冠状动脉狭窄的评价

冠状动脉狭窄是冠状动脉粥样硬化病理改变中最常见和具有特征性的表现。冠状动脉狭窄的显示和定量评价有助于冠心病治疗方案的制定。冠状动脉狭窄程度可采用血管腔直径减少的百分数或者血管腔面积减少的百分数表示。目前，国际上一般习惯于以血管腔直径减少的百分数表示，即以紧邻血管狭窄段近端和远端的“正常”血管直径作为100%，血管腔直径减少1／2称为50%狭窄，血管腔完全闭塞称为100%狭窄。

评价冠状动脉是否有狭窄时，应在多种图像重组方法做出的图像上对冠状动脉及其分支进行多角度观察，并与CT横断面图像分析相结合，通过目测法对其狭窄程度做出诊断和定量评价（图14－1）。冠状动脉狭窄大多为偏心性，在某一体位上的狭窄程度可能较重，而在另一体位上的狭窄程度较轻，故偏心性狭窄可能会被漏诊或者低估其狭窄程度。

图14－1 冠状动脉狭窄程度
男，61岁，A．MSCT；B．插管法造影见左前降支重度狭窄

冠状动脉完全闭塞可发生在任何管径的冠状动脉，其CT表现为病变部位的血管未强化，提示该部位血管未充盈含对比剂的血液。由于冠状动脉的侧支循环较丰富，闭塞部位远侧的血管通常明显强化，故可测量血管闭塞的长度。若冠状动脉闭塞范围较短（主要指闭塞段仅为数毫米），MSCT一般不易区分冠状动脉重度狭窄（狭窄程度为95%～99%）与完全闭塞（狭窄程度为100%）。

心率和心律是影响冠状动脉管腔CT评价的主要因素。快心率时的心脏搏动、窦性心律不齐、房性或室性期前收缩等导致冠状动脉CT图像质量下降，血管狭窄CT评价的准确度降低。冠状动脉钙化也影响血管狭窄的CT评价。以插管法造影为参照，按冠状动脉节段分析，MSCT显示冠状动脉狭窄（≥50%）的敏感度为83%～92%，特异度为94%～97%，阳性预测值为82%～89%，阴性预测值为95%～99%。由此可见，MSCT显示有临床意义的冠状动脉狭窄（≥50%）的准确性很高，基本能够满足冠心病初步诊断的需要，有助于治疗方案的制定；MSCT对冠状动脉狭窄（≥50%）的阴性预测值很高，有助于避免冠状动脉正常或不需介入治疗（指无临床意义的冠状动脉狭窄）的病人做有创性的导管法造影检查，基本能够满足冠心病介入治疗筛选的需要。目前，MSCT并不能完全取代插管法造影。对于高度怀疑或明确诊断急性心肌梗死的病人，应首选导管法冠状动脉造影检查，并在其引导下实施介入（支架）治疗。