咳嗽天，加重天

【病历摘要】 患儿，男，4岁。因“发热、咳嗽10天，加重3天”入院。入院前10天患儿出现发热，体温37．8～38．5℃，服退热药后热退，同时出现咳嗽，开始为轻微声咳，渐发展为刺激性干咳，咳嗽频繁。服用2天头孢克肟，每次50mg，每日2次，发热、咳嗽无好转。遂到当地医院就诊，诊断为支气管炎，予以静脉滴注头孢呋辛钠5天（具体剂量不祥），咳嗽、发热未见好转。入院前3天，体温较前升高，最高可达39．6℃，口服美林5ml后体温可降至正常，但6～8小时后复升。咳嗽亦加重，仍为刺激性干咳，夜间重。当地医院予以静脉点滴阿奇霉素，每次180mg，每日1次，共2天，病情仍无好转。来我院住院治疗。病程中伴有乏力、食欲减退，无恶心及呕吐，无胸痛，无明显消瘦及盗汗，尿便正常。否认肝炎、结核病史及其接触史，婴儿期有湿疹病史，无药物过敏史。父母健康，否认遗传病家族史。

体格检查：T 38．5℃，P 141次／分，R 40次／分，BP 90／60mmHg。一般状态尚可，神志清楚，呼吸平稳。浅表淋巴结未触及肿大，球结膜无水肿，双瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。无鼻翼扇动及三凹征，口唇无发绀，咽红肿，双侧扁桃体Ⅱ度大，无脓点。右下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减低，左肺呼吸音清，双肺均未闻及干湿啰音。心率141次／分，心音略低钝，节律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝右肋下2．0cm，质地软，边锐，脾肋下未触及。神经系统查体未见异常。

实验室检查：血白细胞计数17．5×109／L，中性粒细胞0．84，淋巴细胞0．14，嗜酸性粒细胞0．02，血红细胞计数426×1012／L，血红蛋白122g／L；血肺炎支原体IgM 1∶320。胸部X线片：右下肺可见大片状模糊增浓影，右肋膈角消失。

入院诊断：①肺炎；②胸膜炎。

【第一次查房】 （入院30分钟）

实习医师：汇报病史如上。

住院医师：该患儿临床特点有①患儿为学龄前儿童，急性起病，病程10天；②发热初期为中等度热，声咳；近3天病情加重，为弛张高热，咳嗽剧烈，为频繁刺激性干咳；③查体：右下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减低；④白细胞计数、中性粒细胞比例明显升高，血支原体IgM强阳性；⑤胸部X线片示右下肺可见大片状模糊增浓影，右肋膈角消失。诊断为肺炎、胸膜炎。患儿病程较长，近3天病情加重，在诊断上还有哪些可能？需要进一步检查哪些项目？给予哪些治疗？请示上级医师指导。

主治医师：根据患儿的病例特点，肺炎、胸膜炎的诊断成立。本患儿具有右下肺叩诊浊音、听诊呼吸音弱，X线片右中下肺可见大片状阴影，右肋膈角消失。虽然双肺未闻及中小水泡音，肺炎、胸膜炎可明确诊断。肺炎病原学分析：由于患儿初期为中等度热，声咳，以后发展为高热，咳嗽为刺激性干咳，肺部听诊未闻及水泡音，X线片示右中下肺大片状炎变，肺炎支原体抗体IgM强阳性，头孢类药物治疗无效，考虑为支原体肺炎。近3天发热转为高热，患儿血白细胞计数和中性粒细胞比例都明显升高，考虑可能合并细菌感染，也可能为炎症反应所致。治疗上，患儿已用头孢呋辛钠5天，发热、咳嗽加重白细胞计数和中性粒细胞比例升高，考虑头孢呋辛抗感染效果欠佳，是否需要调整抗生素？请示教授指导进一步检查和治疗。

教授查房：同意主治医师的分析。患儿肺炎诊断确定，胸部X线片显示肺部炎症面积较大，考虑可能存在支原体感染合并细菌感染。肺炎支原体肺炎胸部X线片可有如下表现：①呈不规则云雾状肺浸润，多表现为单侧病变，大多数在下叶，也可为两肺下叶病变，往往一处消散而其他处又有新的浸润，呈游走性；②有时仅为肺门阴影增浓，从肺门向肺野延伸；③少数为大叶性实变影，可见肺不张；④有时呈双侧弥漫性网状或结节样浸润影，呈间质性肺炎表现。患儿符合支原体肺炎的特征，即症状重、体征轻微而胸部X线片改变显著。该患儿曾用头孢呋辛钠治疗5天，阿奇霉素治疗2天，病情无好转，反而体温较前明显升高，其原因可能为：①患儿为混合感染，需要头孢类药物和阿奇霉素联合应用，而该患儿初期只给予头孢类抗生素。肺炎支原体为无细胞壁微生物，而头孢类抗生素作用靶点在细胞壁，故对支原体无效。阿奇霉素为大环内酯类药物，干扰蛋白质合成，但起效慢。而该患儿仅用阿奇霉素2天，需继续应用阿奇霉素。②应用头孢呋辛钠5天，血白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高，分析患儿感染的细菌，可能对头孢呋辛钠不敏感。同时注意感染引起的全身炎症反应。治疗上给予阿奇霉素静脉点滴，10mg／（kg·d）；合用头孢吡肟，80mg／（kg· d），分2～3次静脉滴注。由于患儿肺部炎症面积较大，可做纤维支气管镜检查，同时进行肺泡灌洗，灌洗液做细菌、真菌培养，其目的是既可以清除痰栓，又可以通过灌洗液培养明确病原，指导抗生素的应用。需要注意的是，支原体肺炎除肺部病变外，还可合并其他系统器官受到损害的表现，比如出现溶血性贫血、心肌炎、肝炎以及神经系统损害等。如果上述表现出现在呼吸道症状之前，容易造成误诊。支原体感染引起全身多脏器损伤的机制为支原体感染后导致机体炎症反应过度所造成的。血清超敏C反应蛋白升高与细菌感染和炎症反应有关，检查血清超敏C反应蛋白、肝功能（包括丙氨酸氨基转氨酶、谷－丙转氨酶、门冬氨酸氨基转氨酶、谷草转氨酶及γ－谷氨酰转肽酶）。心肌酶：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶。该患儿需要除外肺结核合并肺炎，提检结核菌素试验（PPD）、肺部CT，以除外肺结核，同时可明确肺部有无先天发育异常，如肺隔离症等。支原体肺炎常常引起胸膜炎症反应而出现胸腔积液，检查胸部彩色多普勒超声，判断积液量多少、是否有包裹分隔及胸膜增厚情况。如果积液量较少，可加用地塞米松，促进胸膜炎症吸收；如果中等量积液，可予以胸腔穿刺放液并化验胸腔积液常规生化；如为大量积液，需行胸腔闭式引流；如果积液黏稠、分隔包裹伴胸膜增厚，可行胸腔镜胸腔清创术。

【第二次查房】 （入院3小时）

经治医师：患儿入院后，先后给予静脉滴注头孢吡肟、阿奇霉素和氨溴索等抗感染化痰治疗。当头孢吡肟已经静脉滴注结束，在静脉滴注阿奇霉素约30分钟时，患儿突然出现气急、喘鸣、憋气，BP 70／40mmHg。立即请示主治医师，指示给予湿化吸氧，布地奈德、沙丁胺醇雾化吸入，同时静脉滴注甲泼尼龙，20分钟后症状无明显好转，且出现风团样皮疹，并逐渐增多。查体：神清，呼吸困难明显，口唇发绀，声音嘶哑加重。患儿病情短期内加重可能的原因是什么？请上级医师会诊。

主治医师：患儿静脉滴注阿奇霉素过程中病情加重，开始考虑可能为病情进展所致。给予雾化吸入平喘药物无好转，加用静脉滴注甲泼尼龙2mg／kg，仍无好转，且出现皮疹，呈风团样，迅速增多。查体：P 166次／分，R 62次／分，BP 60／30mmHg。呼吸困难明显，口唇发绀，声音嘶哑加重。考虑可能为头孢吡肟慢性过敏，肾上腺素肌内注射1次，按0．02～0．03mg／kg，5分钟后上述症状无缓解，血压继续下降至50／20mmHg，面色苍白、意识不清，请教授指示如何诊断和治疗。

教授：首先停用阿奇霉素。患儿体重18kg，静脉给予肾上腺素0．01mg／kg，给予0．18mg，加入0．9%生理盐水100ml中，同时开通第二条静脉通路，给予氢化可的松琥珀酸钠10mg／kg，静脉滴注100mg（用量不超过成人量），肌内注射异丙嗪，按1mg／kg，给18mg肌内注射。同时湿化吸氧，并注意神志、体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化。患儿用药30分钟后血压渐升高，意识渐恢复，随后呼吸困难、喘憋均渐好转，声音嘶哑减轻。患儿在静脉滴注中出现喘促，给予平喘雾化吸入和静脉滴注激素均无好转，且渐出现皮疹、声音嘶哑、发绀和血压下降等，考虑发生了过敏性休克，首先考虑药物过敏所致。按常规思路分析，青霉素类药物和头孢类药物过敏机会要多于阿奇霉素，所以主治医师考虑是头孢吡肟慢性过敏，未停用阿奇霉素。在治疗过敏性休克时，过敏原不明的时候，要立即停用一切正在点滴的药物，同时给予肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗，也要给予组胺拮抗药。过敏性休克缓解后，监护4小时，再观察24小时，注意迟发性超敏反应导致休克再次发生的可能。明日改用红霉素30mg／（kg·d），分两次静脉滴注，抗肺炎支原体治疗。由于停用阿奇霉素后，抗休克治疗很快见效，考虑是阿奇霉素过敏引起过敏性休克。明日继续应用头孢吡肟，但应缓慢静脉滴注，密切注意患儿反应，并做好再次过敏性休克抢救的准备。过敏性休克常常为速发型，发病急剧，多表现为接触药物即刻出现晕厥、血压急剧下降至80／50mmHg以下，甚至可危及生命；少数过敏性休克也可以表现为迟发型，症状轻重不等，临床表现多样，出现与过敏相关的症状，如①皮肤黏膜表现：皮肤潮红、瘙痒，迅速出现荨麻疹和（或）血管神经性水肿，皮肤黏膜表现是过敏性休克最早和最常出现的。还可出现打喷嚏、流清涕等。②呼吸道症状：是过敏性休克主要的死亡原因。由于气道水肿、出现声音嘶哑，加上喉和（或）支气管痉挛，分泌物增加，患者可出现胸闷、气急、喘鸣、憋气及发绀，严重者出现气道梗阻导致窒息死亡。刺激性咳嗽也是常见的呼吸道症状。③消化道症状：可出现恶心、呕吐、腹痛及腹泻，最后可出现大小便失禁。④循环衰竭表现：患者先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱，迅速发展为四肢厥冷、发绀、血压下降，至测不到血压，脉搏消失，最终导致心跳停止。⑤意识方面：先出现烦躁不安和头晕，随着脑缺氧、水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失，还可以发生抽搐、肢体强直等。所以，要了解迟发型过敏性休克的早期症状，给予早期诊断和及时治疗。该患儿还需要与感染性休克相鉴别。感染性休克是由病原微生物及其毒素在体内引起的微循环障碍，组织缺氧、代谢紊乱、细胞损害，甚至多器官功能衰竭。休克早期表现为面色苍白，皮肤湿冷，寒战高热，个别严重患者可有体温不升反而降低，血压正常或稍偏低，但脉压小。眼底检查可见眼底动脉痉挛，口唇和指端轻度发绀，烦躁不安，呼吸深而快，尿量减少，部分患者初期可表现为暖休克。休克中期主要表现为低血压和酸中毒。休克晚期可出现DIC和多器官功能衰竭。DIC时表现为顽固性低血压和广泛出血，并有多脏器功能减退或衰竭的表现。急性心功能不全时，出现呼吸突然增快，发绀，心率快、心音低钝、心律失常、心肌损害等改变。当发生急性肾衰竭时，尿量明显减少或无尿，尿比重固定，血尿素氮和血钾增高。休克时还会伴有休克肺，表现为进行性呼吸困难和发绀，吸氧不能缓解。血白细胞计数大多增高，中性粒细胞增多并有中毒颗粒及核左移现象。尿常规有少量蛋白，红细胞和红细胞管型。病原学检查：尽可能在应用抗菌药之前或寒战高热时采血，进行血培养，同时进行脑脊液、尿、便及化脓性病灶渗出物培养，培养阳性者作药敏试验。怀疑DIC时，化验血小板计数，凝血酶原时间。已提检凝血常规：血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（Fbg）、凝血酶时间（TT），复查血、尿、便常规，血超敏C反应蛋白。该患儿过敏性休克是发生在感染的基础上，在静脉滴注过程中出现面色苍白、四肢厥冷、血压下降，同时伴有风团样皮疹、声音嘶哑、呼吸困难。虽然同时存在厌食、发热等感染中毒症状，但在抗过敏性休克治疗后，患儿病情迅速好转，血压回升、意识恢复、皮疹消失，声音嘶哑迅速好转，未发生全身多脏器损伤，均支持过敏性休克，可以除外感染性休克。

【第三次查房】 （入院第2天）

经治医师：患儿今日仍发热，但热度降低，最高体温38．1℃，发热间隔延长，约10小时发热1次。咳嗽仍明显，为剧烈的刺激性干咳。无呼吸困难、气急、喉鸣及声音嘶哑。查体：T 38．1℃，P 90次／分，R 28次／分，BP 90／60mmHg。神志清楚，问话回答正确，呼吸平稳，无发绀。右下肺叩诊略浊，听诊呼吸音略减低，较前增强。肝右肋下可触及1．5cm。复查胸部彩色多普勒超声回报，右侧可见少许胸腔积液，最深处为0．9mm。请示上级医师，下一步如何治疗？

主治医师：患儿过敏性休克缓解，目前无休克表现，胸部彩色多普勒超声示右侧胸腔少量积液。可加用地塞米松0．3～0．5mg／d，减少胸膜炎症渗出。血超敏C反应蛋白108mg／L，明显升高，心肌酶正常，肝功AST 60U／L升高，考虑为感染引起肝损伤，给予还原型谷胱甘肽保肝治疗。今日行纤维支气管镜检查示，气管、支气管黏膜充血明显，右肺下叶基底段可见大量黏稠痰液，并形成痰栓，予以温盐水肺泡灌洗，吸出痰栓，肺泡灌洗液送检细菌、真菌培养。患儿肺炎引起的发热热度较前降低，发热间隔延长，治疗有效，继续给予头孢吡肟抗细菌、红霉素抗支原体治疗，地塞米松减轻胸膜炎症渗出。

教授：同意主治医师的意见。患儿肺炎开始好转，应用红霉素未再出现过敏及休克。由于肺炎支原体可黏附于人体气道上皮细胞膜的受体上，造成上皮细胞损伤，部分患儿上皮细胞损伤严重，在修复过程中产生大量肉芽组织，导致气道狭窄，加上炎性分泌物阻塞，常常合并肺不张和细菌感染。另外，支原体感染常常引起CD4＋T细胞和IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白减少，造成免疫力低下，也是易发生细菌感染的另一原因。

【第四次查房】 （入院第5天）

经治医师：患儿热退1天，咳嗽减轻，病情好转。查体：T 36．6℃，P 90次／分，R 28次／分，BP 90／60mmHg。呼吸平稳，无发绀。右下肺叩诊略浊，呼吸音略减低，较前增强。肝右肋下触及1．5cm，质软。给予头孢吡肟抗细菌、红霉素抗支原体治疗5天，地塞米松减轻胸膜炎症渗出4天，同时给予还原型谷胱甘肽保肝治疗。今日复查胸部彩色多普勒超声示胸腔积液消失；胸部X线片与前片相比炎症面积明显减小；血白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常，超敏C反应蛋白下降至23mg／L。肺泡灌洗液培养出肺炎链球菌，抗菌药物敏感性试验显示对头孢吡肟敏感。请示上级医师下一步诊治方案。

主治医师：患儿经改用红霉素治疗，病情明显好转，体温正常，咳嗽减轻，胸部X线片示炎症面积变小，胸腔积液消失，复查血白细胞计数已正常，血超敏C反应蛋白明显降低。肺泡灌洗液培养出肺炎链球菌，抗菌药物敏感性试验对头孢吡肟敏感，支持肺炎病原体为支原体与细菌混合感染。红霉素、激素已应用4天，拟应用红霉素治疗2周，继续应用头孢吡肟2天，停用地塞米松。请示教授：患儿可否出院？出院后如何治疗？

教授：该患儿诊断明确，治疗有效，细菌感染已明显控制，头孢吡肟用药8天后停用，红霉素已静脉滴注5天，红霉素治疗支原体肺炎疗程为2～3周。2周后复查胸部X线片，观察疗效，明日出院，回当地继续巩固治疗。

【最后诊断】 ①肺炎；②胸膜炎；③过敏性休克。

【预后及随访】 肺炎经过足量、足疗程抗生素治疗，大多预后较好。肺炎支原体引起的肝损伤常常为一过性，随着抗支原体治疗起效和保肝治疗，多可恢复正常。药物所致的过敏性休克，在静脉滴注过程中发生的比例约占60%；什么意思？如果抢救及时，大多在半小时内恢复正常。但需要注意迟发性过敏性休克，即发生过敏性休克后，需观察病情24小时。

【评述及相关进展】 肺炎系指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。临床上肺部听诊，可闻及固定性中小水泡音和（或）胸部X线片示肺部有片状模糊影等改变方可诊断。肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的一种微生物。支原体肺炎也称非典型肺炎，起病急，病程长，全年见散发病例，大约每隔3～5年发生一次持续时间较长的地区性流行。潜伏期2～3周，各年龄均可发病，症状轻重不一。体温可以是持续性高热或弛张高热，也可呈低到中等度热，甚至不发热。刺激性咳嗽为突出表现，有时阵发性咳嗽像百日咳样咳嗽。肺部体征较少，而X线片改变较重。支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害，如心包炎、溶血性贫血、血小板减少、脑膜炎等，偶见非特异性肌痛及游走性关节痛。血白细胞计数大多正常或稍增高，血沉多增快，血支原体IgM大于1∶32，支原体IgG抗体恢复期效价4倍增加有诊断意义。对于儿童，有发热、咳嗽，同时伴其他器官受累，血沉增快而中毒症状不重的要考虑肺炎支原体感染。治疗应选用能干扰蛋白质合成的抗生素，如大环内酯类药物，疗程2～3周。

过敏性休克（anaphylaxis，anaphylactic shock）是外界某些抗原性物质，进入已致敏的机体后，通过免疫机制，在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症候群。过敏性休克的表现与程度，因机体反应性、抗原进入量及途径等有很大差别。通常是突然发生，若不及时处理，常可危及生命。过敏性休克的发生，随着年龄增长而增多。该患者过敏性反应发生时，先有呼吸道症状，后出现荨麻疹等皮肤症状。患儿肺炎较重，当出现以呼吸道症状为主要表现的过敏性休克时，很容易误认为是肺炎加重。过去强调，过敏性休克需要同时有血压下降和意识障碍方可诊断。而现在，根据过敏性休克严重程度分4级。Ⅰ级：眩晕，会阴灼烧感，发热，瘙痒；Ⅱ级：面色潮红，荨麻疹，鼻塞，打喷嚏，流泪，血管神经性水肿；Ⅲ级：声音嘶哑，恶心，呕吐，胸闷，喉头水肿，呼吸困难，腹痛；Ⅳ级：支气管痉挛，喘鸣，虚脱，低血压，意识丧失。对Ⅲ级以上患者必须当机立断，不失时机地积极处理。该患儿为休克Ⅳ级，需尽早正确治疗。

过敏性休克的诊断，主要依靠临床表现及药物应用史，认识过敏性休克的早期症状，给予早期治疗，对改善预后十分重要。在实验室诊断方面，由于过敏性休克在发作期，肥大细胞被激活，并释放两种主要炎症介质——组胺和类胰蛋白酶。这两种炎症介质会通过循环在血清中明显升高，特别是类胰蛋白酶，在休克发作15分钟后就迅速升高，并可持续3～6小时。类胰蛋白酶比组胺有更长的检测窗口期。经治疗缓解后12小时，血清中类胰蛋白酶较发作期明显下降，但仍高于正常人水平。所以，当过敏性休克需要和心源性休克、感染性休克或迷走神经性反应鉴别时，可以检测血清类胰蛋白酶水平，常在发病3小时内采取第一份标本，24小时后采取第二份标本作为对照，为临床诊断与治疗提供依据。

过敏性休克的治疗，首先移除可疑的过敏原或药物，并立即给予肾上腺素0．01mg／kg，肌内注射，同时给予起效快的肾上腺皮质激素如氢化可的松10mg／kg，静脉滴注。肾上腺素直接作用于肾上腺素能α、β受体，作用强烈快速。通过α受体，使外周小血管收缩；作用于β受体，使支气管痉挛快速舒张。它还能对抗部分Ⅰ型变态反应的介质释放。肾上腺素起效快，是救治本症的首选药物。病情如果不缓解，可每5分钟重复应用或静脉滴注肾上腺素，多数患者休克症状在半小时内可以逐渐恢复。反之，若休克持续不见好转，病情严重，需吸氧，给予抗组胺类药物。气道梗阻、呼吸抑制时，可气管插管，呼吸机支持。

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（李善玉 张 影）