引起胆道感染的细菌五花八门，老年患者合理使用抗生素很重要

正常情况下，人体的胆汁是无菌的，但是当出现胆管结石时，尤其出现胆道梗阻时，容易反复出现胆道感染。据研究，慢性胆囊炎和胆石症患者，其胆汁中可培养出一种或多种致病菌株，这些致病菌多直接或间接来源于肠道，经沃特壶腹逆行入胆道，有的还可以通过血液或淋巴进入胆道引起感染。

许多研究表明，胆道感染的致病菌主要是革兰阴性杆菌，其中主要为大肠埃希杆菌属、克雷伯杆菌属和肠杆菌属，而革兰阳性球菌相对较少，主要为肠球菌属。但有的学者研究表明，引起胆道感染的细菌以铜绿假单胞菌为主，革兰阳性球菌则以链球菌为主。因引起胆道感染的细菌种类繁多，因此，在抗生素的应用方面，要做到“有的放矢”，考验着医生的临床经验。

由于老年人胃酸浓度偏低，胃肠功能出现紊乱，肠道细菌会乘虚而入，逆行到胆道。因此，引起老年人胆道感染最常见的致病菌是大肠埃希菌属、克雷伯杆菌属和肠杆菌属。另外，由于老年人常合并糖尿病、高血压病等多种疾病，使他们免疫功能降低，自身胆汁分泌量较少，容易出现感染，而且感染细菌的种类也比其他人群多。老年患者一旦出现胆道感染时，病情变化快，感染不易控制。据统计，老年患者，其胆汁细菌培养阳性率高于其他人群，叶国良等人曾将62例老年患者与58例非老年患者进行比较，结果老年组胆汁细菌培养阳性率为71.3%，而非老年组患者则为39.7%。总之，老年人在五花八门细菌面前，可谓“弱势群体”，在选用抗生素时，要把握以下原则。

◆ 选用毒性低并杀菌的抗生素

抗生素是细菌的“克星”，有的细菌像小老鼠，繁殖快，有的细菌像冬眠的动物，处于静止状态。为了“打败”不同状态的细菌，杀菌类药物分为两种，一种为针对繁殖期细菌的杀菌类抗生素，比较常用的有β-内酰胺类抗生素，如头孢菌素类、青霉素类、万古霉素和磷霉素；另一种则为静止期的杀菌类，如氨基糖苷类。

引起感染的细菌不会一成不变，它们“调皮有余”，常常游离于两种状态，为了更好地消灭细菌，医学专家还研制出许多有控制细菌能力的抗生素，即抑菌类抗生素，主要为大环内酯类、四环素类、氯霉素和林可霉素类。

根据老年人的生理特性，宜选用毒性低并有杀菌作用的药物。目前临床应用最多的是头孢菌素类。由于该类药大部分均从肾排泄，因此老年人使用头孢菌素类时要留心该药物对肾的不良反应，尤其第一代头孢菌素，应慎用头孢唑啉和头孢拉定。

◆ 药物剂量要偏小

老年人剂量要低于成年人，根据患者健康状况和病情，综合考虑给药剂量，做到剂量个体化，一般取药典标准剂量的最轻量为好，一般用成人剂量的3/4较为安全。如大剂量使用青霉素，容易引起青霉素脑病。

◆ 避免使用肾毒性抗生素

老年人肾功能有不同程度的减退，尽量避免使用此类不良反应明显的药物，如氨基糖苷类和万古霉素。

◆ 警惕抗生素不良反应

由于抗生素的广泛使用，“适者生存”使许多细菌发生变化，目前耐药的菌株日趋增多，迫使人们开发出新的抗菌药物来对付耐药株所致的严重感染，如氟喹诺酮类、唑酮类和硝基咪唑类等。临床上常用的有氟喹诺酮类抗生素，该类药物在正常剂量范围内还是比较安全的，但是由于该类药物会使QT间期延长，如果老年人患有心脏病，正在使用延长QT间期的治疗药物，此时两药联合应用会诱发室性心律失常。同时该类药物还可能引起肌腱炎或肌腱断裂，据有关报道，氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星和培氟沙星引起的肌腱损伤中，70%为老年人。

◆ 选用胆汁中浓度高的抗生素药物

抗生素在体内排泄的途径主要是肾，从肝胆排泄的药物较少，但仍有部分抗生素能在胆汁中有较高的浓度，如氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松以及环丙沙星、莫西沙星、利福平和红霉素。据有关学者研究，哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和头孢曲松在胆汁中的浓度是血药浓度的10倍以上。而第1代头孢类（如头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定），大部分第2代头孢类、氨基糖苷类和万古霉素等，胆药浓度低于血药浓度，不宜作为胆道感染的首选药。

◆ 选用对胆道病原菌敏感的药物

胆道致病菌在不同年代和地区报道差异较大，因此胆道致病菌常出现地区差异和个体差异，以前胆道感染多为革兰阴性杆菌，临床常选用针对革兰阴性杆菌的抗生素。由于致病菌菌群随时间的推移而变迁，革兰阴性球菌比例上升，同时致病菌的耐药性增强，既往推荐使用的抗生素已经力不从心，需要根据患者情况重新调整抗生素。胆道感染在致病菌未明了之前，经验用药应根据当地致病菌菌谱及其对抗生素敏感性等情况，选择既能覆盖革兰阳性球菌，又能覆盖革兰阴性菌，甚至厌氧菌的广谱抗生素，或者联合使用不同抗菌谱的抗生素。全国《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》推荐急性胆道感染的经验治疗是选用第3代头孢菌素（如头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟和头孢他定），广谱青霉素（如美洛西林和呋布西林），并加用β-内酰胺酶抑制药（如舒巴坦、克拉维酸和他唑巴坦），或联合使用其他抗生素，以达到最大的抗菌谱，有的能覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌，以加大抗菌力度。抗生素是否有效，要在使用72小时后再评定。有时，胆汁细菌培养及药敏试验报道与临床观察的效果不一致时，则以临床观察为主。