有症状和冠心病史者的危险评估和预后评价

Ⅰ类：对疑似或已知为冠心病的患者进行初始评价，包括具有CRBBB，或静息ST段压低＜1mm者（在Ⅱb类中列出了需除外的情况）；疑似或已知为冠心病的患者以往已经进行过评价，而目前临床状况发生了显著的改变；低危险度的不稳定型心绞痛（UA）患者，就诊8～12h后，没有活动性缺血或心力衰竭的症状（证据水平：B）；中等危险度的UA患者，就诊2～3d后，没有活动性缺血或心力衰竭的症状（证据水平：B）。

Ⅱa类：中等危险度的UA患者，最初的心脏标记物正常，复查ECG无显著改变，症状起始6～12h后心肌标记物仍然正常，在观察过程中没有其他心肌缺血的证据（证据水平：B）。

Ⅱb类：静息时ECG有以下异常之一者，即预激综合征、起搏器起搏的室性心律、静息时ST段压低≥1mm、CLBBB或其他室内传导异常所致的QRS波时限超过120ms，以及具有稳定临床经过的患者，进行定期的检测以指导治疗方案。

Ⅲ类：具有可能缩短寿命的严重并发症和（或）准备进行血供重建的患者；高危险度的UA患者（证据水平：C）。

几乎没有证据表明UA患者进行早期运动试验是安全的。3项包括632例症状已控制的UA患者的研究表明，进行早期运动试验，试验24h内的死亡率或MI发生率为0．5%。

1．运动试验在急性冠状动脉综合征（ACS）中的应用 其时机的选择取决于患者所处的时期（进展期或恢复期）。2002年ACC／AHA UA及非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）治疗指南根据患者的病史、体格检查、最初的12导联ECG以及心肌标志物的情况将患者进行危险分层，以选择不同的治疗方案。在2002年的JACC和Circulation杂志上发表的最新ACC／AHA运动试验指南采用了这一危险性分层的方法，根据患者危险度的不同决定他们是否进行运动试验。

对门诊低危险度的UA患者，运动或药物负荷试验通常是进行评价的主要方法。大部分情况下，运动试验应在就诊72h内进行；对于已经住院的低或中等危险度的UA患者，除非准备进行冠状动脉造影术，通常应进行运动或药物负荷试验。在低危险度的患者，运动试验应在活动性缺血或心力衰竭症状消失8～12h或以后进行；中等危险度的患者应在2～3d后进行，但是部分患者可以在较早时候进行，以作为慎重考虑的诊治方案的一部分；高危险度的患者不具有进行运动试验的指征。

仅有少数研究表明：与出院后1个月进行运动试验相比两者的预后判断价值相似，但早期症状限制性运动试验（出院前3～7d）能够检测出第1个月内可能发生心血管事件的患者，而这些早期事件约占第1年内各种事件的50%。因而认为对有适当指征的ACS患者，症状控制后早期进行运动试验具有一定预测意义。

2．在检测胸痛病人中的应用 运动试验进行胸痛性质的快速分析，判断是否可能为ACS，并为可疑的ACS患者提供有效地治疗。

首先根据患者病史、体检、12导联ECG、肌酸激酶同工酶（CK－MB）的系列检查和静息超声心动图的结果寻找冠心病的证据，运动试验用于检测其中没有明确冠心病证据（即ACS可能性很小）的患者。对急诊室就诊的没有明确CHD证据的胸痛患者进行运动试验是安全的。另外，对仅有某些可疑冠心病证据的急诊室胸痛患者，在经过慎重选择后进行负荷试验也是安全的。在这类胸痛患者中冠心病比例极低，而发生不良事件的危险性也相应减低。在急诊科胸痛诊治中心进行早期运动试验能够提高诊治效率（而且可能降低费用），而不会影响安全性。但是，在这种机构中运动试验仅仅只能作为经过慎重考虑的诊治方案的一部分，而且只能在筛查高危险因素及其他入院指标之后进行。

3．在急性心肌梗死（AMI）后的应用 与ACC／AHA AMI治疗指南中的内容一致。

Ⅰ类：出院前预后、活动能力判定以及药物疗效的评价（在出院前4～6d进行亚极量运动试验）；如果在出院前未进行，则在出院后早期进行运动试验用于预后、活动能力判定、药物疗效以及心脏康复情况的评价（在14～21d进行症状限制性运动试验）；如果出院后早期进行的是亚极量运动试验，则在出院后较晚时候进行症状限制性运动试验，以用于预后评价、活动能力判定、药物疗效以及心脏康复情况的评价（在3～6周）。

Ⅱa类：对进行了血供重建的患者出院后进行运动能力评价和（或）运动训练以作为心脏康复的一部分。

Ⅱb类：有下列ECG异常的患者：CRBBB，预激综合征，左心室肥厚，地高辛治疗，静息时ST段压低＞1mm，起搏器起搏的室性心律；对坚持进行运动训练或心脏康复的患者进行定期检测。

Ⅲ类：具有可影响寿命的严重并发症和（或）准备进行血供重建的患者；AMI患者并发失代偿性充血性心力衰竭、心律失常，或严重限制运动能力的其他疾病（证据水平：C）；在出院前对准备或已经进行血供重建的患者进行评价。虽然负荷运动试验在血管介入前或后对评价或确定具有边缘状态病变的冠状动脉供血区是否有缺血现象十分有用，但建议行负荷显像试验（证据水平：C）。