可变危险因素

最新资料显示我国缺血性心血管病患病与各种危险因素的关系，约34．9%归因于高血压，31．9%归因于吸烟，11．4%归因于高胆固醇，3%归因于糖尿病。上述因素主要是由不健康的饮食或生活习惯所引起，因而是可以预防的。

（一）高血压

高血压是我国人群发生心血管事件的首要危险因素。流行病学资料证实，血压从115mmHg开始就和心血管风险之间呈连续的线性关系，且独立于其他危险因素。2006年发表的亚太地区高血压患者队列分析进一步证实，收缩压每增高10mmHg，致死或非致死性脑卒中事件相对危险增加53%，CHD事件相对危险增加36%。

高血压促动脉粥样硬化（AS）的机制：AS是一个系统性、进展性的过程，为动脉壁的细胞、细胞外基质、血液成分、血流动力学、环境与遗传因素等多种因素复杂作用的结果。内皮细胞不仅是血管壁的单层细胞，而且是一个具有内分泌功能的器官，如果内皮细胞不断受损可导致其功能失调，这也是AS形成的前提条件和始动因素，由此可触发巨噬细胞入侵和脂质沉积。巨噬细胞摄入脂质后形成泡沫细胞，泡沫细胞聚集形成脂纹。泡沫细胞坏死崩解，形成糜粥样坏死物，粥样斑块形成。巨噬细胞在内膜聚集后刺激血管平滑肌细胞增生，动脉壁弹性减退，AS形成。因此，内皮细胞受损是启动因子，脂质中的LDL－C是罪魁祸首。

血压升高时对血管壁的剪切应力增加，导致内皮细胞受损，加之高血压状态下血管痉挛收缩引起内皮缺血、缺氧，更加重了内皮功能的损害，从而对AS过程起促进作用。

有关降血压治疗。多年来，降压治疗一直是心血管治疗领域不变的主题，50年来预防心血管疾病最重要的成就和证据之一就是降血压达标。只要收缩压下降10～12mmHg或舒张压下降5～6mmHg，就可使脑卒中减少40%，心肌梗死减少16%，心力衰竭减少50%，而且不增加癌症和其他非心血管疾病死亡原因。即使对80岁以上的老年人群，积极控制血压同样获益。降压治疗时须注意以几点。

1．降血压同时重视总体心血管风险的评估

2007ESC／ESH欧洲高血压治疗指南中建议，要根据血压水平、危险因素数目、靶器官损害以及并存的临床疾病，评估未来10年发生心、脑血管事件危险的程度，将高血压分层为低危、中危、高危和极高危（表24－1），根据危险分层决定降压策略。

表24－1 高血压的危险分层

（1）低危组：改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗。

（2）中危组：改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗。

（3）高危组：改变生活方式＋药物治疗。

（4）极高危：改变生活方式＋立即药物治疗。

2．降压的目标 《2005年中国高血压防治指南》指出，普通高血压患者的血压降至140／90mmHg以下，年轻人或有糖尿病及肾病患者降至130／80mmHg以下。老年人的收缩压降至150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低。《2007ESC／ESH欧洲高血压指南》对血压控制目标要求更为严格，除以上要求外，对高危、极高危患者或伴有其他相关疾病如卒中、心肌梗死、肾衰竭或大量蛋白尿者，目标血压也是＜130／80mmHg；当蛋白尿＞1g／d时，目标血压应＜125／75mmHg。

3．降压速度 降压速度不易过快，若快速下降后，一方面，动脉压力感受器和心血管中枢兴奋交感神经并抑制心脏迷走神经，导致患者心率加快，而心率增快是心血管疾病的独立危险因素；另一方面，将影响冠状动脉和脑部血管的灌注。在正常情况下，血管的自我调节范围较大，即使血压明显变化也不易引起器官血供不足，但对于慢性高血压，尤其是合并脑动脉和冠状动脉粥样硬化狭窄的患者，其血压自我调节曲线右移，当冠状动脉压或脑灌注压低至一定阈值，则会引起脏器供血不足。2005年《中国高血压防治指南》提出，大多数慢性高血压患者均应在几周内逐渐将血压降至目标水平。

（二）吸烟

吸烟是CHD重要的致病因素之一，也是理论上唯一能够完全控制的致病因素。Interheart研究指出，吸烟是当前全球范围心肌梗死的第二大危险因素，是年轻人心肌梗死的最重要危险因素，与老年人相比，年轻吸烟者心肌梗死危险进一步增加了400%。

香烟的烟雾中含有尼古丁、焦油和一氧化碳3种主要的危害物质，被吸收进入血液后，通过血液循环，产生不同的致病作用。尼古丁直接刺激血管运动中枢，并刺激肾上腺素和去甲肾上腺素释放，引起心率加快、血管收缩，血压上升，还直接损伤血管内皮；同时，尼古丁还造成血脂异常。血红蛋白是血液中携带和运送氧的物质，一氧化碳与血红蛋白结合的能力比氧与血红蛋白结合的能力高250倍，一旦血红蛋白和一氧化碳结合便失去了携带氧的能力。血液中一氧化碳血红蛋白浓度过高时，造成血氧浓度下降，组织供氧不足，血管内皮损伤，促使AS形成。已患CHD的人大量吸烟时，由于低氧和心脏兴奋性增高，可诱发心室颤动等严重心律失常，为猝死的原因之一。

戒烟所花费用远远低于药物治疗费用，甚至不花费用，因此戒烟是最经济的干预措施。但是我国现有3．5亿吸烟者，有近1／2的人口遭受被动吸烟的危害，而且开始吸烟的年龄比1984年提前了4～5年，15～19岁吸烟者和女性吸烟者人数在增加。因此，控烟形势并不乐观，迈向无烟社会任重道远，医师应在戒烟工程中发挥重要作用。

（三）血脂异常

血脂异常是我国CHD发病的重要危险因素，大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证实，血清总胆固醇（TC）从2．58mmol／L（130mg／dl）起与CHD的发生危险呈线性相关，每升高1%，CHD风险升高2%；反之，TC每降低1%，CHD风险降低2%。由于血液的胆固醇主要是位于LDL－C中，TC浓度与LDL－C水平的变化基本一致，因此，可以说LDL－C是影响CHD风险主要因素。高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）也是CHD的独立危险因素，资料显示，HDL－C水平降低1%，CHD的危险增加1%～2%，HDLC增加1mg可以减少2%～3%的心血管病危险。有关三酰甘油（TG）与CHD的关系争论了几十年，近年来发表的一些流行病学研究证实TG是CHD独立的危险因子。PROCAM试验发现，在LDL－C和HDL－C水平相同情况下，冠心病事件随TG水平升高而增加；荟萃分析表明，TG升高对心血管的危险性在男性约增加30%，女性约增加75%，用HDL－C及其他危险因子校正后，危险性有所减弱，但显著性依然存在。

1．血脂异常致AS机制

（1）LDL－C升高：如前所述，LDL－C是AS的罪魁祸首。LDL－C在血管壁内聚集有两条途径，一是内皮细胞膜上的特异性受体进行主动摄取；二是在内皮严重损伤时被动性进入。LDL－C进入血管内膜下后被氧化成氧化型LDL（ox－LDL），ox－LDL是引起巨噬细胞聚集的启动因子，参与AS斑块的形成。

（2）HDL－C降低：HDL－C至少有3种保护动脉的作用，分别为介导胆固醇从巨噬细胞流出、保护LDL不被氧化和选择性地降低内皮细胞黏附分子的产生，减慢AS的进展。当HDL－C降低时将促进AS形成。

（3）高TG血症：富含TG的脂蛋白乳糜粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）颗粒较大，过去认为无法穿过动脉内皮，因而没有直接促AS作用，最近发现VLDL残粒与LDL一样能携带胆固醇酯进入动脉内膜；CM可能通过影响LDL、HDL而促进AS，本身可能无直接作用。

2．调脂治疗：充分的循证医学证据显示，他汀类调脂药可显著降低各种心血管事件30%，降低脑卒中30%，确定了他汀类药物在CHD、脑卒中一级预防中的重要地位。调脂治疗时要注意以下几点。

（1）根据不同的心血管危险分层制定调脂措施和目标。用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括：高血压、吸烟、HDL－C降低；LDL－C血症、肥胖、早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病＜55岁，一级女性亲属发病＜65岁）、年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）。危险分层定义为低危（无高血压且其他危险因素＜3个）、中危（高血压或其他危险因素≥3）、高危（CHD或等危症）、极高危（CHD合并糖尿病或急性冠状动脉综合征）。

（2）LDL－C是调脂治疗的首要目标，但当TG≥5．65mmol／L（500mg／dl）时，首要目标是降低TG。TC和LDL－C目标值见表24－2。

表24－2 血脂异常的危险等级及治疗目标

3．当常规剂量他汀药物不能使LDL－C达标时，需要增加剂量，然而，任何他汀药物剂量倍增时，降低LDL－C的疗效仅额外增加6%左右。所以，有时需要考虑采用其他方法来提高达标率，如联合使用胆固醇吸收抑制药。

（四）血浆脂蛋白（a）

目前对血浆脂蛋白（a）［Lp（a）］在CHD发病中的作用意见尚不一致。有研究发现，对每一个体而言，Lp（a）水平在数年内相对稳定，和已知的传统危险因素关联不大，与将来是否发生CHD有独立的联系。

也有人对Lp（a）的致AS作用持不同意见。Barghash为此进行了研究，将入选者分为3组，第1组为无传统危险因素的早发CHD患者；第2组为有1个以上传统危险因素的早发CHD患者；第3组为无CHD无危险因素的健康对照者，3组年龄性别均无差异。结果发现仅在第2组中发现Lp（a）升高，余2组Lp（a）均正常，提示Lp（a）可能是CHD的一个辅助危险因素，仅在已有传统危险因素时才起作用。

目前还缺乏降Lp（a）的药物，有报道称烟酸（Niacin）可以降低血浆Lp（a）水平，但不良反应较大而限制了其应用。也有人认为对CHD辅助危险因子Lp（a）进行干预的意义目前尚不清楚。

（五）糖尿病

在成年糖尿病病人中，尽管对已知CHD的危险因素如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等加以控制，但并发CHD的危险仍然是非糖尿病者的3～5倍，说明糖尿病独立地影响CHD的发病率。1999年美国心脏学会（AHA）正式将糖尿病列为CHD的主要危险因素。2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成年人治疗组第3次报告（ATPⅢ）将糖尿病从危险因素提升为CHD的等危症。

以往认为空腹血糖增高是CHD发病和冠状动脉事件的强预测因子，近年来发现餐后血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）也对心血管病有很强的预测作用。荟萃分析显示，在HbA1c＞5%的患者中，HbA1c水平每升高1%，心血管危险增加21%。一般来说，50岁以上餐后血糖高为主，45岁以下年轻人空腹血糖高的相对多。

1．糖尿病致AS的机制

（1）内皮功能受损：一方面与NO代谢有关，包括合成减少、反应性氧自由基导致的灭活增加以及信号转导功能降低；另一方面，高血糖通过氧化应激、二酰甘油合成或晚期糖基化终末产物激活蛋白激酶C而损伤内皮功能；此外，循环中炎症因子水平升高也可损伤内皮功能，如白介素－6、C反应蛋白等。

（2）血小板活性亢进：糖尿病患者的血小板体积增大，糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体密度增大；高血糖症增加依前列醇I2（PGI2）水平，PGI2和NO具有强大的抗血小板聚集能力，使得糖尿病患者大部分血小板处于激活状态，黏附性和聚集性增强。

糖尿病不仅增加CHD的发生率，还增加其严重程度。并发CHD时多数为多支冠状动脉或左冠状动脉主干病变，且侧支循环缺乏。这似乎令人费解，因为众所周知，糖尿病可以刺激血管生成，这在眼底视网膜上表现很明显，但在冠状动脉则不同，有研究发现糖尿病对冠状动脉侧支循环有阻止作用。由于这些原因，糖尿病合并CHD的患者预后较差。

2．降糖治疗注意事项

（1）与降压、降脂一样，在降糖时也要注重多重危险因素的综合干预：ADVANCE研究提示，降糖同时严格控制血压130／80mmHg以下，比单独控制血糖进一步降低心血管病死亡18%。CARDS研究则发现降糖同时强化调脂，将LDLC降到2．59mmol／L甚至2．07mmol／L以下，可使主要心血管事件降低37%，脑卒中风险降低48%。

（2）降糖目标：《2007年中国糖尿病防治指南》规定，糖尿病患者的降糖目标为空腹血糖＜6mmol／L（108mg／dl），糖化血红蛋白≤6．5%；在没有低血糖发生的情况下，HbA1c的目标要尽可能接近6%。降压药首选ACEI或ARB，将血压控制在130／80mmHg以下；应用他汀药物强化调脂，使TC＜4mmol／L，LDL－C＜2．6mmol／L。

（3）不要忽视生活方式的干预：瑞典MalmoIGT研究和中国大庆IGT研究，分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低50%和30%～50%。

（4）其他：阿卡波糖和二甲双胍可延缓或预防糖耐量异常进展为糖尿病。

（六）A型行为类型

1950年美国著名学者Hermann发现，在CHD患者中有一种特征性的行为模式，称之为“A型行为类型”。这种人具有竞争性、潜在敌意、缺乏耐性、急躁、紧张、大声说话，有时间紧迫感。其中时间紧迫感和敌意是2个核心成分，与平时悠闲自得、从容不迫、生活有节奏、劳逸相当的“B型行为类型”相比，发生CHD的机会是后者的2倍以上。因此，他们提出A型行为类型是CHD发生的一种危险促进因素，是“CHD的倾向个性”。

这种人易发CHD的机制可能是：经常被不良的情绪反应困扰，通过内分泌机制引起某些生理变化，如血小板增多，TC、TG、去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素反应性升高，患心血管疾病的风险也随之增加。

对有这种行为类型的人必须心身同治，即在控制其他危险因素的同时，配合必要的心理、行为治疗。主要措施如：加强自我行为调节，建立合理的行为模式与饮食习惯；尽量使自己变得耐心和松弛，遇事冷静、心平气和；劳逸结合，培养业余的兴趣和爱好；制定合适的运动计划，如散步、气功、太极拳等。运动锻炼不仅能使A型人的外显行为得到改善，还可改善体内的生理状况。

（七）n－3脂肪酸和反式脂肪酸

脂肪酸按照其双键的位置不同分为omega 6和omega 3两类，也称n－6和n－3两个系列，其中n－3系列脂肪酸在鱼类和其他水产品中比例较大。近年来发现n－3脂肪酸和反式脂肪酸与CHD有着密切的联系。日本人CHD发病率低并不是他们的基因好，而是由于他们经常吃鱼，其中的n－3脂肪酸起了重要的作用。因此多吃鱼类或其他水产品对预防CHD有益。

反式脂肪酸又称氢化脂肪酸，是正常的植物油加氢，性质类似于饱和脂肪酸，在日常的天然食品中含量很少，主要产生于用化学方法和特殊的工艺改善食品口感时，存在于奶油类、煎炸类、烘烤类等食品中，如炸薯条、烤面包等。和饱和脂肪酸一样，它会增加血液中LDL－C含量，同时减少HDL－C含量。因此进食过多油炸食品会增加CHD的发病危险。

（八）高半胱氨酸

高半胱氨酸（homocysteine，Hcy）又称同型半胱氨酸，是蛋氨酸代谢过程中产生的一种含硫氨基酸。20世纪60年代末，McCully从病理上发现高胱氨酸尿症和胱硫醚尿症患者可发生全身AS和血栓形成，70年代初他又通过动物模型证实Hcy血中蓄积可导致类似血管损害，80年代人们提出Hcy血症是AS和CHD的独立危险因素。

荟萃分析显示，10%的CHD患者与Hcy升高有关，轻、中度Hcy水平升高可使心血管疾病死亡危险性增加4～6倍，Hcy水平每升高5μmol／L，CHD危险性在男性增加60%，女性增加80%，相当于TC每升高0．52mmol／L的危险性。还有人研究发现血浆Hcy水平与冠状动脉病变的支数有一定关系，单支、双支、多支血管病变的患者血浆Hcy水平呈逐级上升趋势；与血管病变的严重程度也有关，冠状动脉狭窄≥99%的患者其血浆Hcy水平明显高于狭窄＜75%的患者。但由于Hcy水平与肾功能、吸烟、纤维蛋白原和C反应蛋白水平等相关，其能否真正作为一个独立的危险因素尚值得进一步论证。

造成Hcy增高的原因有遗传和环境营养2种因素。有这种遗传缺陷的患者常在早年发生AS，病变弥漫且严重，多在较年轻时就死亡。环境营养因素是指代谢辅助因子如叶酸、维生素B6、维生素B12缺乏，这些因子为Hcy代谢反应中的必需因子。对这种患者，一方面要补充叶酸和维生素，另一方面要限制甲硫氨酸的摄入，减少动物蛋白摄入量。