睡眠中易惊醒个月，低热天

【病历摘要】 患儿，女，10岁。因“睡眠中易惊醒1个月，低热10天”入院。患儿于1个月前开始经常在夜间睡眠中惊醒，发作常发生于入睡后1小时，惊醒后突然坐起或站立，有时自觉心悸，可再次入睡，发作10余次。白天有时感到胸闷、头晕、乏力。近10天来，家长发现患儿低热，体温常波动于37．3～37．6℃，发热时间无明显规律性。在当地以上呼吸道感染给予抗生素（具体不详）治疗5天无明显好转，遂转入我院。病程中无关节疼痛，无皮疹，食欲正常，尿便未见异常。否认存在特殊或突发事件对其精神和心理因素造成影响。常规接种疫苗，否认结核、肝炎病史及接触史。家族史无特殊陈述。

入院查体：T 36．8℃，P 120次／分，R 25次／分，BP 110／60mmHg，体重28kg。生长发育正常，营养状态中等，无急慢性病容。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓点。甲状腺未触及。双肺呼吸音清晰。心前区无隆起，无异常搏动，心界不大，P 120次／分，节律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。神经系统查体无阳性体征。

辅助检查：白细胞计数8．1×109／L，中性粒细胞0．61，淋巴细胞0．35，红细胞5．0×1012／L，血红蛋白121g／L，血小板计数256× 109／L。心电图示窦性心动过速，ST－T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5导联ST段下移，T波低平倒置）。

入院诊断：①睡眠障碍；②急性上呼吸道感染；③心肌炎？

【第一次查房】 （入院后1小时）

实习医师：汇报病情如上。

住院医师：本病例特点有①10岁女孩，病史比较短。②近1个月存在夜间睡眠障碍，易惊醒；时有头晕、乏力、心悸；近10天低热，抗生素治疗效果差。③查体脉压大。④血常规白细胞计数正常，心电图示窦性心动过速及以R波为主的主要导联出现ST－T改变。根据上述特点，应考虑如下疾病。①儿童睡眠障碍：儿童睡眠障碍在国内发病率较高，其表现为睡眠打鼾、张口呼吸、入睡困难、睡眠不安、憋气、肢体运动、打瞌睡及夜惊等，该患儿近1个月来多次夜间醒来，应进一步查找该患儿出现睡眠障碍的原因，如是否存在腺样体肥大等。②近10天来患儿低热，应注意感染性疾病。但血常规白细胞计数正常，不支持细菌感染，注意某些病毒、支原体、衣原体、结核感染等，可进一步提检结核菌素试验、红细胞沉降率、血C反应蛋白，血支原体、衣原体抗体等。③风湿热：患儿为青春期女性，出现低热及窦性心动过速，应注意本病，但患儿无多发性关节炎、环形红斑、皮下结节及舞蹈病等表现，血常规白细胞正常，且心电图改变不是风湿热所表现的P－R间期延长的表现，目前支持点不多，应进一步提检抗链球菌溶血素O等相关检查以除外。④心肌炎：患者出现低热、头晕、乏力，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5导联ST段下移，T波低平倒置，要注意本病，应提检心肌酶（肌酸激酶同工酶）进一步明确。⑤甲状腺功能亢进：患者低热，脉压增大，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移，不除外本病，应提检甲状腺功能（T3、T4、TSH）进一步明确。

主治医师：除上述疾病外，还应注意与心脏神经官能症鉴别。心脏神经官能症是儿科临床上最常见的功能性心血管疾病，其临床特点为患者具有较多的心血管功能失调的症状，如胸闷、气短、心悸、胸闷、乏力，这些症状多与精神紧张与情绪不稳有关，同时存在自主神经功能紊乱；与症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征，经过全面系统的检查，未发现器质性疾病。该患儿存在一些自主神经功能紊乱的表现，但出现明确的心电图异常似乎与本病例不符。患儿存在睡眠障碍，关键问题是应明确病因。学龄期儿童出现睡眠障碍的常见原因与焦虑、紧张、抑郁、夜间学习太晚、学习压力大、家庭中父母不和等因素有关，也可能与看电视、玩电脑游戏机有关。所以应进一步追问病史，求证是否存在上述情况。此外，应注意不要忽略是否存在器质性疾病导致睡眠障碍，例如有些儿童因腺样体肥大会导致夜间呼吸障碍，从而导致睡眠障碍，必要时提检鼻咽侧位片进一步明确。患儿病程中出现低热及心电图变化，是否与睡眠障碍存在联系？是否可用一元论来解释该病例所出现的系列症状？

教授：目前尚不能完全排除风湿热、心肌炎及感染性疾病，需提检相关检查进一步明确。仔细分析该病例的临床特点，可以初步认为患儿可能存在高动力循环状态，其较为直接的证据为心动过速和脉压增大。在儿科疾病中，甲状腺功能亢进和β－受体功能亢进症都具备这样的特征，但因为发病机制不同，这两种疾病临床特征又有很多不同，预后也不同。典型甲状腺功能亢进症患儿常出现食欲亢进、多汗、易激动，可有低热、失眠、脉压增大，心动过速，室上性心律失常较为常见，但有些儿童发病的临床特征不典型。该患儿虽然有些特征符合甲状腺功能亢进症，但也有不支持点，如食欲正常，甲状腺无肿大，无眼突等。应测定基础代谢率和甲状腺功能三项进一步明确。β－受体功能亢进症多发生于学龄儿童及青壮年，女性多于男性。临床症状主要为心血管症状，如胸闷、心悸、头晕、乏力、心前区疼痛，以及精神神经症状，如低热、多汗、失眠、四肢麻木等。体格检查心跳有力，脉压增大。心电图可出现窦性心动过速，常伴不同程度ST－T改变，多数出现T波倒置或低平，ST－T段降低主要出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5导联。如能除外其他疾病，本病例为β－受体功能亢进症可能性更大，应进一步提检普萘洛尔（心得安）试验明确。普萘洛尔试验的方法是：患儿安静平卧后，做12导联心电图检查，确认在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5导联出现ST－T段降低后，口服普萘洛尔10mg，分别于口服普萘洛尔后30分钟、1小时、2小时再做12导联心电图检查，如果Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5导联ST－T段逐渐恢复正常，则可确定为普萘洛尔试验阳性。

【第二次查房】 （入院第二天）

住院医师：入院后患儿仍有低热，体温最高37．5℃，昨夜惊醒1次。血、尿、便常规未见异常。红细胞沉降率、血C反应蛋白、类风湿因子、抗链球菌溶血素O、甲状腺功能三项、心肌酶均正常，血清支原体和衣原体抗体阴性，胸部X线片及超声心动图正常。普萘洛尔试验阳性。目前已经回报的辅助检查结果支持β－受体功能亢进症的诊断，是否可以明确诊断，今日是否可以开始用β受体阻滞药治疗？

主治医师：根据目前的临床资料，考虑可基本排除风湿热、甲状腺功能亢进症。由于普萘洛尔试验阳性，也不支持心肌炎的诊断。患者存在睡眠障碍、低热、脉压增大、心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5导联T波倒置或低平，S－T段降低均符合β－受体功能亢进症的临床特征，普萘洛尔试验阳性进一步支持诊断，可以考虑口服普萘洛尔，每次0．5mg／kg，每日2次。

教授查房：有学者认为儿童交感神经兴奋性较高，且影响因素多，普萘洛尔试验不易作为肯定试验，如同时进行昼夜心电图对比分析诊断价值更大。不过根据我们的经验，如果普萘洛尔试验呈典型阳性，患者同时具备相应的症状和体征，诊断的可靠性是很高的。但如果普萘洛尔试验呈可疑阳性（服用普萘洛尔后ST－T改变有所恢复，但未完全恢复正常），则最好做其他相关检查进一步帮助诊断，如进行昼夜心电图对比分析（白天活动时心电图改变明显，夜间入睡后减轻或消失）、运动试验结合普萘洛尔试验（运动时ST－T改变明显，服用心得安后恢复）、倾斜试验（卧位时心率正常，立位时明显增快，差值＞15次／分）等。该患儿普萘洛尔试验呈典型阳性，临床症状和体征符合，诊断较为可靠。同意从明日起完成24小时动态心电图检查后口服普萘洛尔。

【第二次查房】 （入院第5天）

住院医师：患者入院第3天结核菌素试验结果呈弱阳性，完成24小时动态心电检查，结果提示患者入睡后心电呈现心率减慢，T波恢复正常。夜间惊醒后再次出现窦性心动过速，又出现ST－T改变，再次入睡后又逐渐恢复正常。晨起后再次出现窦性心动过速及ST－T改变。服用普萘洛尔2天后临床症状有明显改善，夜间睡眠未再惊醒，昨日体温最高37．2℃，考虑普萘洛尔治疗有效，支持β－受体功能亢进症的诊断。

主治医师：对于β－受体功能亢进症患者，问诊时发现部分患者发病前有诱因，多为精神因素，少数出现上呼吸道感染症状，就诊时多以胸闷、心悸、头晕、乏力、心前区疼痛等症状为主诉，以夜惊和低热为主诉来就诊者比较少见，但如果仔细询问病史，病程中患儿也有胸闷、头晕、乏力的症状。因此，仔细询问病史有助于拓展诊断思路，也有助于将诊断思路引入正确轨道。β－受体功能亢进症的发病机制是什么？远期预后如何？普萘洛尔疗程应该是多长时间？治疗过程中应该注意哪些问题？请教授帮助解答。

教授：β－受体功能亢进症又称β－肾上腺素能受体功能亢进症、高动力β－受体循环状态或β－受体反应性亢进。有些患者原因不明，有些可能与身体内在环境改变或精神心理创伤有关。本症与心血管系统对儿茶酚胺或交感神经刺激的反应增强或过度敏感有关，并非体内儿茶酚胺分泌过多。心脏效应细胞的受体多属β受体。因β受体对刺激过度敏感，心肌收缩力增加，传导加速，不应期缩短，外周血管舒张，静息时心排血量增加，传导加速，不应期缩短，外周血管舒张，静息时心排血量增加，血压升高，外周血管阻力下降，心率增快，平均收缩期射血加速，血流动力学呈高动力循环状态，右室流出道增大、增宽，收缩压及脉压增加，心肌耗氧量增加，心肌相对缺血、缺氧，影响心肌除极，心电图出现ST－T改变。当站立、精神紧张等应激情况下，交感神经系统的张力增加，儿茶酚胺增多，高动力循环表现加剧，心排血量及心率增加。相反，当卧位、呕吐、迷走神经张力增加或使用β－受体阻滞药时，高动力循环表现减轻或消失。同理，β－受体功能亢进症是功能性紊乱，受生理自身调节，夜间入睡后，交感神经活动减弱，迷走神经活动增强，心率减慢，T波恢复正常。而甲状腺功能亢进症引起的迷走神经功能受损、交感神经功能亢进不能被生理自主神经活动调节而改变。关于预后问题，本病属非器质性疾病，预后良好，可彻底治愈。部分病例病程冗长，可数周或数月不等，有反复发作倾向，再次用β－受体阻滞药可获得良好治疗效果。在治疗上，使用β－受体阻滞药1周后症状明显改善或消失，疗程4～6周；停药时应逐渐停药，不要立即停药以避免反跳。个别患者可能需要服药1年以上。症状焦虑者可酌情用镇静药。在治疗过程中应注意普萘洛尔的副作用。也有学者推荐美托洛尔（倍他乐克），理论上该药无内源性拟交感作用，无心肌抑制作用，对心脏β1受体有高度选择性，而对血管及支气管的β2受体影响小，半衰期长，副作用小。

【出院诊断】 β－受体功能亢进症。

【预后和随访】 患者口服普萘洛尔后6天体温完全恢复正常，夜间睡眠正常，未再出现夜间惊醒。1个月后随访，患者未出现夜惊及低热，之后在1周内减停普萘洛尔，第3个月随访，未再出现异常临床表现。

【述评及相关进展】 β－受体功能亢进症患者心脏并无器质性疾病，属与神经相关的功能性心血管疾病。在儿科临床上此病并不少见，但部分病例易被误诊为其他疾病，因此加深对本病的认识是非常有必要的。在诊断上，目前国内外尚无统一诊断标准，有学者提出如下诊断标准：①学龄期及青春期；②女性多见；③具有交感神经兴奋症状、多样性、易变性；④心电图除窦性心动过速及ST－T改变外，无其他心律失常及传导阻滞等；⑤动态心电监测存在明显昼夜节律，白天活动时心电图改变明显，夜间入睡后减轻或消失；⑥普萘洛尔试验阳性，普萘洛尔阻滞后运动试验阴性；⑦体位试验，立位时心电图改变明显，卧位时减轻；⑧乏氏指数正常，ST－T改变可被Valsalva动作纠正；⑨排除其他器质性疾病。其中③、④、⑨为必备条件，加⑤、⑥、⑦任2项阳性可诊断，其他项目供参考。根据我们的临床经验，上述诊断标准可行、可信。在治疗上，不能忽视心理治疗，在一定意义上说也是病因治疗。精神紧张、焦虑、精神刺激及创伤常作为诱因导致自主神经功能紊乱而发病。医师应仔细询问病史，尽量寻找诱因，并帮助解决。耐心解释病情，解除顾虑，给予心理安慰在本病的治疗中具有重要作用。

参考文献

［1］ 谭宗瑜．儿童睡眠障碍就诊原因分析．临床耳鼻喉头颈外科杂志［J］，2007，21（7）：611－612．

［2］ 王成．小儿心血管病手册［M］．北京：人民军医出版社，2002：359－361．

［3］ 杨于嘉，曹励之．儿科疑难病［M］．北京：人民卫生出版社，2001：149－152．

［4］ 张乾忠．儿童β－受体功能亢进症的诊断与治疗．中国实用儿科杂志［J］，2010，25（4）：255－256．

（杨思睿 徐 慧）