生后天，进乳差天，呼吸急促天

【病历摘要】 患儿，女，出生9天。因“进乳差6天，呼吸急促2天”入院。系1胎1产，母妊娠足月自然产分娩，出生体重3．9kg，否认宫内窘迫及生后窒息史，羊水、脐带、胎盘未见异常，新生儿Apgar评分正常。6天前出现进乳差，2天前出现呼吸急促，病情逐渐加重，病程第4天出现一过性发热，体温最高达38．1℃，之后体温恢复正常，嗜睡，无腹泻，无腹胀，尿量少。否认家族性遗传病史。

体格检查：T 36．8℃，P 180次／分，R 65次／分，BP 30／15mmHg。一般状况及反应差，皮肤苍白，呼吸急促，三凹征阳性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，心前区可闻及2／6级收缩期杂音。腹软，肝肋下5cm，剑突下3．5cm，脾未触及，肠鸣音未闻及，四肢肌张力减弱，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间9秒，原始反射弱。

实验室检查：血气分析pH 6．90，PaCO218mmHg，PaO296mmHg，SaO240%，BE－20．5mmol／L HCO－35．5mmol／L，Na＋139mmol／L，K＋5．4mmol／L，iCa2＋1．15mmol／L，血糖5．7mmol／L；白细胞计数18．2×109／L、中性粒细胞0．82、淋巴细胞0．18，红细胞计数4．69× 1012／L，血红蛋白143g／L、血小板计数298×109／L；尿常规提示尿潜血（＋），尿蛋白（＋）；肾功能检查尿素氮11．8mmol／L，肌酐169．3μmol／L。心脏彩色多普勒超声提示房间隔中部有3．1mm的缺损，射血分数为65%。

入院诊断：①新生儿休克；②先天性心脏病（房间隔缺损）；③新生儿败血症？

【第一次查房】 （入院后1小时）

实习医师：汇报病史如上。

住院医师：本病例的特点为9天新生儿，以进乳差6天、呼吸急促2天为主症。病程中有一过性发热，嗜睡，尿量少。出生史正常。入院查体：BP 30／15mmHg，一般状况及反应差，皮肤苍白，呼吸急促，三凹征阳性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，心前区可闻及2／6级收缩期杂音。肝肋下5cm，剑突下3．5cm，肠鸣音未闻及，四肢肌张力减弱，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间9秒，原始反射弱。血气分析提示失代偿性代谢性酸中毒，血常规提示白细胞增高，以中性粒细胞为主，尿常规显示尿隐血（＋），尿蛋白（＋），肾功能尿素氮及肌酐均升高，心脏彩色多普勒超声提示房间隔缺损，心功能正常。胃肠减压见咖啡样物。诊断为新生儿休克、先天性心脏病，目前不排除败血症，休克已导致消化道出血和肾损害，治疗上给予生理盐水扩容改善微循环治疗，并已给予机械通气呼吸支持治疗，请上级医师指导进一步诊断及处理。

主治医师：新生儿呼吸急促是新生儿期常见的临床表现，它可以是多种疾病表现出的同一个临床症状，在临床工作中要依据相应的病史、查体及实验室检查注意鉴别各系统的疾病。①呼吸系统疾病：如肺炎、肺不张、湿肺和气胸是新生儿期引起呼吸急促的常见病因，也是新生儿出现呼吸急促后最先检查的系统，但新生儿肺炎一般都有发热、咳嗽、吐沫的病史，查体可闻及中小水泡音，胸部X线片上可以看到点、片状的阴影，而本患儿无咳嗽、吐沫的病史，双肺听诊呼吸音清，考虑本病可能性不大；可以提检胸部X线片进一步排除。肺不张在新生儿期可分为原发的肺不张和继发的肺不张，原发的肺不张是由于各种原因导致患儿啼哭无力，胸腔不能形成足够的压力排出肺液使肺泡打开而形成，而继发的肺不张多由于胎粪吸入、肺炎后分泌物堵塞造成。原发肺不张和胎粪吸入引起的继发肺不张生后即显现呼吸急促的临床症状，与本患儿的临床表现不符，考虑可能性不大。湿肺多由于选择性剖宫产肺液未及时排出引起，也是生后很快出现呼吸急促，但往往3天后自然恢复，预后良好，本患儿可除外。原发性气胸多在生后即显现呼吸急促，与本患儿不符，继发的气胸多是由于肺炎及机械通气后的合并症，本患儿可除外本病。②循环系统疾病：先天性心脏病和休克是临床常见的引起呼吸急促、呼吸困难的原因。先天性心脏病包括青紫型和非青紫型心脏病，当心功能不好时可出现呼吸急促或困难，本患儿的心脏超声提示房间隔中部3．1mm的缺损，射血分数正常，可以除外心源性呼吸困难。休克可由于组织缺氧造成呼吸系统的临床症状，结合本患儿血压和血气分析的结果可以明确这一诊断。③代谢性酸中毒：从酸性代谢产物的来源、代谢及排泄途径分析可以是循环系统、泌尿系统及代谢性疾病来考虑，本患儿有休克的表现，休克时组织无氧代谢增强造成酸性产物增多，同时由于肾灌注减少可以造成酸性产物排出减少都可以引起代谢性酸中毒的出现，引起相应的临床表现；泌尿系统疾病造成肾功能障碍也可以出现代谢性酸中毒，新生儿需注意先天性肾发育畸形，本患儿尿常规虽有隐血和蛋白考虑是休克造成的一过性损伤，注意复查尿常规，提检肾脏彩色多普勒超声除外肾脏异常。代谢性疾病引起的酸中毒往往由于需要代谢产物的逐渐累积而较晚发生代谢性酸中毒，且纠正起来往往很困难，本患儿代谢性酸中毒出现较早，考虑可除外代谢性疾病引起的酸中毒。④神经系统疾病：新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血也可以由于高颅压引起呼吸的改变，但病史中往往有难产、宫内窘迫和窒息的病史，而且生后症状也是很快出现，与本患儿的临床表现不符，可以除外本病。⑤血液系统疾病：重度贫血、高铁血红蛋白血症也可以有类似表现，重度贫血多由失血、母子血型不合的溶血造成，失血要注意寻找丢失的部位，可以丢失到母体、胎盘，也可以丢失到自身的体内，如腹腔、肾上腺、颅内等部位。母子血型不合溶血病会在贫血的同时有黄疸的发生，本患儿没有相关的病史、查体及实验室检查的表现，可以除外这些疾病。

新生儿易发生感染与新生儿的免疫系统发育不完善有关，感染的途径包括宫内感染、产时感染、产后感染，产前如有胎膜早破、母亲有绒毛膜炎病史，产时感染包括产程延长，咽下污染的羊水，产后如从呼吸道、消化道、泌尿道及皮肤入侵，各种操作也可以造成医源性感染。要注意查找感染的部位，注意败血症的并发症包括化脓性脑膜炎、关节炎、坏死性小肠结肠炎等。此患儿尚需进一步完善如下检查：①血培养、血C反应蛋白、脑脊液和胸部X线片明确感染的病原、性质和部位；②肾脏彩超、尿常规、肾功能（尿素氮和肌酐）明确肾脏有无异常和受损程度；③检查心肌酶（肌酸磷酸激酶和肌酸磷酸激酶的同工酶）、肝功能（包括门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、胆红素和清蛋白）、凝血常规和便常规明确休克对患儿各脏器的影响。治疗方面考虑以下措施。①针对休克：a．扩容。第一剂给予10ml／kg生理盐水，半小时内滴入，血压如未恢复正常可考虑应用第二剂，尽快提升血压至正常。b．纠正酸中毒。应用多巴胺等血管活性药物。c．患儿末梢循环差，四肢凉，给予保温。②呼吸支持：呼吸机的参数要注意调整，肺脏本身没有基础疾病，顺应性较好，但休克后由于可造成肺脏的损伤逐渐会出现肺水肿而需要调整峰压，注意潮气量的变化。③禁食：使胃肠道得到休息，同时胃肠减压可明确有无消化道继续出血，可以应用胃肠外营养。④记录24小时出入量，监测血气变化和电解质的水平。⑤给予抗生素抗感染治疗。请上级医师指导进一步处理方案。

教授：同意主治医师的诊断和处理意见。休克按照血流动力学改变特点分为①低血容量性休克。其基本机制为循环血容量的丢失，如腹泻脱水引起的休克、失血性休克。②心源性休克。其基本机制为心脏泵功能衰竭，如急性心肌炎所致休克。③分布性休克。其基本机制为血管收缩、舒张调节功能异常，血容量重新分布导致相对性循环血容量不足，体循环阻力可降低、正常或增高。感染中毒性休克、神经性休克、过敏性休克均属于此类。④梗阻性休克。其基本机制为血流受到机械性阻塞，如肺血栓栓塞症所致休克。区分休克的血流动力学改变是为了治疗时液体复苏的剂量和速度选择，相比较而言，低血容量性休克容量复苏效果快，感染性休克相对慢，心源性休克需限制液体而重点要加强心脏泵功能的修复。由于休克影响组织的代谢，在血压下降失代偿的情况下组织损伤更重，这时要注意泌尿系统、消化系统、呼吸系统以及血液系统都是易受损伤的系统，如休克后可出现急性肺损伤，严重时可发展为急性呼吸窘迫综合征，这时呼吸机的参数要根据疾病的不同损伤阶段选择。泌尿系统可由于休克时血流灌注的减少持续时间而出现轻重不等的肾损伤，消化系统可出现应激性溃疡等。对于治疗败血症时抗生素的选择除要考虑到感染途径及感染来源从而判断可能的病原体，还要注意选择可通过血－脑脊液屏障的药物，因为新生儿的败血症有50%的机会合并化脓性脑膜炎。

【第二次查房】 （入院后第3天）

住院医师：患儿入院后经积极扩容、纠正酸中毒、抗感染12小时后血压平稳，尿量逐渐恢复正常，现仍处于机械通气中，参数较低。查体：全身皮下水肿，皮肤红润，心音有力，心前区可闻及2／6级杂音。肝肋下1．5cm，剑突下2．0cm，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，毛细血管再充盈时间2秒。复查血气分析：pH 7．34，PaCO2 41mmHg，PaO286mmHg，SaO295%，BE－1．7mmol／L，HCO－3 20．1mmol／L，Na＋127mmol／L，K＋5．4mmol／L，iCa2＋0．96mmol／L，Lac 0．8mmol／L，血糖3．1mmol／L。血培养为凝固酶阴性葡萄球菌、血C反应蛋白56mg／L、脑脊液正常，肾脏彩色多普勒超声提示无异常，尿常规正常，肾功能中尿素氮和肌酐正常，心肌酶的肌酸磷酸激酶和同工酶轻度升高，肝功能化验门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶正常，清蛋白20g／L，考虑休克已纠正，心肌轻度损伤，肾功能已由一过性损伤恢复至正常，血清蛋白量低于正常。目前患儿休克已纠正，感染已得到控制，继续抗感染治疗，请上级医师会诊明确水肿的原因，是否需要输清蛋白？

主治医师：经治疗后患儿精神状态明显好转，胃内无咖啡样物，可以进乳，肺损伤已恢复，呼吸机逐渐下调参数准备下机，脑脊液正常除外化脓性脑膜炎，以上这些情况都提示患儿的新生儿败血症这一基础疾病得到了很好的控制，但患儿目前出现了明显的全身水肿，考虑是重症感染后的并发症，即出现了毛细血管渗漏综合征。毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS）在1960年首先被Clarkson等提出，是全身炎症反应综合征的严重并发症，其实质是不同的病因引起患儿毛细血管内皮的损伤，导致大量液体包括晶体和胶体（主要是清蛋白）渗透到组织间隙，临床很快出现低蛋白血症、血液浓缩、低血容量乃至低血容量性休克，同时各器官可以发生间质性水肿，另一方面，因继发性醛固酮分泌增加，可以出现水钠潴留和少尿等，出现此合并症通常提示病情危重，由于毛细血管渗漏综合征临床表现复杂，病期之间的界限模糊，并发症多，所以治疗要综合考虑，特别是在液体治疗方面，这时要兼顾到原发疾病和毛细血管渗漏综合征的不同时期。毛细血管渗漏综合征的早期，患儿可表现为明显的全身水肿，尿量也相应减少，此时重要的是维持有效的循环血容量，这时虽然化验清蛋白低，但由于清蛋白可以渗漏到组织间隙，此时不建议应用清蛋白。液体治疗的总原则要注意限制液体，保持最低的有效循环血容量即可，减少晶体液的大量应用加重了渗漏，可以应用更大分子量的胶体液羟乙基淀粉保持有效的血浆胶体渗透压，待疾病恢复后毛细血管通透性逐渐恢复正常水肿可逐渐减轻。本患儿抗生素治疗有效，要定期复查血培养决定抗生素的疗程，一般多为2周。

教授：同意主治医师的诊断和处理意见。引起毛细血管渗漏综合征的病因有很多，临床上最常见的病因为脓毒症。患脓毒症时在内毒素及炎性介质的作用下使毛细血管内皮受损，导致通透性增加，形成第三间隙液体积聚引起组织水肿（如肺水肿），造成组织氧的交换障碍。毛细血管渗漏综合征的危害在于由于肺泡水肿，引起气体交换受限，造成组织缺氧从而加重毛细血管损伤，从局部的炎症改变扩展成不能有效控制的全身炎症病变，最终可能导致器官功能障碍，大大增加了临床救治的难度和病死率。有研究表明：血管内皮损害和毛细血管渗漏综合征的发生同血管内皮细胞凋亡有密切关系，严重创伤、烧伤虽然为局部病变但均可使单核－巨噬细胞系统激活而释放肿瘤坏死因子a、白细胞介素1、白细胞介素6、血小板活化因子、磷脂酶A等促炎性细胞因子，这些细胞因子进一步激活多形核白细胞和内皮细胞等效应细胞，释放氧自由基、蛋白酶等炎性介质，形成瀑布效应并介导免疫反应参与，引起全身炎症反应综合征。在炎性介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离、出现裂隙，血管通透性增高。毛细血管通透性增高后不能阻留相对分子质量小于200× 103的分子，严重时相对分子质量为900×103的分子也不能阻留，清蛋白等大分子物质可以渗漏到组织间隙，导致组织间隙胶体渗透压升高，血管内水分进入组织间隙而引起全身水肿和有效循环血量下降，导致全身组织器官缺血、缺氧。同时由于肺内出现不同程度的渗出导致低氧血症的发生，组织缺氧进一步加重，形成恶性循环。毛细血管渗漏综合征的危害是从局部炎症改变扩展为不能有效控制的大范围炎症病变，严重时可发生多器官功能衰竭。毛细血管渗漏综合征临床表现独特，涉及多个重要脏器。早期诊断依据归纳为：①存在毛细血管渗漏综合征的高危因素（如脓毒血症，严重的创伤，体外循环术后等）；②非出血性胶体用量增加；③全身皮肤黏膜严重水肿、球结膜水肿、眼泪溢出增多呈血浆样，血压及中心静脉压均降低、少尿、体重增加、胸腔积液、腹水、心包积液等；④低氧血症；⑤胸部X线片示肺内呈间质渗出性改变；⑥实验室检查示血浆蛋白降低。毛细血管渗漏综合征的预后取决于原发疾病的恢复。

【出院诊断】 ①新生儿败血症；②感染性休克；③毛细血管渗漏综合征；④先天性心脏病（房间隔缺损）。

【随访及预后】 患儿入院1周后撤离呼吸机，无发热，进乳良好，2周后复查肝功能、清蛋白正常，血C反应蛋白、心肌酶、肾功能、尿常规均恢复正常，血培养为阴性。

【述评及相关进展】 参考Lueas等对严重失血性休克的分期及Tahirkheli等对系统性毛细血管渗漏综合征（system capillary leak syndrome，SCLS）的分期，可将毛细血管渗漏综合征分为两期。第1期为渗漏期，此期的主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，有效循环血量降低，组织灌注不足。临床上表现为进行性全身水肿、体重增加、液体潴留、胸腔积液、腹水、肺水肿、低蛋白血症、低血压、少尿等，此期如治疗不当或治疗不及时，可因组织灌注不足而发生多器官功能衰竭。第2期为血管再充盈期，又称恢复期，此期毛细血管通透性逐渐恢复正常，大分子物质逐渐回吸收，组织间液回流入血管内，血容量增加。临床上表现为全身水肿逐渐消退、体重减轻、血压及中心静脉压回升、不使用利尿药的情况下尿量自行增加等，此期若治疗不当，很容易发生急性左侧心力衰竭和急性肺水肿。

本病临床常用的液体种类的选择包括晶体液和胶体液，长期以来，毛细血管渗漏综合征时给予晶体液还是胶体液一直存在争议。晶体液可迅速进入细胞外液，既补充血容量也补充组织间质容量的缺失，并且可维持尿量，具有价格低廉、降低血黏度、防止弥散性血管内凝血及肾功能不全等优点。缺点是晶体液的半衰期短，往往需要补充失液量的4～6倍且重复使用才能维持血容量。毛细血管渗漏综合征渗漏期，毛细血管通透性明显增大，晶体液更容易渗漏到组织间，血容量难以维持，因此不作为首选。胶体液包括天然胶体液和人工胶体液。天然胶体液包括红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、清蛋白。毛细血管渗漏综合征时清蛋白也能渗漏到组织间隙，使组织间隙胶体渗透浓度增高，导致更多的水分积聚在组织间，维持血容量的效果欠佳，因此毛细血管渗漏综合征扩容时要少用清蛋白。新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血功能障碍，不应作为常规扩容剂使用。人工胶体包括明胶制剂、右旋糖酐、羟乙基淀粉等。右旋糖酐和明胶制剂在体内的半衰期相对较短，扩容作用较弱，且有一定的不良反应，目前临床上较少应用。羟乙基淀粉是一类带有羟乙基基团的支链淀粉，通常其分子质量越大，扩容效果越好。目前常用的有贺斯和万汶，二者均较清蛋白分子质量大，在毛细血管渗漏综合征时不易渗漏到组织间隙，扩容效果良好且维持时间长，故将其作为毛细血管渗漏综合征液体治疗已为大多数学者接受。

参考文献

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（李玉梅 徐 巍）