初步评估和危险分层

患者首次与医疗机构接触后，临床医师应当回答2个关键性问题：患者症状是否是ACS的表现？如果是，预后如何？回答这2个问题后，就可以做出一系列决定：在何处治疗？选择何种药物和如何使用？是否需要早期冠状动脉造影和血供重建治疗？ACS患者的评估与处理流程见图27－1。

NSTE－ACS患者入院时的病史、体格检查、心电图、肾功能评估和心脏生化标记物检测均可以用于评估死亡和非致死性缺血事件（新发或再发心肌梗死、再发UA、严重心绞痛需住院治疗或急诊血供重建）的风险。TIMI风险评估模型用于预测NSTE－ACS患者入院14d内全因死亡率和新发或再发心肌梗死危险度，有助于识别从早期血供重建治疗获益的高危患者。GRACE危险评分模型用于预测患者出院6个月内死亡危险度，9个预测指标为：年龄、既往心肌梗死、心力衰竭史、静息心率（次／分）、收缩压、ST段压低、初始血肌酐水平、心脏生化标记物水平升高、住院期间未行PCI。然而，患者未来出现不良心脏事件的危险度不可能应用单一表格精确评价，实际上针对不同患者应该灵活应用这些指标，其中胸痛持续时间长、心力衰竭表现、血流动力学不稳定、心脏生化标记物明显升高和心电图ST段显著压低更为重要。

图27－1 ACS患者的评估与处理流程

极高危患者（符合以下1项或多项）：严重胸痛持续时间长、无明显间歇或＞30min，濒临MI表现；心肌生化标记物显著升高和（或）心电图ST段显著压低（≥2mm）持续不恢复或范围扩大；明显血流动力学变化、严重低血压、心力衰竭或心源性休克；严重恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。

中、高危患者（符合以下1项或多项）：心肌生化标记物升高；心电图ST段压低（＜2mm）；强化抗缺血治疗24h反复发作胸痛；有MI病史；造影示冠状动脉狭窄病史；PCI或CABG术后；左心室射血分数＜40%；糖尿病；肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml／min）。