同时应积极纠正贫血和低蛋白血症以利洋地黄和利尿药发挥强心、利尿作用。同时需积极处理产程，一旦宫口开全需立即产钳或胎头吸引助产，以减少屏气动作，缩短产程，减轻心脏负荷。如心力衰竭经内科药物治疗无效，可紧急行剖宫产术，必要时甚至可于分娩期间对二尖瓣狭窄的心力衰竭产妇施行紧急二尖瓣球囊扩张或分离术以缓解心力衰竭症状，挽救母子性命。产后仍需严密观察回心血量增加而导致的心力衰竭加重。

（5）妊娠合并心脏病患者心律失常的临床处理：抗心律失常药物均能通过胎盘影响胎儿，可能导致流产、致畸或延缓胎儿生长发育等，故妊娠期使用抗心律失常药物必须慎重权衡利弊，以利胎儿安全。对于良性的心律失常如无症状的期前收缩不需治疗；对于持续性有症状或导致心力衰竭和休克等有血流动力学障碍表现的恶性心律失常应积极处理，以防诱发心力衰竭或猝死。可选择利多卡因、美托洛尔、普罗帕酮和胺碘酮等相对安全的抗心律失常药，尽量应用最小的有效剂量。药物治疗无效或出现血流动力学障碍（心力衰竭或休克）时可采用紧急电复律或安装人工心脏起搏器。

（6）妊娠高血压综合征的临床处理：妊娠期高血压最常见原因是妊娠高血压综合征和原发性高血压，多见于妊娠晚期和产后早期，其临床处理类似。由于血压增高导致心脏后负荷增大，加上血容量增加和外周血管痉挛，加重了心脏负荷，常常病情来势迅猛，易导致左心衰竭和肺水肿，重症可致孕产妇死亡，而且由于子宫和胎盘血流减少，胎儿死亡率亦高。因此必须定期产前检查，早期发现，积极有效治疗。

轻度妊娠高血压综合征：血压≥130／90mmHg或较基础血压升高30／15mmHg者，伴轻度蛋白尿和水肿，可在门诊治疗。适当减轻工作，注意休息，适当限制钠盐摄入，定期复诊。

中度妊娠高血压综合征：血压140～160／100～110mmHg，有水肿和蛋白尿者，应住院治疗。体重增加过快者可予利尿、降压处理，有心功能不全表现者按心力衰竭处理。孕期应注意预防感染，治疗贫血，避免激动，妊娠不宜过期。

妊娠高血压综合征禁用ACEI和ARB降压药，首选用甲基多巴250mg，每日1～2次。也可选用钙阻滞药（CCB）和β阻滞药，慎用利尿药。

重度妊娠高血压综合征：表现为子痫抽搐，母儿病死率均高，应积极处理，控制抽搐、解痉、镇静、降血压及适时中止妊娠，具体措施如下。

①控制抽搐：首选硫酸镁5g（25%20ml）加5%葡萄糖溶液40ml缓慢静脉推注，其后5g加5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，每日硫酸镁共20～30g。注意如呼吸少于14／min、膝反射减弱或消失时提示镁过量，此时应减量使用或停用硫酸镁。还可用地西泮10～20g静脉推注或冬眠合剂（哌替啶50mg，非那根25mg，乙酰丙嗪10mg）肌内注射，用以解痉镇静治疗。

②迅速降压：当舒张压超过110mmHg时应立即降压，宜选用直接扩张血管而又不影响心排血量及肾血流量的降压药物，目标舒张压为90～100mmHg，以免过低影响胎盘血流灌注。首选肼屈嗪或硝酸甘油静脉滴注，合并肺水肿时可短期选用硝普钠，但要注意硝普钠有导致氰化物中毒的风险，另外还可能减少子宫血流，导致胎儿宫内窘迫。需注意硝酸甘油和硝普钠可使血压降低、胎儿心跳减慢或心动过缓。

③纠正心力衰竭：可静脉注射强心、利尿药。详见心力衰竭的临床处理部分。

④扩容治疗：子痫患者体内血容量不足，血液浓缩，血小板凝聚，血液黏滞度高，全身小动脉痉挛，有高凝倾向，需扩容治疗，疏通微循环，改善身体重要脏器血液灌注，防止弥散性血管内凝血（DIC）发生。可给予右旋糖酐－40 500ml静脉滴注。有心力衰竭或脑水肿时，禁止扩容治疗，控制静脉入量于500～1 000ml／d，限速15滴／min，以免补液过多过快诱发心力衰竭和肺水肿。

⑤中止妊娠：对于重度妊娠高血压综合征患者，中止妊娠可迅速解除妊高征的病因，使病情缓解，同时可以使胎儿脱离宫内不良环境，达到抢救母儿生命的目的。一般在解痉治疗后2～12h中止妊娠，根据血压、心功能、宫颈开大程度和有无产科并发症等因素综合考虑治疗方案，采取阴道自然分娩助产或剖宫产。产后24～48h内仍应严密观察病情变化，继续给予降压镇静，防止分娩过劳或手术刺激再次诱发产后子痫。

（7）瓣膜置换术后妊娠和分娩期间的临床处理：瓣膜置换术后患者心功能改善达到Ⅰ～Ⅱ级，心脏缩小（心胸比例＜0．65），置换瓣膜功能良好者，大多数能耐受妊娠和分娩，可以考虑妊娠。置换生物瓣无须抗凝治疗，对母儿无不良影响。但是术后心脏不缩小或反而增大，心功能改善不明显者不宜妊娠。

机械瓣膜置换术后患者存在潜在发生心力衰竭和血栓栓塞或出血的倾向。妊娠期间孕妇血液呈高凝状态使抗凝药物的使用更趋复杂。抗凝不足可能易使机械瓣膜周围血栓形成引起瓣膜功能障碍（俗称“卡瓣”），抗凝过度可能使母儿出血的风险和并发症增加。强调妊娠期间应严密监测凝血酶原时间及个体化用药，合理使用抗凝药。一般前11周使用不通过胎盘、对胎儿影响较小的肝素抗凝治疗；12～38周使用华法林或香豆素类抗凝药，使凝血酶原时间严格控制在正常对照的1．5～2倍。妊娠38周后或计划生产前2周住院待产，用肝素3 000～4 000U／d，分娩前24h停用，如来不及改用肝素而已分娩者必须给产妇输注新鲜血浆并给新生儿注射维生素K。产后12～48h尽快恢复抗凝治疗，以达到减少母儿发生出血并发症，同时兼顾维护机械瓣正常功能的目的。孕期应用抗凝药除必须做好监测外，应定期进行胎儿B超检查，发现胎儿畸形或死胎应及时中止妊娠，同时密切观察有无出血并发症。

（8）围生期心肌病的临床处理：围生期心肌病是指妊娠末3个月至产后6个月期间发生的、以左心室收缩功能障碍为表现的扩张型心肌病。其发病机制不明，发病率为1∶1 300～1∶150 00，多见于30岁以上的经产妇、双胎、妊娠高血压综合征和产后高血压患者。其诊断标准是：①既往无器质性心脏病；②在妊娠最后3个月或产后6个月内无任何原因突然或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭表现；③X线检查心脏普遍增大，超声心动图示左心室腔扩大，室壁运动减弱等扩张型心肌病改变。其临床处理在于心力衰竭的早期识别和抗心衰治疗，治疗方法与扩张型心肌病类似，包括强心、利尿、扩血管和降血压等。有栓塞并发症者应给予抗凝治疗。大多数本病患者经治疗后心脏可以完全恢复至正常大小，发病6个月后心脏仍不能恢复正常者预后不佳，凡遗留心脏扩大者应避免再次妊娠。

【预防】

预防妊娠合并心脏病的发生有赖于心血管专业和妇产科专业医务人员的通力合作。应常规开设心脏病孕妇专科门诊，由专人系统随访，为有器质性心脏疾患的、具备生育能力的妇女以及妊娠后合并心血管并发症的孕产妇提供专业的生育咨询和指导。应该加强宣教工作，使其了解妊娠对心功能的影响以及认识妊娠诱发心力衰竭的潜在危险。对于心脏情况不能耐受妊娠者，应建议坚决做好避孕或绝育手术，尽量减少不宜妊娠者被迫中止妊娠事件的发生。

应切实掌握不宜妊娠的指征。不宜妊娠的情况包括：病情较重，心功能Ⅲ级以上或既往有心力衰竭史者；年龄超过35岁，心脏病病史较长者；风湿性心脏病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞（安装起搏器者除外）、活动性风湿热或感染性心内膜炎者；先天性心脏病有明显发绀未矫治或伴有肺高压者；伴有主动脉根部扩张的马方综合征者；主动脉缩窄者；高血压药物未能控制，舒张压＞100mmHg者；各类心脏病合并肾炎、严重高血压及重度肺结核者；活动性心肌炎者。对适合手术或介入治疗的心脏病患者，应该争取在孕前施行心脏外科手术或介入治疗以矫治心脏异常，尽早恢复心功能，为受孕后的妊娠、分娩和产褥期生理变化奠定基础。

应该指出的是，从根本上来说，减少妊娠合并心脏病的发病率并降低其相关的母儿病死率取决于整体社会经济的发展程度、生活进步的水平和国民文化教育的水准，强调全社会对妇女保健事业的关注和重视，并坚持不懈地推行计划生育和优生优育的政策。

【最新进展和展望】

由于妊娠合并心脏病患者群体的特殊性，药物治疗方面尚缺乏大规模循证医学研究的证据。近年来由于抗生素、麻醉及体外循环技术的进展，妊娠期内实施心脏手术的范围和种类不断扩大。妊娠期心脏手术一般不增加孕妇危险，但胎儿病死率高达20%，故妊娠期手术仅适合内科治疗无效且威胁母体生命但又不能终止妊娠者。妊娠期心脏手术应尽量避免怀孕12周内进行，若发生了心力衰竭又必须手术时应先人工流产中止妊娠；妊娠中、晚期需行心脏手术时，若手术简单、无须体外循环，对母儿影响小，则可以在此时间段的任何时间点进行手术而不需要中止妊娠。如需进行较复杂、需要在体外循环下进行的手术，则应尽量争取胎儿成熟后，心脏手术和剖宫产手术同时进行。

（熊 艳 柳 俊 曾武涛 官 媛）

参考文献

［1］严萍萍，范维琥．心脏病和妊娠．见：陈灏珠主编．实用内科学．第13版．北京：人民卫生出版社，2009：1666－1671

［2］张育君，左诗慧．心脏病和妊娠．见：陈国伟，郑中锷主编．现代心脏内科学．第2版．长沙：湖南科学技术出版社，2002：1439－1449