在冠状动脉支架再狭窄诊断中的应用

目前，冠状动脉支架置入术已成为冠心病介入治疗的重要方式。支架再狭窄是冠状动脉支架置入术后主要的远期并发症。一般认为，冠状动脉支架再狭窄的发生机制主要是由于血管壁深度损伤导致过度愈合反应而引起的内膜过度增殖以及支架内血栓形成。

对于冠状动脉支架置入术后可疑再狭窄的病人，以往基本采用插管法冠状动脉造影检查，也有采用血管内超声检查的报道，但它们均属于有创检查方法。近年来，支架再狭窄的无创影像学诊断备受关注。目前，MSCT已初步用于冠状动脉支架置入术后的随访，通过图像后处理技术做出的二维或三维CT图像能较好地显示冠状动脉支架的位置和形态。

1．冠状动脉支架再狭窄的CT诊断 支架再狭窄一般是指支架内和（或）支架端5mm范围内＞50%的管腔狭窄。目前临床上使用的冠状动脉支架基本为金属材料，其CT值高于管腔内含对比剂的血液，在CT横断面图像、二维曲面重组图像以及垂直于冠状动脉长轴的切面图像上适当调节CT图像的窗宽和窗位，通过分析支架腔的CT密度有助于支架再狭窄的评价。

若支架腔内存在软组织密度的充盈缺损（血管内膜过度增殖、血栓形成或者两者并存），根据软组织充盈缺损所占支架腔直径的比例可大致评价其再狭窄程度，若支架腔内无对比剂充盈（被软组织密度的充盈缺损占据）（图14－10）或者支架近段管腔充盈而远段管腔未充盈，提示支架管腔完全闭塞。支架端5mm范围内的管腔狭窄在临床上不少见，因受支架金属伪影影响较小，与支架内再狭窄相比更容易评价。

图14－10 男，49岁，冠心病介入治疗术后1年。MSCT：左前降支的支架及其远端血管段完全闭塞

2．冠状动脉支架管腔CT评价的影响因素

（1）部分容积效应：目前MSCT的空间分辨力对于冠状动脉支架的影像学评价仍偏低，部分容积效应对于支架内轻度病变等细微结构的显示有限度，尤其细小血管的支架管腔评价。冠状动脉支架直径越大，其满足影像学评价的比例越高。

（2）支架的金属伪影：金属伪影的严重程度主要与支架的金属材料成分和设计有关。金属伪影轻者表现为支架丝在CT轴位图像上的厚度略大于实际厚度，影响支架管腔的CT评价（CT显示的支架管腔直径略小于实际值）。支架丝越厚，对支架管腔CT评价的影响越大。

（3）其他因素：①快心率时的心脏搏动导致冠状动脉支架的CT图像质量下降（运动伪影所致）；②心律失常（心律不齐、房性和室性期前收缩或心房颤动等）可使冠状动脉支架在CT重组图像上表现为不连续或呈阶梯样表现；③支架置入部位的冠状动脉管壁钙化。上述因素导致少数支架的CT评价困难或者不满足影像学评价。

3．MSCT显示冠状动脉支架再狭窄的准确度 以插管法造影为参照，MSCT诊断支架内再狭窄（≥50%）的敏感度为67%～95%，特异度为66%～98%，阳性预测值为41%～83．3%，阴性预测值为94%～99．3%，其阴性预测值较高提示该检查方法对于除外支架内再狭窄有一定价值，但仍有相当比例（2%～44%）的支架不能满足影像学评价，这也是该项检查的限度。

（王照谦）

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