直接的时机考虑

梗死相关动脉的快速再灌注，从而挽救濒死心肌是再灌注治疗的理论基础。随着治疗延迟的增加，溶栓治疗的生存获益随之下降。与溶栓治疗相比，直接PCI的启动存在固有的时间延迟。尽管直接PCI的优势得到了试验证据的肯定，但其效能的相对时间依赖性始终存在争议。

溶栓治疗挽救心肌随缺血时间的延长而下降，直接PCI可以获得持续的、高水平的再灌注。NRMI－2等研究表明，接受直接PCI的患者住院死亡风险，没有随着症状发作到球囊扩张（symptom onset to balloon）时间（缺血时间）的增加而明显升高，只有当就诊到球囊扩张（door to balloon）时间（治疗时间）延长到2h以上时患者死亡风险增加。这可能提示我们，直接PCI的获益不全是时间依赖的。而溶栓治疗的延迟却会影响达到TIMI3级血流的比率，也增加了颅内出血和心脏破裂的风险。相反，接受直接PCI的患者几乎可以避免颅内出血的风险，也较少发生心脏破裂，这些明显的优势可以改善心室重构、增加心肌电稳定性、改善多支血管病变患者的侧支血流，从而改善患者的生存。最近有研究表明，对于发病时间＞12h的病人进行直接PCI，虽然不能减少死亡率，但是仍然可以减少梗死面积。

当然，尽早的恢复梗死相关动脉血流是应该追求的目标。有研究发现，直接PCI治疗中，缺血时间是伴有休克等临床情况的高危患者存活的重要影响因素。缺血时间每增加30min，1年死亡风险增加7．5%。

通过对随机临床试验数据的线性回归分析，进一步揭示了直接PCI时间延迟的相对重要性。Nallamothu等报道，当直接PCI延迟［就诊到球囊（door to balloon）时间减去就诊到穿刺（door to needle）时间］达到62min时，与溶栓治疗的短期死亡率相同；当延迟达93min时，2种策略的复合终点（包括死亡、再梗死和卒中）相同。因此，AHA／ACC 2006年指南建议，若预计直接PCI延迟超过1h应给予溶栓治疗。后来的研究认为，直接PCI延迟在110min以内仍有生存获益。通过危险因素校正发现，虽然直接PCI延迟削弱了死亡率的降低，但对低危患者生存获益的影响不大。