操作步骤
将冠状动脉造影管内置入145cm长、0．092～0．895cm（0．035in或0．038in）直径的J形软头导丝、让导丝尖端与冠状动脉造影管尖端齐头，一起放入已穿刺好动脉的外鞘套管内，然后用导丝引路（即导丝头伸出造影导管尖端外数厘米），在荧光屏监视下，经降主动脉逆行，将导管送入至升主动脉，退出导丝，在加压输液下将导管尾端与三通加压注射系统铅连接，将三通保持在压力监护状态，观察并记录主动脉压力，注入少量造影剂充盈导管，轻轻将导管向前推送至主动脉窦上方约2cm处。
1．左冠状动脉插管及造影 左冠状动脉插管通常比右冠状动脉容易些，因为左冠状动脉造影导管有其特定形状，当其抵达升主动脉根部后，会“自动寻找”左冠状动脉口，荧光屏上可见导管向左外（AP位）或向左后（LAO位）轻轻窜动，则通常表示导管尖端已进入左冠口，少量注射造影剂（通常称其为“冒烟”）确定导管尖端位置并显影主干及其分支。如压力和心电图均正常，说明插管深度合适，则固定导管，令病人深吸气、憋气，迅速调整好投照体位，用手推注射器加压推注造影剂并拍摄电影和同步录像。注射结束后，若病人心动过缓或压力下降，则令病人用力咳嗽以增加胸腔压力，促进冠状动脉循环以利于造影剂从冠状动脉排出。若病人咳嗽后压力下降及心动过缓仍不能恢复或压力图形“心室化”，提示导管堵塞冠状动脉口或插管过深堵塞血流，应立即退出导管，防止发生心室颤动。如果造影时只见前降支显影，可能导管插入过深而进入分支，特别在左主干短时常见，需将导管后退少许以显影左主干及其全部分支。造影后如压力和心电图无变化，患者无胸痛发作，则调换其他投照体位用以上同样方法再次造影。全部常规体位投照结束后拔出导管，用肝素盐水冲洗穿刺部位的动脉外鞘套管，继续右冠状动脉造影。
2．右冠状动脉造影 同左冠状动脉造影操作步骤，将右冠状动脉造影导管送到升主动脉，此时右冠状动脉导管尖端向左后，在左前斜位投影观察下，缓慢以顺时针方向旋转导管，使其尖端指向前方，若见导管尖端轻轻向前窜动，则提示已进入右冠状动脉口。推注少量造影剂，若见右冠状动脉显影，同时动脉压力和心电图正常，则可进行造影。如果导管插入过深或者刺激冠状动脉口痉挛，心电和压力均出现变化，应立即退出导管。如果导管容易滑动，不易固定在冠状动脉口，可能是导管型号偏小或者导管尖端弧度与右冠状动脉近端形状不适合所致，应立即换合适导管（图17－3）。造影结束后退出导管。
图17－3 Amplatz造影导管操作
A．推送Amplatz造影导管时，导管尖端朝上并有脱离冠状动脉口的倾向，后撤Amplatz导管时，导管尖端朝下并有深插冠状动脉口倾向；B．使用Amplatz进行右冠状动脉造影
3．左心室造影术 左心室造影时，常用猪尾巴导管，有端孔和侧孔。该导管的优点在于做心室造影时不产生室性心律失常，不引起导管弹回至主动脉内或导致心内膜下注入造影剂，而且在操作导管时不易损伤动脉壁。为了避免冠状动脉内注射造影剂对心室功能的抑制作用，通常左心室造影先于冠状动脉造影。具体操作方法是：取后前位或右前斜位30°，将猪尾巴导管自升主动脉推送至主动脉瓣上。继续推进使导管顶端向上屈曲，在缓慢后撤导管1～2cm，使其顶端置于主动脉瓣上，同时再推进导管。此时，导管能顺利跨越主动脉瓣进入左心室。当导管进入左心室后，应缓慢后撤导管少许，使其处于更为垂直的位置和更靠近心室基底部。如果导管在左心室内活动度很大，则可将导管推进少许，直至稳定为止。左心室造影时常用30～40ml造影剂，用高压注射泵以10～15ml／s注入。
4．桥血管造影
（1）大隐静脉桥血管造影：右冠状静脉旁路开口在前，位置最低。左前降支和回旋支静脉旁路开口于升主动脉的侧壁，左前降支静脉旁路的开口位置最低，回旋支静脉旁路最高。大隐静脉桥血管造影最常用的导管右Judkins导管。对左冠状动脉大隐静脉桥血管造影时通常采用右前斜30°，将右Judkins导管的尖端顺时针转向升主动脉的前侧方，导管的尖端指向图像的右侧，上下移动导管，便可进入大隐静脉桥血管－左前降支或者大隐静脉桥血管－回旋支。
右冠状静脉旁路造影：当右Judkins导管进入升主动脉时很容易自动跳入静脉桥血管，此时术者感觉到导管被卡在升主动脉。如果右Judkins导管不适用，可选择多功能导管，取左前斜45°，将多功能导管的尖端转向升主动脉的前壁，顺升主动脉的前壁推送导管便可进入右冠状静脉桥血管。
（2）内乳动脉造影：左内乳动脉造影分为2个步骤，一是将导管送入左锁骨下动脉；二是将导管插入左内乳动脉。右Judkins导管是最常用的导管，做完右冠状动脉造影可直接用Judkins导管进行内乳动脉造影。第一步，取小角度右前斜位或后前位，将右Judkins导管置于主动脉弓处，其尖端向下，然后逆时针旋转，导管应“弹”入左锁骨下动脉；第二步，如果没有阻力可在小角度左前斜位或后前位继续推送导管超过左内乳动脉的开口，顺时针旋转导管使其头端便可落入左内乳动脉的开口。为了避免在推送过程中导管损伤左锁骨下动脉的可能，建议在导管进入左锁骨下动脉后，即插入导引钢丝或者Terumo导引钢丝，将Terumo导丝送到腋动脉，然后顺导丝送入导管，抽出导丝，边退导管边注射造影剂，一旦发现左内乳动脉直到其与前降支的吻合口。如果有Judkins导管找不到内乳动脉可选用左内乳动脉导管，此导管的尖端呈90°，可钩住左内乳动脉（图17－4）。在内乳动脉造影时，患者常常发生剧烈胸痛，疼痛常常在10余秒内消失。
图17－4 内乳动脉造影步骤
A．逆时针旋转造影导管，使造影导管头端指向左锁骨下动脉；B．推送造影导管超过左内乳动脉开口，顺时针旋转使其头端向下；C．右内乳动脉造影
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