钙与心脏病

（一）概述

钙是体内含量最丰富的矿物质，总量为1 000～1 300g，其中99%以骨盐形式存在于骨和牙中，其余存在于软组织中，细胞外液钙仅占总钙量的0．1%。钙对维持骨骼的强度及神经肌肉功能非常重要。体内的许多重要生理过程依赖于细胞内钙，如酶活性的调节、受体的激活、肌肉收缩、心脏收缩和血小板聚集等。成年人总血清钙水平为2．2～2．6mmol／L，其中约50%钙与白蛋白结合，另一半以离子钙的形式存在，其值为1．17～1．3mmol／L，是直接具有生物活性的形式。总血清钙水平直接与血清白蛋白浓度相关，血清白蛋白每升高或降低1g／dl，总血清钙将增加或减少0．8mg／dl。而离子钙浓度与血清白蛋白成反比，血清白蛋白水平越低，离子钙在总钙中的比例越高。低蛋白血症时，虽然总钙水平很低，离子钙水平可能正常。在细胞膜上，钙离子与钾、镁的作用相拮抗，因此在处理高钾血症及高镁血症时钙剂是常用的治疗药物。钙离子浓度通常由甲状旁腺激素、维生素D和降钙素调节。

（二）高钙血症

1．高钙血症的诊断　当总血清钙浓度＞2．6mmol／L（或血清离子钙浓度＞1．2mmol／L）时定义为高钙血症。90%以上的高钙血症是由原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤引起，主要是由于骨骼和肠道中钙的释放增加，而肾的清除减弱所致。当总血清钙浓度≥3～3．75mmol／L时，可出现高血钙的症状。轻度高血钙时，神经系统症状可表现为抑郁、疲乏和神志错乱。较高浓度时，可出现幻觉、定向力障碍、肌张力减低、癫发作和昏迷等症状。高钙血症可影响肾的浓缩功能，导致脱水。

高钙血症的心血管症状多种多样。初始随其浓度增加心肌收缩力增加，但是血钙水平超过3．25mmol／L时出现心肌抑制，自律性降低，心室收缩期缩短，可出现心律失常，加重洋地黄中毒，引起高血压。此外，高钙血症患者常伴有低钾，进一步导致心律失常。当血清钙浓度＞3．25mmol／L时，QT间期明显缩短，PR间期和QRS波延长。当总血清钙浓度大于3．75～5mmol／L时，可表现房室传导阻滞、完全性心脏阻滞，甚至心脏骤停等。

高钙血症的胃肠道症状包括吞咽困难、便秘、消化道溃疡和胰腺炎。对肾的影响包括尿浓缩功能减退，多尿致钠、钾、镁、磷的丢失。钙的胃肠道重吸收增加和骨释放增加形成恶性循环，进一步加重高钙血症。

2．高钙血症的治疗　总血清钙浓度＞3mmol／L且患者有症状，或血清钙浓度＞3．75mmol／L时必须治疗。除针对病因处理以外，常用的降低血钙的措施有五个方面，应根据高钙血症的病因和严重程度选择相应的方法。

（1）增加尿钙排泄

①等渗盐水：高钙血症患者常为低容量性，使用等渗盐水治疗的目的是尽快恢复血管内容量，促进尿钙的排泌。对于心肾功能良好的患者，静脉滴注0．9%的生理盐水200～300ml／h，直至补足缺失的液体出现利尿作用（尿量100～150ml／h）为止。一旦脱水已纠正，盐水的输入速度应减至100～200ml／h。治疗过程中应密切监测血钾、血镁浓度，因为利尿会进一步降低血钾、血镁的浓度。

②襻利尿药：使用呋塞米（1mg／kg静脉推注）治疗高钙血症尚存在争议，出现心力衰竭时给予呋塞米。不过使用呋塞米可能会加速骨骼钙的释放，加重高钙血症。

（2）抑制骨吸收

①降钙素：主要通过干扰破骨细胞成熟，抑制骨重吸收并能增加骨钙排泄，从而降低血钙。常用4U／kg皮下或肌内注射，每12h1次，剂量可增至6～8U／kg，每6h1次。使用前需皮试。降钙素使用安全无毒性，起效迅速，对肿瘤性病变引起的高钙血症效果较好。

②二磷酸盐：是无机焦磷酸盐类似物，可吸收于骨羟磷灰石表面并干扰破骨细胞的代谢活性，抑制钙释放。常与盐水和降钙素合用，对恶性肿瘤相关高钙血症疗效较好。

③硝酸镓：能抑制破骨细胞骨吸收和PTH分泌，剂量为200mg／m2，连用5d以上。

（3）减少肠道钙吸收

①糖皮质激素：慢性肉芽肿性疾病如结核病、结节病和某些淋巴瘤患者给予糖皮质激素20～40mg／d，可激活肺和淋巴结的单核细胞，减少骨化三醇的产生，减少肠道钙吸收，在使用2～5d内起效。

②口服磷：磷可以降低肠道钙吸收，由于静脉给磷有增加组织钙磷吸收的风险，常用口服磷。

（4）血液透析：对于合并心力衰竭和肾衰竭的高钙血症患者进行血液透析可迅速降低血清钙离子浓度，使用低钙透析液进行透析，血钙水平在透析后2～3h可以下降。

（5）螯合离子钙：特殊情况下使用螯合剂（50mmol磷酸盐，每8～12h1次或EDTA 10～50mg／kg，每4h 1次），起效迅速，但因为毒性大已逐渐少用。

（三）低钙血症

1．低钙血症的诊断　当总血清钙浓度＜2．2mmol／L（其中血清离子钙浓度＜1．1mmol／L）时定义为低钙血症。低钙血症可在肾衰竭、中毒性休克综合征、血清镁异常、甲状腺术后、氟化物中毒和肿瘤溶解综合征（细胞快速转运导致高钾、高磷、低钙）时出现。

低钙血症的症状与血钙降低的程度可不完全一致，而与血钙降低的速度有关。当血清离子钙浓度＜0．65mmol／L时，可出现低钙血症的症状，包括肢体和面部麻木，肌肉痉挛、强直、喘鸣、手足抽搐和癫。低钙血症者腱反射亢进，Chvostek征和Trousseau征阳性。对心脏的作用包括传导阻滞等心律失常，严重时可出现心室颤动、心肌收缩力下降和心力衰竭，并加重洋地黄的毒性。典型心电图表现为QT间期延长和ST段明显延长。

2．低钙血症的治疗　有症状和体征的低钙血症患者应给予治疗，血钙下降的程度和速度决定纠正低钙血症的快慢。若总血钙浓度低于1．875mmol／L，不论有无症状均应进行补钙治疗以纠正低钙血症。使用10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉推注10min（含成分钙93～186mg）治疗急性有症状的低钙血症，必要时可重复使用以控制症状，注射过程中应监测心率尤其是使用洋地黄的患者，以防治严重心律失常的发生。若症状性低钙血症反复发作，可用5%葡萄糖500～1 000ml以每小时0．5～2mg／kg的速度静脉滴注540～720mg成分钙（58～77ml）。或者给予10%氯化钙5ml（136．5mg成分钙）静脉推注10min，接着6～12h给予36．6ml（1g）静脉滴注。每4～6h测定总血清钙，目标是维持总血清钙浓度在1．75～2．25mmol／L水平。注意同时纠正镁和pH的异常。注意未治疗的低镁血症常使低钙血症难以控制，因此当低钙血症存在时，尤其是补钙治疗无效时要注意评价血清镁的水平。