间断腹泻余天，伴水肿天，排血便次

【病历摘要】 患儿，女，4个月。因“间断腹泻20余天，伴水肿4天，排血便3次”入院。腹泻，初为黄绿色便，略稀，每日2～3次，后排黄绿色稀样便，每日5～6次，量中等，时为蛋花汤样便，时为水样便，每日最多可达7～8次。入院前5天每日静脉滴注阿莫西林0．25g，共2天及补液纠正酸中毒，患儿大便性状改善，便中水减少，仍不成形，换用喜炎平、补液及中药治疗，腹泻无进一步好转，并出现精神不振，进乳差，颜面水肿，入院前3天再次出现稀水样便，每日7～8次，量较多，伴有双下肢水肿，入院前1天出现粉红色稀便，家长为求明确诊治来我院就诊。病程中患儿尿量少，哭时泪少，有一过性发热，腹胀，排气少，无呕吐。既往健康，出生体重3kg，生后母乳喂养2个月后因母乳不足改为配方奶喂养，无遗传病家族史。

体格检查：T 36．5℃，P 140次／分，R 34次／分，BP 90／60mmHg，体重5kg。一般状态欠佳，口唇睑黏膜略苍白，眼窝凹陷，无皮疹，口唇樱红，舌及口腔黏膜满覆白色乳凝状膜，不易拭去，拭去后见红色黏膜面，皮肤无发花，弹性略差，颜面略水肿，双下肢、足背呈可凹陷性水肿，咽略充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，律整，未闻及杂音，腹胀，脐部膨出，肝脾未触及，肠鸣音活跃，每分钟8次，余查体无异常。

实验室检查：血白细胞计数8．6×109／L，中性粒细胞比例0．53，淋巴细胞比例0．41，血红蛋白85g／L；血离子：钾3．3mmol／L，钠127mmol／L，钙1．89mmol／L，二氧化碳结合力17mmol／L；便常规黄色稀便，隐血阳性，脂肪滴阳性，无红、白细胞；肝功能示门冬氨酸转移酶（AST）、丙氨酸转移酶（ALT）正常，总蛋白（TP）53g／L，白蛋白（ALB）19．8g／L，胆碱酯酶（CHE）1 665U／L；凝血常规示部分凝血酶原活化时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）均延长；补体C30．64g／L（0．9～1．8g／L）、C40．07g／L（0．1～0．4g／L）。腹部彩色多普勒超声检查提示无异常。

入院诊断：①迁延性腹泻；②营养不良；③鹅口疮；④贫血。

【第一次查房】 （入院后1天）

实习医师：汇报病情如上。

住院医师：该患儿临床特点有①4个月婴儿，起病急，病程迁延。②腹泻20天，伴水肿4天，血便3次。无皮疹，进乳差，尿量少，精神不振。③查体：营养不良貌，轻度脱水貌，指端、耳垂略苍白，口腔黏膜满覆白色乳凝状膜，不易拭去，口唇樱红，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，腹胀，肠鸣音活跃。④辅助检查血离子示代谢性酸中毒，低钠血症；凝血常规各项延长，白蛋白明显降低。故该病历拟诊断迁延性腹泻、营养不良、鹅口疮、贫血。患儿营养不良考虑继发于迁延性腹泻，现需进一步明确腹泻原因，针对性治疗；患儿为何会出现凝血常规改变，请上级医师给予指导下一步检查及治疗方案。

主治医师：根据上述临床症状、体征及辅助检查，考虑如下：患儿腹泻病程已超过2周，迁延性腹泻明确存在；患儿4个月，出生体重3kg，故标准体重为5．8kg，现患儿体重为5kg，存在轻度营养不良；结合患儿查体见轻度贫血貌及口腔黏膜改变，我同意诊断为迁延性腹泻、营养不良、鹅口疮、贫血。分析患儿腹泻原因如下。①细菌性肠炎：患儿既往大便正常，20天前突然出现稀水样便，曾经阿莫西林抗感染治疗，口服蒙脱石散及双歧三联活菌胶囊后大便性状明显改善，提示细菌性肠炎的可能。②真菌性肠炎：患儿经抗细菌治疗后腹泻好转，但入院前3天再次出现稀水便，病情反复，结合患儿存在鹅口疮，便真菌涂片见真菌菌丝及孢子，说明存在真菌性肠炎。③乳糖不耐受：患儿年龄小，腹泻时间长，摄入差，提示肠黏膜绒毛受损明显，修复慢。且入院后给予抗细菌治疗大便性状未见改善，应注意肠黏膜绒毛上皮细胞损伤后，双糖酶分泌减少，引起乳糖不耐受。患儿腹泻时间长，导致肠道菌群紊乱。体内益生菌不足，合成维生素K1原料减少，故而维生素K1依赖的凝血因子合成减少，引起凝血常规各项明显延长。患儿存在腹泻及营养不良，现白蛋白、胆碱酯酶明显降低、补体轻度下降，考虑为肠道丢失蛋白所致。治疗上给予无乳糖喂养，口服氟康唑抗真菌治疗，2%碳酸氢钠口腔护理，口服蒙脱石散保护肠道，口服双歧三联活菌胶囊调节肠道菌群，补充叶酸、锌、维生素促进肠黏膜修复，静脉滴注白蛋白纠正低蛋白血症，肌内注射维生素K1后复查凝血象。目前患儿存在脱水、电解质紊乱（低钠血症、低钾血症、低钙血症）、代谢性酸中毒，应积极补液（3∶2∶1液），纠正酸中毒、补充钙剂、对症支持治疗。请教授会诊目的：检查、治疗方案是否需进一步完善？

教授：综合患儿腹泻、摄入情况，考虑患儿由于腹泻引起营养物质流失增多，同时摄入减少，吸收功能减弱，导致体重不增，继发营养不良。而营养不良又延缓了肠黏膜上皮细胞的修复，易继发条件致病菌感染，导致腹泻迁延，三者互为因果，形成恶性循环。目前的辅助检查结果提示患儿存在消化道真菌感染，可能合并乳糖不耐受，同意目前的诊断及治疗方案。迁延性腹泻的原因很多，除主治医师分析的两个最常见的因素外，还应注意与过敏、代谢性疾病引起的腹泻相鉴别。患儿既往母乳喂养时无明显腹泻，现为配方奶喂养，腹泻迁延不愈，逐渐加重，应注意合并牛奶蛋白过敏性肠炎，若伴有顽固性电解质、酸碱平衡紊乱，要警惕代谢性疾病继发的腹泻。现患儿虽处于生理性贫血期，但存在轻中度贫血，表现为小细胞低色素性贫血，考虑与感染后铁摄入不足、消耗增多所致。待腹泻改善后补充铁剂。观察该方案实施后疗效。

【第二次查房】 （入院后5天）

住院医师：患儿入院后未见有血便，口服氟康唑4天，同时给予前述的对症支持治疗，患儿便性状无改善，蛋花汤样便，每日6～8次，无黏液脓血。今日出现低热，双下肢出现散在红色丘疹，无明显痒感。尿色正常，尿量无明显减少。查体：状态略差，面色苍白较前加重，P 150次／分，R 50次／分，双下肢水肿减轻。口腔黏膜白色乳凝状物明显减少。复查血离子二氧化碳结合力（CO2CP）18mmol／L，血白细胞计数8．6×109／L，中性粒细胞比例0．53，淋巴细胞比例0．41，红细胞计数2．73×1012／L，血红蛋白53g／L。便培养未培养出沙门志贺菌。患儿入院第5天出现发热，考虑院内感染。因患儿大便性状仍未改善，请上级医师指导治疗方案如何调整。患儿今日双下肢出现皮疹，但无明显痒感，请上级医师指导皮疹原因。患儿已达重度贫血，是否立即输注红细胞悬液。

主治医师：患儿经输注白蛋白及纠正离子紊乱的治疗后，现患儿双下肢水肿减轻，电解质紊乱及代谢性酸中毒程度较前减轻。但口服氟康唑5天，大便性状无明显改善。结合便培养结果阴性，应高度注意非感染性腹泻，如糖源性腹泻、过敏性腹泻等。患儿一直食入无乳糖奶粉，大便无好转，故除外糖源性腹泻。患儿出现双下肢皮疹，虽痒感不明显，但应注意过敏性皮炎。观察病情变化。患儿贫血突然加重，无血便等失血因素，无黄疸、豆油色尿等溶血表现，结合患儿存在消化道真菌感染，考虑感染加重贫血的可能性大。另外，患儿补液后贫血突然加重，提示入院时因脱水导致血液浓缩，没有真实地反映贫血的程度。治疗上给予输注红细胞悬液纠正贫血，继续调整水、电解质、酸碱平衡紊乱。停用氟康唑。

教授：患儿年龄小，病程长，存在营养不良，机体状态差，除易继发感染外，也容易出现过敏、输液反应等。婴儿常见过敏因素为药物、食物如牛奶。药物引起的不良反应包括变态反应、过敏反应及超敏反应。其中Ⅱ型超敏反应在补体、巨噬细胞或K细胞的参与下，抗体与细胞表面抗原结合后引起细胞损伤，可表现为药物过敏性血细胞减少症。患儿突然出现发热，皮疹，贫血加重，状态差，需高度注意过敏反应，亦不能除外感染因素。患儿既然可能存在过敏状态，结合抗感染治疗后腹泻情况无改善，且为配方奶粉喂养，还应注意牛奶蛋白过敏性腹泻。牛奶蛋白过敏性腹泻主要是细胞介导变态反应累及消化道，包括速发型（Ⅰ型）、间歇型（Ⅱ型）和迟发型（Ⅲ型）。迟发型多于进食大量牛奶20小时以后甚至几天以后出现症状。但患儿配方奶粉喂养初期无腹泻表现，不完全支持本病。患儿目前贫血重，给予输红细胞悬液纠正贫血，加强支持治疗，可加用对肠道菌群影响小的头孢呋辛抗感染。密切关注病情变化。

【第三次查房】 （入院后6天）

住院医师：患儿昨日输注50ml红细胞悬液，今晨双足趾、手指指腹见疱疹，臀部皮肤红，有大片状脱皮。食欲及进乳差，每日进乳约300ml。精神不振。仍为稀水样便，每日10余次。患儿输血后出现疱疹及皮肤脱皮，此前有发热及皮疹，是球菌感染还是输血后过敏反应？现患儿病情加重，治疗方案如何调整？

主治医师：患儿继发于腹泻的电解质紊乱、代谢性酸中毒、低蛋白、贫血、脱水虽经补液、补充白蛋白后有一定好转，但因腹泻无明显改善，故上述情况时有反复。患儿输红细胞悬液后，手足末端、臀部、下肢出现皮疹及疱疹，且有臀部皮肤脱皮，结合患儿状态差，头孢呋辛原液试敏并行盐水对照时试敏处皮肤周围有小红疹，前期的皮疹、发热，考虑患儿前期处于致敏状态，输血后引起过敏。患儿目前腹泻仍明显，无改善，综合患儿前期治疗效果及目前的过敏情况，考虑过敏性腹泻，请教授会诊。患儿脐部皮肤红，局部皮肤脱落，注意局部皮肤破溃后细菌感染，加强脐部及臀部皮肤破溃处护理。

教授：患儿输血后出现疱疹、脱皮，支持患儿存在高敏状态；入院后经系统抗感染治疗，腹泻一直无改善，结合发热、皮疹，考虑腹泻迁延与牛奶蛋白过敏有关。正常机体的胃肠道生理及免疫屏障能够避免大多数食物引起有害的免疫反应，这些生理屏障包括上皮细胞及其表面的黏液层、小肠绒毛、内皮细胞间紧密连接等，它们可以阻止食物抗原通过或降解食物抗原。当胃肠道屏障功能紊乱时，食物过敏原可刺激机体发生免疫变态反应，产生反应性IgE抗体。患儿腹泻初期抗感染治疗有效，但腹泻时间长后抗感染治疗无效，考虑患儿过敏性腹泻为肠黏膜继发损伤所致可能性大。患儿目前无感染依据，暂不用抗生素。患儿处于高敏状态，给予小剂量激素抗过敏，加用丙种球蛋白改善机体免疫及营养状态。换用氨基酸奶粉或水解蛋白奶粉，观察患儿腹泻情况。

【第四次查房】 （入院后7天）

住院医师：患儿热退，换用深度水解蛋白奶粉，昨晚至今晨便2次，量及水分均较前减少，无黏液脓血，双下肢原有皮疹较前减轻。无新出皮疹及疱疹，臀部皮肤红，脱皮处干燥。指趾端疱疹较前略干瘪。患儿病情好转，目前能否明确腹泻病因？

主治医师：患儿换用深度水解蛋白奶粉后腹泻次数明显减少，大便性状明显改善，转为黄色粥状便；结合患儿皮肤试敏阳性，昨日应用激素后疱疹较前明显改善，均支持患儿处于高敏状态，机体腹泻与过敏有关。继续深度水解蛋白奶粉喂养，给予丙种球蛋白加强支持治疗2天。

教授：患儿换用深度水解蛋白奶粉后腹泻较前明显改善，支持患儿存在过敏性腹泻。回顾患儿症状及治疗效果，总结患儿迁延性腹泻原因为多因素，该患儿病前无任何过敏表现，病初抗感染治疗一度病情好转，提示为感染引起的急性腹泻，后因治疗方案不当，导致病情迁延，继发营养不良，免疫力低下，出现条件致病菌感染。同时存在长期腹泻后肠黏膜损伤，局部肠黏膜细胞破坏后接触抗原成分，发生致敏，导致机体过敏状态。该状态可随着肠道黏膜修复而逐渐改善，深度水解蛋白需喂养2～3个月后逐渐过渡转换为普通奶粉。

【出院诊断】 ①迁延性腹泻；②营养不良；③鹅口疮；④重度贫血。

【预后及随访】 患儿进乳量逐渐增至600ml／d，黄色成形便，每日5～6次。1周后皮疹消退，指端疱疹干瘪后出现脱皮。患儿继续深度水解蛋白喂养1个月，未再出现腹泻，大便成形。

【述评及相关进展】 牛奶过敏是指机体对牛奶蛋白的高反应性（hypersensitivity）。牛奶中含有多种蛋白质，其中，α－乳清蛋白、β－乳球蛋白是引起牛奶过敏的主要过敏原。牛奶过敏的临床表现可以涉及多器官或系统。表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、湿疹，嘴唇、舌、面部、咽部水肿等；消化系统可以表现为恶心、呕吐、腹泻、腹胀、肠痉挛等；呼吸系统可以表现为流涕、喷嚏、鼻塞、咳嗽、喘息，甚至过敏性休克等。临床免疫和营养学家推荐特应质婴儿最佳喂养方法是单纯母乳喂养，延迟添加辅食时间，这也是最经济实用的预防措施。对于不能进行母乳喂养的婴儿，必须根据婴儿特应质高危情况选择适当的低敏配方奶粉，如深度水解配方奶粉或部分水解配方。深度水解配方奶粉通过加热、超滤、水解等特殊加工工艺降低蛋白质成分的抗原性。脂肪和糖类成分仍与普通配方奶粉相同，营养价值也是相似的。部分水解配方奶粉水解程度稍低，部分减少了奶粉中的过敏原成分。与深度水解奶粉相比具有价格便宜、口味好、营养价值高、能够诱导免疫耐受等优点，是目前较多的营养师和临床免疫学家向牛奶过敏的婴儿推荐的配方奶。牛奶过敏的婴儿仍有17%～47%对豆奶过敏，羊奶蛋白与牛奶蛋白也有很大程度的一致性。所以，考虑到交叉过敏、营养价值等因素，目前并不主张对牛奶过敏的婴儿推荐非牛奶奶制品。

参考文献

［1］ 张紫洞．熊方武．药物导致的变态反应、过敏反应及超敏反应．抗感染药学，2004，9，（1）：49－51．

［2］ 邵洁，李云珠．婴幼儿牛奶过敏的诊断和治疗．临床儿科杂志，2002，20（6）：379－380．

［3］ 蓝程．食物过敏疾病的免疫发病机制研究进展．国外医学内科学分册，2001，10（28）：433－435．

（涂梦莹 宋丽君）