血供重建治疗原则

NSTE－ACS患者的血供重建治疗目的是获得最佳临床效果和改善患者长期预后。冠状动脉造影能够明确冠状动脉分布，狭窄的程度和部位以及是否适合冠状动脉血供重建治疗和决定血供重建方式（PCI或CABG）等。左心室造影通常与冠状动脉造影一起完成，可以确定心室节段性异常或左心室功能不全的程度，以及是否合并其他疾病（如瓣膜病或先天性心脏病）。

早期冠状动脉造影能进一步提高预后分层的可靠性，指导药物治疗和血供重建治疗。同时应该强调的是，NSTE－ACS的临床预后呈高度时间依赖性，其12个月后不良事件发生的危险度与低危的慢性稳定性心绞痛类似。大多数NST－ACS患者并不属于高危患者，无典型高危表现，显然从常规血供重建治疗中的获益程度不可能与高危患者一致。尽管低危患者可以选择有创检查，但是在出现新的临床表现之前可以延迟应用。对于临床检查和无创性检查证实的非高危患者，应当根据患者的意愿和临床症状、影响程度决定是否需要冠状动脉造影。此外，患者的经济情况、生活态度和生活质量等因素还应当考虑。对于强化药物治疗效果差、生活质量及功能状态差和愿意承担血供重建风险的低危患者，可以考虑血供重建治疗。

过去6个月内有PCI史而表现为UA的患者，如果提示冠状动脉再狭窄，一般可以先行冠状动脉造影，无须先做功能性检查，再次PCI往往有效。既往CABG史的患者无创检查难以明确自身冠状动脉病变进展以及桥血管病变的情况，也应该早期冠状动脉造影。此外，左心室收缩功能减退患者，包括既往心肌梗死、既往左心室收缩功能减退和充血性心力衰竭，尽管有相当程度的风险，均可从血供重建治疗中获益，因而也提倡早期冠状动脉造影。

NSTE－ACS患者的冠状动脉造影典型表现如下：10%～20%患者没有严重狭窄；30%～35%为单支病变；40%～50%为多支病变；4%～10%有明显左主干狭窄。通常认为复杂斑块与罪犯血管病变有关，这些病变通常呈偏心性、部分边缘不规则，并且与冠状动脉内血栓、静息状态下心肌缺血复发、心肌梗死和心脏性死亡有关。

影响冠状动脉血供重建的合并病包括：进展性或转移性肿瘤，并且预期寿命≤1年；存在禁忌使用系统抗凝或引起严重认知障碍的颅内疾病，或严重活动受限；终末期肝硬化伴肝门脉高压失代偿；以前冠状动脉造影提示冠状动脉不适合血供重建治疗。以上并未包括所有影响血供重建的合并病，例如中、重度肾衰竭。对于有严重合并病的高危患者，需要在医师、患者和其家属之间进行充分的讨论沟通。

NSTE－ACS患者冠状动脉血供重建治疗的适应证，大体与稳定性心绞痛患者相似，主要区别是NSTE－ACS患者因症状严重而更强化实施血供重建治疗，并且NSTE－ACS患者（尤其那些高危特征的患者）住院早期实施血供重建治疗获益更大。

冠状动脉血供重建治疗包括PCI和CABG。选择适当的血供重建方式，常常取决于临床因素、术者经验和冠状动脉病变范围和患者意愿，很多患者适合其中一种治疗。左心室收缩功能障碍的高危患者、糖尿病、2支血管病变伴前降支严重狭窄、3支血管严重狭窄或左主干病变，均应考虑CABG。阜外医院对于有些患者采用外科小切口和内科支架相结合的杂交治疗（hybrid），目的在于减少患者损伤、达到最佳的治疗效果，其长期效果有待证实。

心脏介入医师和心脏外科医师应该在冠状动脉造影之前讨论，对于高危和复杂患者，完成冠状动脉造影和血供重建的术者非常重要，必须认真仔细权衡冠状动脉造影和血供重建治疗的潜在受益和风险性。