【病历摘要】 男，4岁，因“发热、咳嗽1周，加重伴呼吸急促2天”，于2010年8月14日入院。入院前1周无明显诱因出现咳嗽，可咳出较多白色泡沫样痰，伴发热，热型不规则，每日发热1～2次，体温波动在37．5～38．5℃，最高达40．2℃，于当地诊所静脉滴注头孢呋辛钠3天、红霉素3天，具体剂量不详，病情无好转，入院前2天咳嗽加重，痰中带有少量血丝，并伴有呼吸急促，故就诊。门诊以肺炎收入院。既往健康，无哮喘病家族史，无结核病史及接触史，否认异物吸入史。
体格检查：T 37．8℃，P 100次／分，R 60次／分，BP 95／65mmHg，一般状态可，呼吸急促，咽充血，双肺部呼吸音粗，闻及散在呼气相哮鸣音，心脏查体无异常，腹平软，肝上界第6肋间，肝肋下3．0cm，质地软，边缘锐。
辅助检查：血白细胞计数7．51×109／L，中性粒细胞比例0．615，淋巴细胞比例0．226，肺CT：右肺上叶尖段明显实变，双肺内多发条片状高密度影，提示双肺间质性炎症。
入院诊断：肺炎。
【第一次查房】 （入院后1天）
实习医师：汇报病情如上。
住院医师：本患儿临床特点有①幼儿，起病急。②以发热、咳嗽，加重伴呼吸急促为主症。③无结核病史及接触史，无明确异物吸入史。④查体：呼吸急促，肺部呼吸音粗，呼气相干啰音，肝上界下移。⑤辅助检查：肺部CT提示右肺上叶实变，双肺多发条状高密度影。血常规白细胞计数不高，分类无异常。首先考虑肺炎，由于患儿右上肺实变，双肺间质性炎症改变，病原上考虑肺炎支原体等不典型微生物感染可能性大，故目前治疗上给予阿奇霉素抗感染、雾化布地奈德、沙丁胺醇平喘消炎治疗。但患儿为何近2日咳嗽加重伴明显呼吸急促，能否用间质性肺炎完全解释？下一步应如何处理？请上级医师指导。
主治医师：从本患儿病史、查体及辅助检查结果看，肺炎存在，肺部CT提示右肺上叶实变，其余呈间质性改变，病程已1周，故考虑肺炎支原体等不典型微生物感染可能性最大。同时需与以下疾病鉴别。①肺结核：右上肺实变需警惕肺结核，但患儿无结核病史及接触史、已接种卡介苗，无乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状，肺CT未见纵隔淋巴结肿大，不支持肺结核，待结核菌素试验结果回报进一步除外，必要时行纤维支气管镜检查，取支气管内膜活检、分泌物涂片等协助诊断。②支气管异物：患儿呼吸急促、肺部有呼气相干啰音，注意支气管异物，但异物在上肺少见，且患儿家长否认异物吸入史，肺部CT未见明确异物影，本病可能性不大，必要时行纤维支气管镜探查协助诊治。尚需完善以下检查：肺炎支原体抗体、血清C反应蛋白，协助判断病原，纤维支气管镜协助明确病因及治疗。目前治疗方面同意住院医师方案，抗感染、平喘、对症支持。密切注意病情变化。
教授：同意主治医师的分析、诊断和处理方案。肺炎支原体感染可以表现为急性发热、咳嗽，肺部水泡音不明显，胸部X线片或肺CT呈现大叶性炎症改变或间质性肺炎改变，待病原学回报明确。肺结核可能性不大，理由同上述分析。患儿入院前2日咳嗽开始加重伴明显呼吸急促，应警惕支气管异物的可能性，但本病多无发热、好发于下肺，影像学检查特征性改变为局限性肺气肿、肺不张、纵隔摆动等，部分可见异物影。患儿肺部CT改变呈双肺弥漫性间质性炎症，实变位于上肺，本病可能性不大，但不能完全除外不典型的支气管异物合并炎症，建议行纤维支气管镜检查，一方面协助诊断，另一方面可协助局部消炎、化痰或取出异物等治疗。
【第二次查房】 （入院后2天）
住院医师：患儿入院后至今晨咳嗽、呼吸急促减轻，可咳出黄色黏痰，有少量鲜红色血丝，仍有发热，体温可达38．5℃，无寒战。辅助检查回报：血常规、血清C反应蛋白正常，肺炎支原体抗体阴性，凝血常规、心电图无异常，故于今日上午空腹行纤维支气管镜检查，镜下见：主支气管见痰液附着，左肺下叶B8亚段白色条状异物滑动，右肺下叶B9亚段亦见白色条状异物滑动，右肺上叶B1、B3亚段内见白色条状异物嵌顿，经吸引器吸引取出全部异物。异物为金针蘑菇样异物。检查过程顺利，患儿无明显不良反应。根据内镜检查发现，患儿咳嗽、呼吸急促原因主要为支气管异物，现异物已成功取出，请上级医师指导下一步处理。
主治医师：儿童气管支气管异物临床表现可不典型，肺部影像学检查明确提示异物的患儿比例很小，故凭借病史及一般检查，往往容易漏诊、误诊。纤维支气管镜检查相比肺部X线片、肺部CT检查有无可替代的优越性，可以直观探查见异物而确诊，准确率高，钳取异物治疗成功率高，对气管、支气管异物的诊治有很大的价值。该患儿病史并未问出异物吸入史，肺部影像学改变不典型，经纤维支气管镜检查方明确诊治，故对儿童咳嗽、喘息患儿应提高对支气管异物的警惕。患儿发热、咳黄痰考虑为异物刺激后继发的感染，可继续抗感染治疗。
教授：同意主治医师意见，气管、支气管异物是儿童临床较常见的急症之一，如不及时诊治，可发生反复炎症、肺不张等多种并发症，甚至危及生命。支气管异物的症状及体征主要取决于异物大小、性质、停留时间、异物阻塞气道的部位、有无并发症及支气管反应有关。异物在支气管内停留时间愈长，局部刺激引起炎症反应愈严重。该患儿异物金针菇为植物，形状细长，与肺叶段走行一致，故造成了多个叶段堵塞，肺部CT上形成双肺多发条状高密度影改变，嵌顿于右上肺影响局部通气，形成肺实变样改变。总之，通过本病例，我们应积累经验教训：儿童咳嗽、喘息、呼吸困难应警惕支气管异物的可能性，及时行纤维支气管镜检查可最大限度地避免误诊误治。纤维支气管镜用于小儿呼吸道异物的诊治最大优点是可曲性，因此观察范围大，可到达硬支气管镜难以到达的上叶以及深部支气管中。而且纤维支气管镜照明亮，视野清晰，可以仔细观察异物的形状、位置以及与气管、支气管壁的关系，并且可在明视下钳取异物，成功率高，同时并发症较少。患儿发热、咳黄痰等考虑为继发感染，现在病因已解除，可更换广谱抗生素头孢呋辛钠抗感染治疗。
【出院诊断】 支气管异物。
【随访及预后】 患儿取出异物后呼吸急促症状消失，咳嗽明显减轻，抗感染治疗5天，体温稳定，咳嗽症状消失，肺部呼吸音清，无干湿啰音，1周后复查纤维支气管镜见支气管内膜光滑，无肉芽增生，予以出院。
【述评及相关进展】 气管、支气管异物好发于儿童，主要原因有：儿童对气管、支气管异物的严重性无知；磨牙尚未长成者，咀嚼功能不够健全；喜将小型物品放入口内，稍不慎即可误吸入呼吸道；儿童时期喉的保护功能不够健全；进食时常发生哭闹或嬉笑等均易使异物进入气管。一般报道右主支气管异物发生率较左侧高，其原因为：右侧支气管内镜较粗大，并与气管所成角度较小且较直；气管隆凸部位偏左；右肺呼吸量较大，因此异物吸入的力量也相应较大。异物种类多样，其中植物性最多，如花生、葵花子、西瓜子、黄豆、玉米粒等；动物性，如鱼刺；金属性，如螺丝钉；其他，如笔帽、纽扣等也不少见。典型的气管支气管异物的临床症状可分为以下四期：第一期，吸入期，即异物误吸通过声门进入气管时，可出现憋气及剧烈咳嗽，有些病例则幸运咳出异物。如果异物嵌顿于声门区可发生严重呼吸困难，甚至窒息死亡。异物如果更深地吸入气管或支气管内，可仅出现轻度呼吸或憋气等症状。第二期，安静期，即异物吸入气管或支气管内，可滞留于异物大小及形状相应的气道中，此时可不出现症状或仅有出现轻度咳嗽、呼吸困难，并且常易被忽视，改期时间长短不定，短者可即刻发生支气管阻塞及炎症感染而进入第三期。第三期，症状期，即异物吸入后引起气道局部刺激及继发炎症，部分或全部阻塞支气管引起相应部位肺气肿、肺不张及发热、咳嗽等反应性症状。第四期，并发症期，即于第三期时，未及时取出异物，轻者则可引起支气管炎及肺炎，重者则可发生肺脓肿或脓胸。临床上，可出现发热、咳嗽、多脓性痰、呼吸困难，胸痛、咯血以及身体消瘦等。其症状随异物滞留时间、性质、大小、形状以及本人体质及年龄等因素而定。随着抗生素的广泛而大量应用，所以临床症状可较轻或不典型。故详细询问病史是诊断气管异物的重要手段，但对病史不清的患儿应结合胸部X线片、肺CT检查以及体格检查的客观体征进行分析。临床上对肺部一定部位的病变长期不愈或时好时坏，尤其经过长期抗生素治疗而未治愈者，尤其是婴幼儿，即使无明确异物吸入史，也应想到气管支气管异物的可能，必要时行纤维支气管镜检查，对呼吸道异物患儿既是诊断手段又是治疗手段，极大限度地减少了气道异物的误诊误治，避免了全麻下硬镜钳取或开胸术等给患者带来的不便和痛苦，具有简便、安全、痛苦少、花费少等许多优点，值得进一步推广。
参考文献
［1］ 汤育瑛，肖永久，朱运奎，等．纤维支气管镜在支气管异物误诊患者中的诊治价值．中国内镜杂志，2006，12（12）：1323－1325．
［2］ 袁小玲，侯襄河，高绍衍，等．纤维支气管镜对不典型支气管异物的诊断及治疗评价．中国内镜杂志，2005，11（1）：93－100．
（张 俐 孟繁峥）
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