1．慢性心力衰竭 心力衰竭对于围手术期心脏事件有重要的预测价值，是重要的临床危险性指标，例如Goldman或Detsky评分中均重视这一指标。左心室射血分数≤35%是术后心脏事件的最佳预测指标，对于左心室射血分数尚代偿性正常的心力衰竭患者，目前其预测价值尚不明确，《指南》仍推荐在这类患者和在射血分数下降的患者中实行相似的围手术期管理。
负荷测试可评估心肌活力，并进一步对左心室功能障碍的危险度进行分层。术后心脏事件与负荷诱导的缺血和瘢痕组织相关。缺血节段的数量与围手术期心脏事件的发生相关，而持续改善的节段数量与预后改善相关。采用负荷测试进行的危险度分层使医师能识别出缺血持续改善这一亚组患者，与存在明显缺血反应的患者不同，该亚组患者有相对更好的手术预后。
现行的ESC指南推荐ACE抑制药（对ACE抑制药不耐受的患者使用ARBs）和β受体阻滞药作为慢性心力衰竭的基本治疗，以降低发病率和死亡率。除非出现禁忌证和不耐受，所有有症状的心力衰竭患者和左心室射血分数≤40%的患者都应该接受剂量最优化的治疗。所有左心室射血分数≤35%的、存在严重［纽约心脏协会（NYHA）心功能分级为Ⅲ或Ⅳ级］症状的患者，应加用小剂量的醛固酮拮抗药（排除低钾血症和明显的肾功能不全）。作为另一种选择，除了ACE抑制药和β受体阻滞药，对于左心室射血分数≤40%的、存在持续症状的心力衰竭患者推荐加入ARB治疗，除非同时服用醛固酮拮抗药。存在充血症状和体征的心力衰竭患者推荐使用利尿药。
左心室功能障碍接受非心脏手术的患者，围手术期使用ACE抑制药、β受体阻滞药、他汀类药物和阿司匹林与住院死亡率的下降独立相关。因此，推荐在稳定型心衰患者继续进行这些药物治疗直至手术当日，一旦临床状态允许，术后重新开始治疗。
由于表现不典型，而且非心脏手术的基础疾病的病因不同，因此术后心力衰竭的诊断通常很困难。术后心衰的评估应当包括体检、心电图、一系列生物标记物的测定、X线检查和超声心动图。手术后由于常需要高容量灌注，应特别注意患者的容量状态。液体超负荷可能导致慢性心力衰竭失代偿或进展为急性心力衰竭。心力衰竭可能在围手术期或术后立即发生（取决于延长的术程，心肌缺血，液体容量改变的速度）或术后数天（取决于第三腔隙液体的重吸收）。根据最新ESC关于心力衰竭的指南，应该尝试术前最优化的药物治疗。特别重视的是β受体阻滞药，推荐用于所有高危患者的围手术期。为了避免不能控制的低血压，不推荐常规静脉使用β受体阻滞药。如果心力衰竭患者没有接受β受体阻滞药，该治疗应该在择期手术前尽早进行以达到最优化剂量。
2．高血压 一般来说，高血压并不是非择期手术发生心血管合并症的独立危险因素。术前评估可确定高血压患者，寻找靶器官损害和存在的相关心血管病理损害的证据，并开始适当地治疗。这对于合并危险因素的患者特别重要。
对于接受非心脏手术的患者，没有明确的证据证明一种降压治疗方法优于另一种。根据现行的ESC指南进行高血压患者的管理，在降压治疗方法选择上没有优劣之分。但是，合并缺血性心脏病的高血压患者推荐围手术期给予β受体阻滞药。高血压患者的降压治疗应持续至手术当天的早上，并在术后尽快重新开始。对于1级或2级高血压患者，没有证据表明为了降压治疗推迟手术会带来益处，这些患者的降压药物应持续至围手术期。3级高血压患者［收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg］，应权衡降压治疗的获益和推迟手术的危险。
3．瓣膜性心脏病 瓣膜性心脏病（VHD）患者进行非心脏手术时，围手术期心血管合并症的危险性更高。对于已知或怀疑瓣膜性心脏病的患者应进行超声心动图检查以评估它的严重性和预后。《指南》推荐存在严重瓣膜性心脏病的患者应进行临床和超声心动图的评估，如有必要，在非心脏手术前应进行治疗（推荐等级Ⅰ，C）。
（1）主动脉狭窄：严重的主动脉狭窄（AS，定义为主动脉瓣面积＜1cm2，＜0．6cm2／m2体表面积）是明确的围手术期死亡和发生心肌梗死的危险因素。严重主动脉狭窄患者的急诊手术应在血流动力学监测下进行。这些患者的择期非心脏手术，是否存在症状是决策的关键。
有症状的患者，在择期手术前应考虑实行瓣膜置换术。对于不准备进行换瓣手术的患者，无论是因为存在合并死亡危险的顾虑还是因为拒绝手术者，只有在非常必要时才进行非心脏手术。对这些患者，合理的治疗选择是在非心脏手术前选择球囊扩张主动脉瓣瓣膜成形术或经导管的瓣膜置换术以改善和纠正狭窄的主动脉瓣。
无症状的患者可以安全实施低危或中危非心脏手术。如果计划进行高危手术，需要先对主动脉瓣置换术做进一步临床评估。主动脉瓣置换术的高危患者，只有非常必要时才在严密的血流动力学监测下进行择期手术。而在其余的患者中，一开始就应该先进行主动脉瓣置换术。
（2）二尖瓣狭窄：非心脏手术只能在相对低危的患者中进行，这些低危患者包括无明显的二尖瓣狭窄（MS，瓣膜面积＞1．5cm2）、明显二尖瓣狭窄（瓣膜面积＜1．5cm2）但无症状以及肺动脉收缩压＜50mmHg的患者。对这些患者，在非心脏手术术前并没有实施二尖瓣狭窄外科矫正术的指征，但应注意控制心率和严格控制液体负荷，避免心房颤动导致的临床病情恶化。由于这些患者伴随栓塞的高危险性，抗凝治疗是很重要的。明显二尖瓣狭窄无症状的患者、肺动脉收缩压＞50mmHg的患者以及有症状的患者，与非心脏手术相关的危险明显增加，因此对这些患者施行经皮二尖瓣分离术（或开胸手术修复）是有益的，特别是在高危手术前更是如此。
（3）主动脉反流和二尖瓣反流：在非心脏手术期间，不显著的主动脉反流（AR）和二尖瓣反流（MR）并不独立增加心血管合并症的危险。严重主动脉反流和二尖瓣反流的无症状患者（ESC指南有详细的分类），如果其左心室功能代偿，进行非心脏手术并不增加额外的风险。有症状的患者和左心室射血分数严重下降（＜30%）的无症状患者确实存在心血管合并症的高风险，只有在必要时才进行非心脏手术。在高危手术前，严重主动脉反流和二尖瓣反流的患者应进行药物治疗以维持血流动力学稳定。
（4）人工瓣膜：只要不存在瓣膜或心室功能障碍的证据，已接受过瓣膜性心脏病外科矫正手术的患者可经受非心脏手术而没有额外的风险。这些患者在围手术期应注意预防心内膜炎和调整抗凝药物，用治疗剂量的静脉UFH（普通肝素）或皮下UFH或皮下LMWH（低分子肝素）代替口服抗凝药物。
（5）感染性心内膜炎的预防：瓣膜性心脏病患者和人工瓣膜患者接受非心脏手术存在菌血症的危险，应开始使用抗生素预防感染性心内膜炎。详见ESC和AHA指南中的详细讨论。
4．心律失常 不同手术操作中接受全身麻醉患者的围手术期心律失常发生率达70%。间断的心电图监测发现其发病率在16%～62%，Holter（24h心电图）监测为89%。
（1）室性心律失常：《指南》根据大型临床试验对室性心律失常患者的管理和心源性猝死的预防推荐不同的方法。无论病因如何，伴有严重血流动力学障碍的持续单型性室性心动过速（SMVT）应迅速采用心脏电复律治疗。稳定的SMVT患者可使用静脉胺碘酮作为初始治疗。在持续性的多形性室性心动过速（SPVT），如果存在血流动力学不稳定，应立即电转复。β受体阻滞药用于再发性SPVT，特别是怀疑存在或不能排除的心肌缺血时。不存在QT间期延长综合征（LQTS）的再发性SPVT可应用胺碘酮。尖端扭转型室性心动过速极少发生，一旦发生则需要停用不适当的药物并纠正电解质失衡。尖端扭转型室性心动过速和LQTS患者可应用硫酸镁处理。对尖端扭转型室性心动过速和窦性心动过缓患者，建议起搏的同时使用β受体阻滞药。对于再发停搏相关性尖端扭转型室性心动过速而没有先天性LQTS的患者建议使用异丙肾上腺素。围手术期间的无脉性VT或心室颤动，应立即除颤。
《指南》对室性心律失常的推荐意见：当前存在复发性持续室性心动过速的患者推荐抗心律失常药物治疗（推荐等级Ⅰ，B）；推荐术前持续的胺碘酮和β受体阻滞药治疗（推荐等级Ⅰ，C）；诊断不明的宽QRS波心动过速推荐考虑等同为室性心动过速（推荐等级Ⅰ，C）；持续性室性心动过速伴血流动力学不稳定者推荐紧急电复律（推荐等级Ⅰ，C）；稳定持续性的单型室性心动过速考虑使用抗心律失常药物作为初始治疗（推荐等级Ⅱa，B）；非持续性室性心动过速不推荐抗心律失常药物治疗（推荐等级Ⅲ，B）；不推荐在室性期前收缩的（VPBs）患者中使用抗心律失常药物治疗（推荐等级Ⅲ，A）。
（2）室上性心律失常：相对于室性心律失常，更多的非心脏手术患者可能出现室上性心动过速（SVT）和心房颤动（AF）。在一些病例中激活迷走神经的手法可终止SVT，这些心律失常对腺苷的治疗应答良好。当SVT对腺苷无应答时，终止心律失常的有效治疗包括短效的β受体阻滞药或非二氢吡啶类钙通道阻滞药（地尔硫
和维拉帕米）或静脉胺碘酮。维拉帕米由于其负性肌力作用，应小心使用。发作前的SVT／AF不推荐使用钙通道阻滞药。围手术期的AF的处理关键是控制心室率。β受体阻滞药和非二氢吡啶类钙通道阻滞药（地尔硫
和维拉帕米）是控制AF患者心室率的药物。地高辛只有在患者存在慢性心力衰竭时才作为一线药物。非心脏手术后，使用β受体阻滞药显示可加速AF转化为窦性节律。在若干研究中显示，术前给予β受体阻滞药治疗可有效控制心律失常。
《指南》对室上性心律失常的推荐意见：血流动力学稳定的AF患者推荐控制心室率的治疗（推荐等级Ⅰ，A）；推荐术前持续口服抗心律失常药物（推荐等级Ⅰ，C）；推荐血流动力学不稳定时施行电复律（推荐等级Ⅰ，C）；推荐在血流动力学稳定的患者使用刺激迷走神经的手法或服用抗心律失常药物终止SVT（推荐等级Ⅰ，C）。
（3）缓慢型心律失常：大体上，围手术期缓慢型心律失常对短期药物治疗应答很好，在麻醉患者可行经食管心房起搏，在清醒或麻醉患者都可行经皮起搏。即使术前存在无症状性双分支传导阻滞或左束支传导阻滞，也极少需要行临时心脏起搏。围手术期临时起搏器的适应证一般与永久性起搏器的相同。无症状的双分支传导阻滞，伴有或不伴有一度房室传导阻滞不是临时心内膜起搏的适应证。
（4）起搏器／可置入性电复律器：《指南》对于可置入性复律装置的推荐意见：推荐在术前或术后查询电复律装置的情况（推荐等级Ⅰ，C）；推荐术前和术后对装置的程序调整施行医院管理状态（推荐等级Ⅰ，C）。
5．肾脏疾病 肾功能障碍是导致术后有害的心血管事件如心肌梗死、中风和心力衰竭进展的独立危险因素。在大多数危险指标中都考虑到了肾功能这一指标。传统观念通常以血清肌酐浓度作为评价肾功能的指标。例如，在Lee指数中，血清肌酐的临界值是＞2．0mg／dl（177mmol／L）。但是，肌酐清除率（ml／min）综合了血清肌酐、年龄和体重因素，较血清肌酐值提供了一种更精确的肾功能评价指标。最常用的是Cockcroft－Gault公式［（140－年龄）×（体重kg）］／［72×血清肌酐浓度mg／dl］×（0．85女性）。除了术前肾功能，术后肾功能恶化也是后期预后不良的预测因素。
识别可能出现围手术期肾功能恶化的患者非常重要，这样可以开始支持性的治疗措施，例如保持足够的血容量以保证肾血流灌注和血管升压药物的使用。在一项大型回顾性研究中，评估了原来肾功能正常的患者，在实施了大的非心脏手术后7d内急性肾衰竭的危险因素。其中术前有7项指标可以预测急性肾衰竭的发生（P＜0．05），包括：老龄，急诊手术，肝脏疾病，高体重指数，高危手术，周围动脉闭塞性疾病和需要支气管扩张药治疗的COPD。
由造影剂引起肾血流灌注不足和直接的肾小管毒性导致的肾病，发生在近15%的已经存在慢性肾功能不全并接受X线检查的患者，其中0．5%～12%的患者需要血透治疗和延长住院时间。相当数量的患者出现肾功能恶化，可能进展为终末期肾衰竭。基本的预防措施包括围手术期的水合作用和抗氧化药物。造影剂肾病的定义是：在应用造影剂后5d内测定血清肌酐上升≥0．5mg／dl即可诊断。最近，三项随机研究比较了碳酸氢盐和等渗盐溶液对患者的作用，结论是在碳酸氢钠组肾病的发病率明显下降（＜2%）。但是，对于预防造影剂诱导的中度肾功能不全来说，使用造影剂前碳酸氢钠合并口服N－乙酰半胱氨酸的水合作用并不比等渗氯化钠合并口服N－乙酰半胱氨酸的水合作用更有效。随机研究之间的差别可能是由于随机患者中合并使用N－乙酰半胱氨酸、造影剂或基础肾功能不全的差异造成的。
《指南》对于肾功能状态的推荐意见：推荐术前肾功能作为围手术期和长期预后独立的心脏危险因素（推荐等级Ⅰ，B）；存在形成造影剂诱导的肾病危险的患者，在给予注射造影剂并行心脏成像检查（例如冠状动脉或周围血管造影术）之前给予等张氯化钠溶液水化（口服或者不口服N－乙酰半胱氨酸）（推荐等级Ⅰ，B）。
6．脑血管疾病 围手术期症状性或无症状的短暂或永久性脑血管事件的危险因素主要是大血管（主动脉、颈动脉、椎动脉和颅内主要的脑动脉）或小血管（穿孔或穿透性小动脉和毛细血管）的栓塞或血流动力学异常。在伴有同侧症状的中度／严重颈动脉狭窄患者中，特别是早期治疗者（2～4周，但至少在症状发作后3～6个月内），致命性或非致命性卒中的发生可能明显下降，但在无症状的患者中介入／手术治疗无明显获益。因此，预防中风的药物治疗，包括多方面的策略，具有最广泛的重要性，旨在控制高血压、高血脂、糖尿病等。特异性的抗血小板药物或抗凝药物在一级或二级预防中有显著作用，并可能在非心脏手术或麻醉的老年患者中更为重要。
短暂或永久性的精神状态的改变常被误诊或漏诊，其特征有注意力和定向力障碍、记忆力障碍、错觉、幻觉、失语等，包括焦虑和抑郁。这与围手术期药物使用、手术操作、低血压或高血压以及脑血管微血栓形成导致的小血管阻塞和缺血有关，经颅多普勒和MRI弥散加权成像检查可以进一步证实。
不同外科手术的卒中发生率不同：普通外科手术0．07%～0．08%，外周血管和颈动脉手术1%～5%，心脏手术2%～10%。绝大多数的卒中与低血压无关，主要发生于大脑自身调节完善的患者。延迟发作的卒中主要是由于继发性血液凝固性过高和血栓形成的风险增加所致，由于缺乏主要的感觉活动障碍或只有细微的神经系统损害，很多卒中不能被确诊。近期发生的卒中和TIA病史是围手术期最强的、发生卒中的预测因素。应在围手术期仔细评估个体的风险／效益比并优化治疗，包括恰当的危险度分层和手术时机的把握。显著的、无症状性颈动脉狭窄的患者是致死性或非致死性心脏事件的高危因素，但不是卒中的高危因素，目前还没有基于证据的、治疗非心脏手术术前颈动脉狭窄的推荐意见。
术前提前停止使用华法林或抗血小板药物使患者围手术期卒中的风险增加。在膝关节或髋关节置换术，于围手术期继续应用中量华法林治疗是安全有效的。未中断抗血小板或口服抗凝药物的牙科操作、白内障手术和诊断性内镜检查的患者与前述情况相似。长程手术与围手术期卒中风险增加有关；手术技术的选择也很重要，麻醉方法的类型和麻醉剂的选择也需要额外考虑。控制血压至最佳水平，同时处理患者的体温和控制血糖，可降低偶发卒中和死亡的发生率。术前、术中和术后使用抗血小板药物是有效的。是否需要所谓神经保护药物还存在争论。
《指南》对于中风或一过性脑缺血发作的推荐意见：如果颈动脉狭窄＞70%，需要额外的抗血小板药物治疗和（或）手术治疗（推荐等级Ⅰ，A）；对有症状或无症状的颈动脉狭窄应考虑进行常规的术前检查（推荐等级Ⅱb，C）。
7．肺部疾病 非心脏手术患者如合并肺部疾病，包括急性呼吸道感染、COPD、哮喘、囊性纤维化、间质性肺病和其他导致肺功能下降的情况，可能增加手术风险。既往的肺部疾病对围手术期的风险有影响，但更多见于增加术后肺部并发症，特别是在胸部和腹部手术之后，吸烟者风险增加。
（1）慢性阻塞性肺疾病（COPD）：10个非心脏手术患者中有1个存在COPD。严重COPD直接的并发症是肺源性心脏病合并右心衰竭。COPD也与冠心病的风险增加有关。第1秒用力呼气量（FEV1）下降相对那些正常FEV1者心血管死亡率增加75%。呼气流量下降也与非致命性冠心病和卒中、颈动脉狭窄、踝－臂指数下降和脑白质损害有关，这些在男性和女性都存在。FEV1每下降10%，心脑血管死亡率增加约30%，非致死性冠脉事件增加约20%。尽管与冠心病相关，但没有可靠的证据证明COPD与围手术期心脏并发症的危险增加有关。
COPD的治疗包括应用抗生素治疗活动期感染，应用吸入性支气管扩张药或类固醇治疗任何原因引起的喘鸣，利尿药减轻右心室或左心室衰竭，保证足够的氧合，以及术前鼓励戒烟。存在或不存在COPD的患者其围手术期的心脏管理策略相同，不推荐在COPD患者中实行围手术期特殊的心脏风险管理（推荐等级Ⅲ，C），没有特别的、在COPD患者中使用心脏选择性β受体阻滞药或他汀类药物的禁忌证。
（2）肺动脉高压（PH）：PH可以是原发性的，或者来源于先天性心脏病或特殊疾病如胶原病等，需与来源于COPD、血栓栓塞和先天性疾病的PH区别。诊断依据为静息状态下平均肺动脉压＞25mmHg，而肺动脉楔压≤15mmHg。PH增加手术并发症，特别是右心室衰竭、心肌缺血和术后缺氧。术前肺平均动脉压＞30mmHg是心肺旁路手术患者死亡的独立预测因素。预后的预测因素还包括NYHA心功能分级≥Ⅱ级、中危至高危类型的手术、右心室功能和麻醉持续时间。
PH的治疗目标是减轻症状、改善运动能力和右心室功能。特异性的药物治疗包括钙通道阻滞药（只有少数对急性血管反应性试验反应良好的患者可以使用）、类前列腺素、内皮素受体拮抗药和磷酸二酯酶5型抑制药。PH患者应在任何手术操作前给予优化的药物治疗。由于手术的禁食状态，也推荐PH特异性治疗持续＞12h。手术后对于进展期右心衰竭的患者，推荐优化利尿药剂量（推荐等级Ⅰ，C），如有可能，开始使用多巴酚丁胺以改善收缩功能（推荐等级Ⅰ，C）。在围手术期开始新的特异性PH药物治疗的作用尚不确定。对支持治疗无反应的严重右心衰竭患者，根据治疗经验，临时给予吸入性一氧化氮或静脉使用依前列醇（推荐等级Ⅱb，C）。
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