风险降低策略

1．药物学策略　术中或术后早期心肌梗死常常发生于延长或再发的心肌缺血。手术和麻醉的应激可能通过造成心肌氧气供需的失衡促发缺血。除了适合患者特征和手术类型的、特有的危险性降低的策略之外，术前评估也是对所有心血管危险因素的控制进行检查和优化的机会。

（1）β受体阻滞药：围手术期应用β受体阻滞药的主要理论依据是通过减慢心率引起的舒张期延长以及减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量。附加的心脏保护因素还有冠脉血流向心内膜下重新分布，稳定斑块和提高心室纤颤发生阈值。

7项多中心随机研究评价了围手术期应用β受体阻滞药对临床终点的效应，其中有三项研究是针对围手术期合并高危因素患者的，这些高危因素包括手术类型、存在缺血性心脏病或存在围手术期心脏合并症；除一项研究纳入了糖尿病患者外，另外三项研究不要求存在临床危险因素。POISE试验纳入的患者存在广泛的围手术期心脏合并症的危险因素。这些研究中β受体阻滞药的保护效果存在差别，其主要原因是患者特征、手术类型和β受体阻滞药给药方式的不同（初始时间、疗程、剂量和药物类型）。由于大剂量试验的设计并不是为了评估药物对围手术期心脏风险的影响，或者只在麻醉前应用单一剂量的β受体阻滞药，所以这些试验的结果尚不能应用于临床。

接受高危手术（主要是血管手术）且具有临床危险因素的患者应用β受体阻滞药后心脏死亡和心肌梗死的发生率下降。在这些围手术期的患者中应用β受体阻滞药具备协同效应。但是，经负荷试验证实存在广泛缺血的患者，尽管围手术期使用了β受体阻滞药，仍存在围手术期心脏合并症的高风险。相反，包括低危患者在内的随机试验和群体研究显示，围手术期使用β受体阻滞药并不能降低没有临床危险因素患者发生心脏合并症的风险。

对缺血性心脏病和心律失常患者应继续使用β受体阻滞药。当β受体阻滞药应用于高血压时，与其他抗高血压药物相比，没有证据显示它有更好的围手术期心脏保护效应，因此不主张更改原治疗。由于左心室收缩功能障碍，β受体阻滞药并不单独应用于稳定性心力衰竭的治疗。对于失代偿的心力衰竭，可能需要减少β受体阻滞药，或者暂时停用。如果可能的话，非心脏手术应当推迟以便在稳定状态下给予最适合的药物治疗。应注意β受体阻滞药应用的禁忌证，如哮喘、严重传导障碍、有症状的心动过缓和有症状的低血压。β受体阻滞药不是间歇性跛行的禁忌证。此外，最近一项研究显示，心脏选择性的β受体阻滞药与接受手术的慢性阻塞性肺疾病患者的死亡率下降有关。存在禁忌证时，β受体阻滞药的使用剂量以心率控制在60～70／min为适宜。更推荐使用不存在内在拟交感神经活性的β1受体阻滞药。

《指南》对β受体阻滞药使用的推荐意见：根据术前负荷测试确定缺血性心脏病或者心肌缺血的患者推荐使用β受体阻滞药（推荐等级Ⅰ，B）；接受高危手术患者推荐使用β受体阻滞药（推荐等级Ⅰ，B）；既往已应用β受体阻滞药治疗的缺血性心脏病、心律失常和高血压的患者推荐继续使用（推荐等级Ⅰ，C）；中危手术患者可考虑使用β受体阻滞药（推荐等级Ⅱa，B）；既往因为慢性心力衰竭伴有收缩功能障碍使用β受体阻滞药的患者考虑继续使用（推荐等级Ⅱa，C）；接受低危手术并存在临床危险因素的患者可考虑使用β受体阻滞药（推荐等级Ⅱb，B）；不推荐术前直接使用大剂量β受体阻滞药（推荐等级Ⅲ，A）；不推荐在不存在临床危险因素并接受低危手术的患者中使用β受体阻滞药（推荐等级Ⅲ，B）。

（2）他汀类药物：羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药（他汀类药物）以它们的降脂作用广泛应用于已知存在或有缺血性心脏病危险性的患者。非冠脉动脉粥样硬化（颈动脉、外周血管、主动脉、肾动脉）的患者也应该使用他汀类药物进行二级预防的治疗，此点与是否接受非心脏手术无关。他汀类药物可降低脂质氧化、炎症反应、基质金属蛋白酶和细胞死亡，增加金属蛋白酶抑制物和胶原，从而稳定冠脉斑块。这些所谓的非降脂效应或多效性效应可能预防围手术期的斑块破裂和继发性的心肌梗死。多项大型临床试验和观察性研究已经证明围手术期使用他汀类药物在减少心肌缺血和降低心脏事件方面的益处。

他汀类药物有引起肌病和横纹肌溶解的危险，围手术期多种因素，例如术后的肾功能受损和多种药物的使用可以增加他汀类药物诱导的肌病。此外，围手术期镇痛药物的使用和术后疼痛可能掩盖肌病的症状。没有监测他汀类药物诱导的肌病可能导致持续用药和继发横纹肌溶解，但目前尚无正式公布的研究支持该观点。

最近研究显示，停用他汀类药物可能会导致有害的反跳效应。围手术期进行他汀类药物试验研究的限制在于缺乏该类药物的静脉制剂。因此，推荐使用半衰期长的他汀类药物或缓慢释放的剂型，例如罗苏伐他汀、阿伐他汀和氟伐地汀缓释片，以便当不能口服给药时，可以与术后时期的用药衔接上。

《指南》对他汀类药物使用的推荐意见：推荐在高危手术患者中开始他汀类药物治疗，最佳时间是术前30d或至少1周（推荐等级Ⅰ，B）；在围手术期推荐继续使用他汀类药物（推荐等级Ⅰ，C）。

（3）硝酸酯类药物：硝酸甘油可用于逆转心肌缺血。在非心脏手术期，对于稳定型心绞痛患者给予静脉硝酸甘油可减少围手术期的心肌缺血。但是，对于心肌梗死和心脏死亡发病率的作用没有有效的数据提示。此外，由于前负荷下降可能导致心动过速和低血压，围手术期应用硝酸甘油可能会造成显著的血流动力学变化。

《指南》对硝酸酯类药物使用的推荐意见：围手术期可考虑使用硝酸甘油预防有害的缺血事件的发生（推荐等级Ⅱb，B）。

（4）血管紧张素转化酶抑制药：除了降压效应，血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）还有器官保护功能。这一效应与内皮细胞功能改善、抗炎特性和直接干扰动脉粥样硬化形成有关。ACE的抑制可能防止出现与心肌缺血和左心室功能障碍相关的事件。因此，围手术期应用ACE抑制药的合理性在于对术后预后的益处。

围手术期应用ACE抑制药有导致麻醉下严重低血压的危险，特别是联合使用β受体阻滞药时，术前中断使用ACE抑制药则低血压的发生率减低。当应用于高血压时，ACE抑制药应考虑在术前24h停药，术后一旦容量稳定应重新开始用药。ACE抑制药引起低血压的危险性至少与血管紧张素受体阻断药（ARBs）一样高，而且对血管升压药物的反应性差。对于临床状态稳定的左心室收缩功能障碍患者，在严密的监测下，围手术期应继续使用ACE抑制药。状态稳定的未治疗患者如在围手术期发现左心室功能异常应推迟手术，如果可能，按照ESC心力衰竭指南的推荐意见，应使用ACE抑制药和β受体阻滞药。

《指南》对血管紧张素转化酶抑制药使用的推荐意见：左心室收缩功能障碍并状态稳定的非心脏手术患者推荐使用ACE抑制药（推荐等级Ⅰ，C）；左心室收缩功能障碍但心脏状态稳定并接受高危手术的患者推荐使用ACE抑制药（推荐等级Ⅰ，C）；左心室收缩功能障碍但心脏状态稳定并接受低危／高危手术的患者可考虑使用ACE抑制药（推荐等级Ⅱa，C）；高血压患者在非心脏手术前考虑暂时停用ACE抑制药（推荐等级Ⅱa，C）。

（5）钙通道阻滞药：钙通道阻滞药对于心肌氧供和氧需两方面的平衡效应使得它们在理论上适合降低风险的策略，有必要区别不会直接作用于心率的二氢吡啶类和可以降低心率的地尔硫或维拉帕米，应当避免使用短效的二氢吡啶类钙拮抗药，特别是硝苯地平。因为规模限制，缺乏危险度的分层、心脏死亡和心肌梗死的系统性报道，评估钙通道阻滞药围手术期效果的随机试验也很有限。在有关钙通道阻滞药试验的meta分析中发现，心肌缺血和室上性心动过速的发生明显下降。对于心力衰竭和收缩功能障碍的患者，不考虑应用导致心率下降的钙通道阻滞药，但对钙通道阻滞药有禁忌证的患者，可以考虑开始或持续给予降心率的钙通道阻滞药。

《指南》对钙通道阻滞药使用的推荐意见：变异型心绞痛患者在非心脏手术期间推荐持续使用钙通道阻滞药（推荐等级Ⅰ，C）；对β受体阻滞药有禁忌证的患者手术前考虑使用减慢心率的钙通道阻滞药，特别是地尔硫（推荐等级Ⅱb，C）；不推荐常规使用钙通道阻滞药以此减少围手术期心脏并发症的风险（推荐等级Ⅲ，C）。

（6）伊伐布雷定：伊伐布雷定是针对窦房结的一种特异性抑制剂，不依赖激活副交感神经来减慢心率。它不会影响血压或心肌收缩力。在一项111例血管手术患者的随机试验中，与安慰剂比较，伊伐布雷定和琥珀酸美托洛尔都可以明显降低缺血和心肌梗死的发生率。这些初步的发现需要未来的试验进一步验证；伊伐布雷定可以应用于对β受体阻滞药有禁忌证的患者。

（7）α2受体激动药：α2受体激动药可以减少神经节后去甲肾上腺素的释放，因此可能减少手术期间的儿茶酚胺释放。欧洲的米伐西醇试验发现，在接受中危或高危非心脏手术的缺血性心脏病患者中，米伐西醇并不减少死亡或心肌梗死的发生率，在血管手术的亚组，则发现术后死亡和心肌梗死的发生率下降。Meta分析的结果也显示只有在血管手术亚组中，围手术期使用α2受体激动药才与死亡率和心肌梗死的下降相关，而在非血管手术中则没有获益。

《指南》对于α2受体激动药使用的推荐意见指出，只有在接受血管手术的患者才考虑使用α2受体激动药以降低围手术期心血管并发症的风险（推荐等级Ⅱb，B）。

（8）利尿药：利尿药是治疗高血压或心力衰竭患者的常用药物。在高血压的治疗中，小剂量使用利尿药常常可以发挥相对缓和的降压作用。高血压患者，手术当天一般应停用利尿药，必要时再重新开始口服。在开始口服治疗前如需降压，则首选其他的静脉使用的降压药物。在心力衰竭治疗中，常用大剂量的利尿药。如存在水潴留则考虑增加药物剂量。如存在低血容量、低血压和电解质紊乱的危险，则减少药物剂量。如需控制心力衰竭，利尿药的治疗通常应延续至手术当天，需要时术后再重新开始口服给药。在围手术期，应监测心力衰竭患者的容量状态，并应用静脉髓襻利尿药以控制过度的容量负荷。

由于利尿药增加血钾和血镁自肾排泄，因此，任何使用利尿药的患者，都应考虑到电解质紊乱的可能性。低钾血症发生在34%的手术患者（大部分为非心脏手术）。众所周知，低钾血症可明显增加心脏病患者发生室性心动过速和室颤的危险，与围手术期死亡率独立相关。在严重心力衰竭患者中，应用保钾保镁利尿药，如醛固酮拮抗药（螺内酯和依普利酮）可明显降低死亡率。术前应评估钾和镁的稳态，对使用利尿药和易发生心律不齐的患者应特别注意。术前纠正任何电解质紊乱，特别是低钾血症和低镁血症。给予增加钾和镁摄入的饮食，如需要则应服用相应药物，应增加或优先使用保钾利尿药。无症状的患者，术前负荷性补充可能将导致更多的危险性。因此，轻度的无症状的电解质紊乱不应推迟急诊手术。

《指南》对于利尿药使用的推荐意见：推荐在术前纠正电解质失衡（推荐等级Ⅰ，B）；推荐在高血压病患者中持续使用小剂量利尿药至手术当天，必要时术后继续口服（推荐等级Ⅰ，C）；推荐在心力衰竭患者中持续使用利尿药至手术当天，围手术期静脉使用，之后如有必要继续口服给药（推荐等级Ⅰ，C）。

（9）阿司匹林：虽然阿司匹林已广泛应用于缺血性心脏病，特别是冠脉支架置入术后的患者，但在围手术期的应用证据还相当有限。在一项接受颈动脉内膜剥离术患者的随机试验中，阿司匹林显示出对术中和术后中风的保护作用，但对于死亡或心肌梗死没有显示出保护作用。考虑围手术期出血的并发症，常常在围手术期停用阿司匹林。但只有当出血风险超过潜在的心脏获益时才考虑停用阿司匹林。根据“危险相对获益”的原则进行个体化评估，对于服用抗血小板药物的患者实施手术操作，通常不需要停止抗血小板治疗。对于接受抗血小板治疗，如阿司匹林，氯吡格雷或者联合使用这两种药物的患者，当出现过度的或威胁生命的围手术期出血时，应输注血小板或使用其他止血药物。

《指南》对于阿司匹林使用的推荐意见：既往服用阿司匹林的患者在围手术期考虑继续服药（推荐等级Ⅱa，B）；既往服用阿司匹林的患者，只有在手术时难以止血时才考虑停药（推荐等级Ⅱa，B）。

（10）抗凝治疗：抗凝治疗与非心脏手术的出血增加相关。抗凝治疗在一些患者的获益超过风险，应维持或调整药物治疗，而在另一些有血栓形成低风险的患者，为了最大限度地减少出血合并症应停止抗凝治疗。

口服维生素K拮抗药（VKAs）进行抗凝治疗的患者其围术期和术后出血的危险性增加。如国际标准化比值（INR）＜1．5，则手术可安全进行。但是，血栓栓塞高风险的患者，停用VKAs有害，需要持续静脉或皮下使用肝素钠（UFH）或治疗剂量的低分子肝素（LMWH）。血栓栓塞高风险的其他情况，如心房颤动、机械性人工瓣膜、生物性人工瓣膜或3个月内进行过二尖瓣修复，或近期静脉血栓栓塞（＜3个月）以及血栓形成倾向者，必须继续皮下给予治疗剂量的LMWH。术前5d停用VKAs，在停用硝苄香豆素后1天开始使用LMWH或UFH。血栓栓塞高危患者，推荐每日2次给予70U／kg的拮抗因子Xa，而低危患者每日预防性给药一次。最后一次的LMWH应在手术前12h给药。机械人工瓣膜置换的患者，推荐静脉使用UFH的证据更为充分，静脉UFHs治疗至术前4h，并且术后重新开始使用UFH直至INR达到治疗范围。手术当天需检测INR，如果INR＞1．5则应考虑推迟手术。根据患者的状态，术后重新开始使用术前剂量的LMWH或UFH1～2d，至少在术后12h开始。根据止血是否充分，口服抗凝药应在术后1～2d重新开始使用，应用术前维持剂量并附加50%的剂量，连续2d，之后给予维持剂量。继续使用LMWH或UFH直至INR恢复至治疗性水平。

此外，还需考虑外科手术的类型，不能进行压迫止血的患者发生严重出血的风险很高。在这些病例中，停用口服抗凝药，用LMWH保证后续治疗。出血风险极低的手术患者，例如白内障手术，没有必要改变口服抗凝药。

使用VKAs的患者和需要逆转抗凝药药效的急诊手术患者，推荐静脉注射或口服低剂量（2．5～5．0mg）的维生素K。对于需要直接逆转VKAs抗凝效果的患者，除了静脉注射或口服维生素K外，还推荐给予新鲜冰冻血浆或凝血酶原治疗。对于需要逆转UFH药效的紧急手术患者，停止UFH治疗就足够了。当给予注射剂型时，UFH的抗凝效果在4～6h达到稳态。当停用注射药物后，凝血在4h后恢复正常。皮下使用UFH，抗凝效果将延长。需要中度逆转药效，则使用硫酸鱼精蛋白作为拮抗药。但硫酸鱼精蛋白可以激发过敏反应，特别是注射过快时。硫酸鱼精蛋白的剂量应根据前2h使用过的肝素剂量进行评估和计算，每100U的肝素钠使用1mg的鱼精蛋白对抗。如果已停止注射肝素＞30min但＜2h，用半量的硫酸鱼精蛋白；如果停止肝素注射＞2h但＜4h，用1／4量的硫酸鱼精蛋白。鱼精蛋白最大剂量为50mg。如需逆转LMWH的抗凝效果，由于其半衰期短，需在最后一次用LMWH 8h内给药。如需中度逆转药效，可静脉应用硫酸鱼精蛋白，但抗Xa活性不能被完全中和（最多60%～75%）。

《指南》中有关手术期间使用抗凝治疗预防出血和使血栓事件最小化的推荐意见总结于表12－4，剂量选择见表12－5。

2．冠脉血管成形术　预防性冠脉血管重建术的主要目的是预防发生潜在性的致命性心肌梗死。冠脉血管成形术可以有效治疗严重的血管狭窄，但不能预防手术应激时出现易损斑块的破裂。冠脉旁路移植术后临床状态稳定的患者，在之后的非心脏手术中发生心脏合并症的概率减少，特别在三支病变和（或）左心室功能下降的患者，也出现在高危手术的患者。因此，如果患者最后一次手术后的临床状态保持稳定，CABG手术后5年内可以再进行手术。

表12－4 高危或低危患者／手术操作的VKA与UFH或LMWH的连接治疗

表12-5　根据患者血栓栓塞危险性制定抗凝治疗策略

既往进行经皮冠脉血管形成术的患者，接受非心脏手术之后发生心脏事件的风险更高，特别是冠脉支架置入后进行非计划手术和急诊手术时。20世纪90年代中期支架的诞生极大地改变了疾病的总体情况。如果在支架置入术后停用抗血小板药物，之后数周内，由于产生急性支架内血栓，实施手术的死亡率极高，可达20%。因此，在金属裸支架置入术后，择期手术推荐延迟至少6周时间，甚至延长至3个月，并且需持续双重抗血小板药物治疗。在这个时期内进行手术，停止双重抗血小板治疗与支架内血栓形成发生率增高明显相关。3个月后，患者可进行非心脏手术，至少仍需要持续阿司匹林的治疗（图12－20）。

支架置入的主要缺陷是需要延长阿司匹林和氯吡格雷这样的双重抗血小板治疗至少12个月。现在广泛接受的观点是，在药物洗脱支架置入后，确定已进行了至少12个月的持续双重抗血小板治疗后才能进行择期手术。12个月后，患者可进行非心脏手术，但至少仍需要持续的阿司匹林的治疗。

《指南》对于冠脉血管成形术的推荐意见：推荐在既往5年内进行过CABG的患者无需推迟非心脏手术的时间（推荐等级Ⅰ，C）；推荐近期行过金属裸支架置入术的患者在介入治疗术后至少6周，最好是3个月以后才进行非心脏手术（推荐等级Ⅰ，B）；推荐近期行过药物洗脱支架置入术的患者至少在介入治疗术后12个月才进行非心脏手术（推荐等级Ⅰ，B）；在近期行过球囊扩张术的患者考虑至少推迟非心脏手术至介入治疗术后2周（推荐等级Ⅱa，B）。

（1）稳定型缺血性心脏病患者的预防性冠脉血管形成术：对于稳定型缺血性心脏病的患者，只有两项随机试验研究观察了非心脏手术前预防性冠脉血管形成术对该类患者临床预后的效应。CARP试验是第一项显示出稳定型缺血性心脏病患者血管手术前的预防性冠脉血管形成术并不改善临床预后的试验。然而，该项试验的结论含有主观暗示，而且研究人群相对低危。DECREASE－V试验纳入了数量较多的、通过非侵入性负荷试验评估存在负荷诱导缺血的高危患者。尽管研究规模相对小，但DECREASE－V试验研究结果在高危人群中扩展了CARP的结论，该项研究中大部分的患者具有三支病变，同时相当比例的患者有无症状性的左心室功能障碍。

《指南》对于在稳定或无症状患者中实行血管成形术的推荐意见：稳定型心绞痛患者在成功实行非心脏手术后可考虑根据ESC指南实行近期的血管成形术（推荐等级Ⅱa，C）；缺血性心脏病改善的患者在高危手术前也可考虑预防性冠脉血管成形术（推荐等级Ⅱb，B）；缺血性心脏病改善的患者在中危手术前不推荐预防性冠脉血管成形术（推荐等级Ⅲ，B）；缺血性心脏病改善的患者在低危手术前不推荐预防性冠脉血管形成术（推荐等级Ⅲ，B）。

图12－20 经皮冠状动脉介入术术后进行非心脏手术时机选择的推荐意见

（2）稳定型缺血性心脏病患者的预防性冠脉血管形成术的类型：稳定型缺血性心脏病患者偶尔可能需要进行择期手术，这意味着手术可能要推迟数月甚至达到1年以上。现在没有充分的数据知道冠脉血管形成术的策略。但根据ESC指南中稳定型心绞痛相关内容，对于有显著左主干病变或等同病变、明显的三支病变，特别是合并左心室功能障碍的患者应进行CABG以缓解症状和改善预后。存在单支或多支血管病变，且在技术上适宜介入治疗的患者，进行PCI以改善症状，其获益大于危险。

PCI和CABG之间的选择取决于多种因素。SYNTAX试验中纳入1 800例存在三支病变或左主干病变的缺血性心脏病患者，随机分为接受CABG或PCI治疗，结果显示，CABG仍是治疗这类患者的首选，但PCI也是有价值的选择。如在非选择手术前实行PCI，为了不推迟手术时间，应选用金属裸支架。

《指南》对于稳定型患者预防性冠脉血管成形术类型的推荐意见：根据适用的《指南》，对于稳定型心绞痛的处理意见推荐实行PCI或CABG（推荐等级Ⅰ，A）。

（3）不稳定型缺血性心脏病患者的预防性冠脉血管成形术的类型：目前还没有在非心脏手术的不稳定型心绞痛患者中观察实行预防性冠脉血管形成术对患者预后影响的临床研究。不稳定型心绞痛，特别是非ST段抬高的ACS，是一种高危的临床状况，需要迅速诊断、危险度分层和血管再通。因此，只要非心脏手术的疾病是非致命性的，那就应该优先诊断和治疗不稳定型心绞痛。最近的ESC指南提供了对非ST段抬高型ACS的处理意见。基本的治疗包括抗血小板和抗凝治疗、β受体阻滞药以及迅速的血管再通治疗。对于伴随外科情况的不稳定型冠脉患者，应特别注意避免过度的抗凝和（或）抗血栓治疗（如恶性肿瘤）。除了之前提到公认的急诊CABG的适应证以外，大部分患者应接受PCI治疗。后续需进行非心脏手术的患者为保证手术推迟不超过2个月，应优先使用金属裸支架。

《指南》对于不稳定型缺血性心脏病患者实行冠脉血管形成术的推荐意见：如果非心脏手术可安全延期，推荐先根据指南对不稳定型心绞痛进行诊断和治疗（推荐意见Ⅰ，A）；如果同时存在不相关的、需要紧急处理的非心脏手术的致命性临床疾患和ACS，则优先进行外科手术（推荐等级Ⅰ，C）；但是，之后根据关于不稳定型心绞痛的诊治指南，推荐积极进行进一步的药物治疗和冠脉血管形成术（推荐等级Ⅰ，B）；如存在PCI指征，则推荐置入金属裸指架，甚至仅进行球囊扩张（推荐等级Ⅰ，C）。