辨证论治是中医治病的突出特色，辨证的正确和精确程度直接决定了治疗效果。所谓“辨证”，简言之就是以发展的思维看待每一疾病，如中医的“同病异治”概念认为同一疾病却涉及每个人、每个阶段。这就如同我们大家对“水”的认识一般限于“H2O”的概念，而以整体和发展的思维来认识水时，将水赋予了更丰富的内涵，是深山峡谷的“泉水”清澈见底，是平原大地的“江河之水”混沌着泥沙，或是浩瀚无垠的“大海之水”流露着苦和涩。
大家同患一种疾病，怎样找出你我之间的差异呢？可以说中医经过几千年的摸索和实践，已经形成它独特的看病方式，那就是通过望、闻、问、切四诊来解决这个问题。“望诊”就是通过医生的双眼来洞察秋毫，观察患者的精神面貌、皮肤颜色，还有舌苔及舌体大小，以及大小便等。“闻诊”既包括用耳朵听闻病人的各种声音（包括语言、呼吸、咳嗽、肠鸣等），又包括用鼻子闻气味（包括分泌物、排泄物等），以辨别病情。“问诊”是询问病人的情况（包括病人的发病原因、主要不适症状及家族疾病史等），从而了解病人的各种病态感觉、疾病的发生发展和诊疗等情况。“切诊”是通过切脉和触按病人身体有关部位，以判断病情变化情况（图 3-4）。四诊并重、诸法参用、综合收集资料，是中医诊病、治病传承至今的固定模式。
图3-4 中医切诊
◆ 中医初步判断慢性胆囊炎、胆石症
慢性胆囊炎的“炎”是“泉水”“江河之水”，还是“大海之水”？主要通过患者的疼痛、脉象、舌象等方面的特点进行初步简单的判断。
1.疼痛感 慢性胆囊炎患者多有胁肋部疼痛，但详细询问病情时，患者对疼痛特点的描述会不一样，有的患者说是胀痛，有的患者感觉是刺痛，还有说是疼痛位置是固定的或是不固定的，疼痛感觉不一样，那么发病类型就截然不同。
（1）胀痛：即疼痛且有胀满的感觉，气机阻滞致痛的特点。
（2）走串痛：即疼痛处不固定，气机阻滞致痛的特点。
（3）刺痛：指疼痛像用针刺，瘀血致痛的典型特点。
（4）固定痛：指疼痛部位固定不移，瘀血致痛的典型特点。
2.舌象 舌是重要的发音器官，舌体表面的颜色与舌苔厚薄因我们五脏六腑功能强弱而异，也就是说舌象如同蒙着一层迷雾的“山水画”，时而告诉我们“水漫金山”，寒气、湿气太重；时而诉说“骄阳似火”，酷热难熬。一般来说，健康人的舌象特征是：舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中、柔软灵活，舌苔均匀薄白，故有“淡红舌，薄白苔”之称。患者常因所患疾病的不同而表现出其特有的舌象，这也是中医辨证的关键方面。慢性胆囊炎患者常见以下几种舌象。
（1）舌苔色黄且厚腻者多为湿热证。
（2）舌苔色白且薄者，见舌色比正常浅淡，白色偏多，红色偏少，多为虚证、寒证。
（3）舌色红绛者，舌色比正常舌色红或黯红，多属热证。
（4）舌色紫黯多是瘀血证。
3.脉象 我们常说眼睛是心灵之窗，而“脉”是我们身体健康与否的“晴雨表”，经验丰富的中医通过切脉就能知晓五脏六腑的运行情况。常用的切脉方法是寸口诊法，通过医生的示指（食指）、中指、环指（无名指）触按患者手腕后桡动脉搏动处来探查脉象。健康人脉象应为一次呼吸跳动4～5次，三指都触及脉动，脉不浮不沉，和缓有力，脉形不粗不细。但正常脉象常随季节、年龄、性别、体质等情况的不同而会有差异。如春、夏、秋季因气候温暖，血管扩张，脉多偏浮；冬季因寒冷，血管收缩，脉多沉伏于里。总之，脉象是一个主观抽象的概念，正确把握脉象非一日之功，需要医生的长期临床实践和悟性感知。中医将脉象具体细化为20余种，慢性胆囊炎患者常见数脉、细脉、弦脉。
（1）数脉：脉搏急促，每分钟90次以上，多为热证，因热可使血液流速加快。当脉搏又快又有力时，为实热证；如果快而乏力，则为虚热证。
（2）细脉：脉按之细小如线，起落明显，多因阴血亏虚不可充盈脉道，或者其他因素使脉道受阻，为气血虚证。
（3）弦脉：触按脉如同触按古琴弦，常见于肝胆病和各种疼痛证。
◆ 中医辨证论治慢性胆囊炎、胆石症
中医除了参考疼痛、舌、脉，还从病人的其他诸多方面综合分析，将慢性胆囊炎具体辨为肝郁气滞证、肝胆湿热证、瘀血阻络证、肝络失养证进行论治。
1.肝郁气滞证
（1）主证：右胁腹部胀痛，甚至疼痛牵引胸背肩臂，痛处走窜不定，疼痛常因为情志的变化而增减，胸闷腹胀，频频嗳气，嗳气后胀痛症状可以稍微缓解，纳食减少，口苦，舌苔薄白，脉弦细。
（2）治法：疏肝理气。
（3）方药：柴胡疏肝散加减。柴胡7g，陈皮7g，川芎5g，香附5g，枳壳5g，芍药5g，甘草3g。水煎服，每日1剂。
若右腹胀痛较剧烈，可以加入延胡索和青皮以增强理气止痛的功效；若口干口苦，烦躁易怒，小便黄，大便秘结，舌红苔黄，可以去掉方中的川芎，加入山栀子、牡丹皮、黄芩、夏枯草；若症见肠鸣、腹泻、腹胀者，可加入茯苓、白术；若症见右腹部持续隐痛不休、眩晕、失眠者，可去方中的川芎，加入枸杞子、菊花、首乌、牡丹皮、栀子；若伴恶心呕吐者，可加入半夏、陈皮、生姜、旋覆花。
（4）方解：见表3-1。
表3-1 中医辨证论治慢性胆囊炎、胆石症——肝郁气滞证：柴胡疏肝散加减
中医所用方剂，是在辨证的基础上选择合适的药物组合成方。中药方剂一般是按君、臣、佐、使原则组合的，这种组方原则最早见于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》记载：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”根据历代医家的论述，将君、臣、佐、使归纳分析如下：①君药是针对主病或主证起主要治疗作用的药物。君药的药力是方中之首，剂量一般也较大，比其他药物的量都大，是方中不可缺少的。②臣药有两种意义，其一是辅助君药加强治疗主病或主证的药物；其二是针对兼病或兼证起治疗作用的药物，其药力较君药稍弱。③佐药有三种意义，一是佐助药，即协助君、臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要的兼证；二是佐制药，即用于消除或减缓君、臣药的毒性与烈性；三是反佐药，即根据病情需要，与君药性味相反而又能在治疗中起相成的作用。佐药一般用量较轻。④使药有两种意义，一是引经药，即能引导方中各味药到达病处的药物；二是调和药，即具有调和其他各味药作用的药物。使药用量较轻，药力较小。
2.肝胆湿热证
（1）主证：右胁肋胀痛或灼热疼痛，口中苦并感觉唾液分泌多而黏腻，食欲差，胸闷，恶心呕吐，发热畏寒，身目具黄，尿黄，便秘，舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。
（2）治法：疏肝利胆，清利湿热。
（3）方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草7g，黄芩10g，栀子10g，泽泻9g，木通5g，当归3g，生地黄5g，柴胡5g，生甘草5g，车前子6g。水煎服，每日1剂。
若发热、黄疸明显者，可加入茵陈、黄柏以清热利湿退黄；肠胃积热，口臭、不想进食、大便秘结，腹部胀满患者，可加大黄、芒硝。
（4）方解：见表3-2。
表3-2 中医辨证论治慢性胆囊炎、胆石症——肝胆湿热证：龙胆泻肝汤加减
3.瘀血阻络证
（1）主证：右侧胁肋部感觉刺痛，疼痛之处固定不移，痛处拒按，夜间疼痛较剧烈，右胁肋或可触及包块，舌质紫黯，脉象沉涩。
（2）治法：祛瘀通络。
（3）方药：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。
①血府逐瘀汤：桃仁12g，红花10g，当归8g，生地黄8g，川芎5g， 赤芍5g，牛膝10g，桔梗5g，柴胡3g，枳壳6g，甘草3g。水煎服，每日1剂。
②复元活血汤：柴胡10g，当归9g，瓜蒌根9g，红花5g，穿山甲5g，大黄13g，桃仁10g，甘草5g。水煎服，每日1剂。
若肋下可触及包块，可酌情加入三棱、莪术、地鳖虫，以增加破瘀散结消坚之力。刺痛较重者，可加入五灵脂、延胡索，以增强活血祛瘀止痛之功。
（4）方解：见表3-3、表3-4。
表3-3 中医辨证论治慢性胆囊炎、胆石症——瘀血阻络证：血府逐瘀汤
表3-4 中医辨证论治慢性胆囊炎、胆石症——瘀血阻络证：复元活血汤
4.肝络失养证
（1）主证：右胁下隐隐作痛，隐痛持续不间断，过度劳累时隐痛感加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，大便秘结，小便量少且颜色深。舌质红，苔少，脉弦细而数。
（2）治法：养阴柔肝。
（3）方药：一贯煎加减。北沙参10g，麦冬10g，当归10g，生地黄25g，枸杞子15g，川楝子5g。水煎服，每日1剂。
若舌红而干明显者，可加石斛、玄参、天冬；若心神不宁、心烦失眠者，可酌情配酸枣仁、炒栀子、合欢皮；若头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地黄等。
（4）方解：见表3-5。
表3-5 中医辨证论治慢性胆囊炎、胆石症——肝络失养证：一贯煎加减
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