无创性心电异常检测对心脏猝死的预测价值

心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）是由于心血管原因导致的快速、意外的自然死亡，通常发生在症状开始后的1h内。美国的流行病学调查表明，平均每年约有45万例SCD患者；2006年中国流行病学调查显示SCD的总人数超过54万。研究证实，心律失常是SCD的主要原因，而且80%以上的SCD是由有血流动力学障碍的室性心动过速或心室颤动所致。具有SCD高危因素的患者服用抗心律失常药物预防SCD通常无效，唯一可以预防SCD的长期有效的治疗方法是置入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter－defibrillator，ICD）。ICD的一级和二级预防在中国仍面临很大的挑战，主要原因为ICD的费用较高，许多患者经济上难以承受。最近美国的研究证实，约1／3的ICD置入患者随访中无放电记录，此种不必要的置入增加了社会的经济负担。因此，选择一种理想的SCD分层方案，以精确筛选出能够从预防性置入ICD治疗中获益的猝死高危人群十分必要。

目前，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）作为无创危险分层的重要指标用于每一个研究SCD的临床试验；MADITⅡ试验结果显示，仅使用LVEF＜30%作为危险分层指标，即可使预防性置入ICD治疗的患者死亡率明显下降；但是LVEF的敏感性较低，大多数SCD发生在LVEF相对较高的患者。因此，需要开发其他危险分层指标，尤其是无创心电检测指标。无创性心电检测对心脏性猝死的预测主要有以下几个方面：①传导延迟（QRS波宽度、心室晚电位）；②心室复极异常（QT间期、QT离散度、QT间期变异性、T波电交替）；③自主神经张力失衡（心率变异性、窦性心率震荡）；④室性异位激动（动态心电图检测）。需要指出的是，以上无创心电检测指标针对快速性心律失常引起的SCD，而且应用的人群主要为有解剖学异常的冠心病和特发性扩张型心肌病患者（两者约占SCD的90%）。其他器质性心脏病和遗传性离子通道病也有发生SCD的风险，其危险分层有其特殊性，不在本文的讨论范围。