如何做好癌症术后辅助化疗

笔者对腹部癌症（肝、胆、胰、胃、肠、腹腔等恶性肿瘤）术后辅助化疗提出了以下改进及发展建议。

1．改进给药途径，改全身静脉化疗为靶器官血管内给药化疗　所有腹内癌症手术，无论是根治性切除或姑息性切除手术，还是仅探查未切除的手术，均应争取胃网膜静脉导管置泵，或肝门静脉置泵，或动脉置泵，或肠系膜静脉置泵。门静脉系统置化疗泵，首先必须要了解这些癌症术后的癌细胞在哪里，给药的靶向必须针对癌细胞群，肝癌、胆癌、胰腺癌、胃癌、肠癌的癌细胞均在出瘤静脉，这些出瘤静脉均流向肝门静脉，并汇总于肝门静脉，然后经过肝窦流向肝静脉，经右心入双肺。因此，门静脉系统是化疗泵靶向血管内给药，是直接靶向，是合理的、科学的。可以使术后门静脉系统内游弋的残存癌细胞能直接与化疗药接触，进而产生疗效。

2．改进给药剂量　由于经肝门静脉置泵直接靶向肝门静脉血流中的癌细胞群，所需的化疗药比全身静脉给药的药量要大大减少。因为已进行了癌根治术，癌肿块已切除了，只是清除可能的残余癌细胞，人体自身的免疫细胞就可以清除完成，但由于癌症患者本身免疫功能下降，加之已用术后辅助化疗来协助清除，故只需极小量的用药，应争取只杀伤105～106癌细胞，而不伤及或尽量少伤及正常细胞。余下的105～106癌细胞可由机体的免疫细胞处理。只是对门静脉系统中正在转移过程中的癌细胞进行跟踪追击，尽管靶向给药可大大减少用药量，可肝门静脉内的药物浓度会大大提高，从而提高了疗效。由于用药量大大减少，则必然会大大减少甚至消除化疗的不良反应，消除了化疗不良反应，就是为千万癌症化疗患者造福。因此，笔者提出，改进给药途径，改全身静脉化疗为靶向血管内给药化疗，由于直接靶向给药，给药剂量大大减少，不仅提高了靶区药物浓度，而且可消除化疗的不良反应，既为千万癌症患者造福，又为国家和家庭节约了大量的医疗费用，更有利于解决看病难、看病贵的问题。

3．改进术后辅助化疗用药的盲目性　术后化疗用药应对患者癌组织细胞做药敏试验，进行个体化的化疗。所有癌症手术，不论是根治性切除术，或是姑息性手术，或探查手术未切除，都应设法取得癌组织标本，将此癌组织在无菌操作下切开分为两部分，一部分做癌组织培养和药敏试验；另一部分做病理切片及免疫组化疗以明确病理诊断。

取癌组织标本进行癌细胞培养做药物敏感性试验是因为肿瘤化疗敏感性与抗药性的检测是实现个体化化疗的基础。迄今，肿瘤的化学治疗已开始迈入个体化化疗阶段。以往，不同的肿瘤患者常常使用固定的化疗模式（方案），会不可避免地带来一定的盲目性。研究表明，即使相同组织类型的同种肿瘤，甚至同一肿瘤的不同阶段，对化疗药物的敏感性也不尽一致。因此，有必要对肿瘤患者个体的药物敏感性进行测试，选用其中敏感的药物。特别是在目前抗肿瘤药日趋增多的形势下，就变得更为急迫。肿瘤化疗的临床经验已证明，单凭经验的用药有效率很低（14%），若能根据现有的药敏试验结果指导选药，有效率可提高至28%～35%，这已是一个不小的成就。

肿瘤化疗敏感性和抗药性的检测为预见性化疗提供了重要依据，使抗肿瘤药物应用更合理，减少了盲目性，提高了针对性，也必将会大大提高肿瘤化疗的水平。

4．术后泵的管理与处理是重点　术中安置了门静脉系统药泵、术后坚持应用可长期、小量（或微量）、无毒注入化疗药，并应注入肝素防栓塞，可抗癌栓、癌细胞群。肝、胆、胰、脾、胃、肠的癌肿，癌细胞经出瘤静脉进入门静脉系统，癌细胞进入肝门静脉血液后被血液带走或多个癌细胞同质黏附或与其他细胞异质黏附成癌细胞群体，随血液漂游，在血管内形成癌栓，然后脱落的癌细胞栓子沿着静脉系统的血液方向运行。癌细胞不断进入血液循环，随血流正常方向转移。进入血液循环的癌细胞绝大多数会被宿主消灭，只有极少数的癌细胞才能存活下来。手术后数日可能由于手术操作、探查挤压等使大量癌细胞经出瘤静脉涌入门静脉系统。存活的癌细胞黏附于靶器官的血管壁内皮细胞，然后穿出血管壁进入靶器官实质，形成微小转移灶。来自胃肠道的癌细胞可循肝门静脉顺流入肝，肝是肝门静脉的终点，因此，胃肠道癌常转移至肝，形成转移性肝癌。转移灶癌细胞经肝门静脉微细分支，侵入中央静脉。癌细胞可进入肝静脉，再经下腔静脉回流至右心，经肺动脉入肺，形成肺转移灶。

经常可见到病理报告肝门静脉分支有癌栓，CT或MRI报告肝门静脉分支有癌栓形成。癌栓是转移灶形成的主要因素，癌细胞与纤维蛋白和血小板构成栓子，被运送到其他部位，穿过血管壁，在血管周围形成继发瘤。癌栓形成与以下因素有关：①癌细胞本身具有黏附、聚集作用；②“促凝血因子”，即凝血活素样（Thrombo－Pletin　like）物质的作用；③血小板的作用；④纤维蛋白等综合作用。

术后泵的管理与应用十分重要，有人术中置入了化疗泵，出院后即未再复诊或运用。术后应定期复诊，经泵注入肝素，以防阻塞并抗癌栓，注入少量化疗药以追杀残存于肝门静脉血液循环中的游弋癌细胞。

外科医师、护士应负责术后辅助化疗的安排、随访、登记、填表、回答咨询及统计、小结。

5．改进单纯杀癌细胞目标，改为全面观的免疫调控治疗　改变只杀癌细胞而忽视机体抵抗力的观念，改变单纯杀灭癌细胞的目标，改为全面的免疫调控治疗观，两者兼顾，一定会比现在疗效高。术后辅助化疗间隙期及辅助化疗疗程后均应口服XZ－C免疫调控药进行免疫化疗（免疫＋化疗）或免疫放疗（免疫＋放疗），以改变单纯杀癌细胞的片面治疗观，确立既杀癌细胞又提升机体免疫力的全面治疗观。

笔者认为，要做好术后辅助化疗有以下几点应当注意。

（1）凡行肿瘤根治性切除的手术患者，均应争取用新鲜肿瘤标本送做化疗药物敏感试验，以便术后辅助化疗“个体化”，避免盲目用药。

（2）判断或估计根治术后体内癌细胞残留的情况，应检测免疫指标及肿瘤标志物，以便决定术后辅助化疗的适应证。

（3）判断术后辅助化疗的疗效，不能用肿瘤有无或体积大小来判断，应检测免疫指标、细胞因子、肿瘤标志物以判断术后复发、转移的可能性。

（4）术后辅助化疗的用药应与治疗原发癌灶或转移癌灶不同，因为目标不同。前者为消灭原发癌灶，后者为消灭残存的癌细胞，其用药量应有所区别，应大大减少药量。

（5）癌根治术后患者体质很虚弱，免疫功能低下，术后辅助化疗必须同时进行免疫调控治疗，即免疫治疗＋化学治疗，也称为免疫化疗。消灭转移途中的癌细胞或消灭术后血液循环中的癌细胞或癌细胞群，主要依赖于宿主机体内的免疫细胞。已有实验研究表明，机体内免疫细胞可消灭105的癌细胞，因此术后辅助化疗的用药量不宜过大，以不损伤或极少损伤免疫细胞为前提，因为消灭转移途中的癌细胞必须进行免疫调控治疗，提高机体的免疫，十分重要。笔者曾经接诊过许多这样的患者，有的癌根治术后因体弱或伴有其他疾病而不能放疗、化疗；有的术后做了1～2次化疗，由于反应严重不能再化疗；有的术后拒绝做化疗；这些患者多为癌已侵入浆膜并伴有淋巴结转移，采用XZ－C免疫调控抗癌中药治疗，大多数患者均取得了较好的效果。

（6）当前术后辅助化疗已在全国广泛进行，尚缺乏前瞻性随机分组可比性的大宗术后辅助化疗可评估资料报道。Lance据美国胃癌小组对胃癌术后辅助放疗或化疗患者的5年随访结果进行了报道，胃癌患者（甚至可手术后切除的患者）中其总生存率仍很低，因此，人们希望通过术后肿瘤负荷低的患者进行辅助放疗、化疗以改善其预后。英国胃癌研究组织在1976年的第一组患者中采用丝裂霉素和氟尿嘧啶进行辅助治疗的结果显示，其对术后患者无益，为此又对另一组患者进行了辅助治疗研究。

对430例术后分期Ⅱ－Ⅲ期的胃腺癌患者采用了前瞻性随机对照分组研究，术后分别辅以放疗或丝裂霉素、多柔比星和氟尿嘧啶方案（MAF）联合化疗，随访5年，共有372例患者死亡，其中7例死于外科并发症，327例死于肿瘤复发。该随机分组研究中，145例仅采用手术疗法；153例接受辅助放疗，照射范围包括脾门和肝门区域，剂量为4　500cGy，对术野区增加500cGy；另有138例接受联合化疗（MPA方案），丝裂霉素4mg／m2、多柔比星30mg／m2和氟尿嘧啶600mg／m2，均采用静脉注射，3周为1个周期，共进行6个周期。该组患者2年的总生存率为33%（31%～35%），5年的总生存率为17%（13%～21%），接受辅助疗法的患者较单用手术治疗的患者生存率并无提高，单用手术治疗者，5年的总生存率为20%，手术加放疗为12%，手术加化疗为19%。

因此，手术仍是胃癌的标准治疗手段，辅助治疗措施应限于一定研究范围内。

综上所述，笔者认为，国内一些大医院或医疗中心，应进行前瞻性、可比性分组研究，以获得国内大宗可评估的科学资料。目前术后辅助化疗仍应限于一定研究范围内。