“安静”结石

慢性胆囊炎和胆囊结石是中老人的高发疾病，由于老年人对疼痛反应迟钝，相当一部分老年人的胆结石并没有明显的临床症状，而是在健康体检时发现的，称为无症状的胆结石或“安静”结石。面对此情况，是束之高阁、置之不理？还是积极就医、切之而后快？许多老年朋友带着疑问咨询医生，由于口服溶石疗法到目前尚无关键性突破，而且排石过程易引发胆囊炎急性发作，可能出现继发性胆管结石或胰腺炎，因此老年人“安静”胆囊结石是否溶石或排石应慎重。

鉴于4%胆囊结石病人可能发生胆囊癌，而且结石越大，患胆囊癌的危险性越大。1/2～2/3无症状患者在10～20年出现临床症状和并发症，那么无症状结石是否需要预防性胆囊切除或治疗性胆囊切除呢？其实，对“安静”石头是否手术，目前尚无统一意见。

国外比较一致的意见是不主张做预防性胆囊切除术。实际上，临床真正无症状结石是很少见的，很多患者或多或少会出现餐后饱胀、上腹部不适等胃部症状。

由于老年人胆总管末端括约肌收缩功能减弱，胆囊排空迟缓，胆汁淤滞，胆囊扩张，容易发生感染，老年人在全身动脉硬化条件下，胆囊动脉容易发生栓塞，在炎症条件下常导致胆囊缺血、坏死或穿孔。另外，腹膜组织的退化，网膜包围修复能力减弱使得胆囊炎症容易扩散，而老年人机体反应迟钝，出现急性炎症时可无明显剧烈疼痛，腹部也无明显体征，而实际上病情发展很快，尤其当胆囊结石为泥沙样结石时，结石容易移动，堵塞胆囊管和胆总管，还可能诱发胰腺炎。遇到此种情况，手术时机的选择对老年人预后有影响，有报道老年急性胆囊炎发病6～7小时手术，手术并发症发生率为22.3%，病死率为8.12%，如发病5～7天手术，手术后并发症发生率为48%，病死率为22%。所以，临床上对老年“安静”结石、慢性胆囊炎急性发作要理性对待，定期复查，不能等待出现典型症状再治疗，而应早期诊治，以免延误。

另外，由于老年人常伴有其他疾病，如冠心病、糖尿病等。胆绞痛及胆囊炎急性发作还可能诱发急性心肌梗死，这是因为胆囊的神经和心脏的神经几乎都传入脊髓胸段的第2～9节，特别是在第4～5节，两者神经有交叉联系，胆绞痛的恶性刺激，通过交叉神经反射性地刺激心脏，引起心脏血管痉挛、心肌缺血，有冠心病的老年人，就可能诱发心肌梗死，又叫胆心综合反射症。另外，胆结石合并急性炎症时，炎症因子和细菌毒素会损害血管内皮细胞和血小板，激活机体凝血系统，血液黏度增高，易形成血栓。同时胆结石合并急性炎症时，进入血液里的胆盐增高，胆盐作用于心脏的传导系统，导致各种心律失常，因此，胆石症诱发心肌梗死病情往往相当严重。老年人患有冠心病，即使结石再“安静”，也不能掉以轻心，宜在全身身体状况良好状态下，即心功能能耐受手术的情况下，进行预防性胆囊切除术。

临床研究还表明，糖尿病患者急诊手术治疗时有较高的病死率，因此，患有糖尿病的老年人，对于“安静”结石选择合适的时间手术还是很有必要的。

对于胆管结石尤其是肝内胆管结石，一次手术，有的甚至多次手术仍达不到治愈的目的，何况老年人体质差，大部分还合并其他疾病，因此手术风险大，除非万不得已，一般尽可能采取非手术治疗，而且肝内胆管结石多为泥沙样结石以及小结石，可以选择中西医结合药物疗法，逐步排石。