少尿天，洗肉水色尿天

【病历摘要】 患儿，女，7岁。因“水肿8天、少尿7天，洗肉水色尿5天”入院。入院8天前，患儿出现双眼睑和双下肢水肿，以晨起为重，午后减轻。7天前尿量减少，家长未给予重视。入院5天前，患儿于夜间出现恶心、呕吐，伴有头痛，呕吐呈非喷射性，呕吐物为胃内容物；头痛以前额部为主。遂就诊于当地医院儿科，化验检查：血白细胞计数12．61×109／L，中性粒细胞0．78，淋巴细胞0．18；尿常规：蛋白（＋），隐血（），红细胞37／HP，白细胞18／HP，考虑急性肾炎，给予静脉滴注阿奇霉素，每次0．25g，每日1次，连续静滴5天；口服肾炎康复片，每日3次，每次1片，患儿水肿无减轻，尿量约200ml／d。5天前开始排洗肉水色尿，均匀一致，为求进一步诊治入我院儿肾科。病程中患儿精神不振，无尿频、尿急、尿痛，不伴有发热及皮疹，食欲缺乏。入院16天前患儿发热、咳嗽。既往身体健康，否认乙型肝炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮病史。否认家族遗传病史。

体格检查：T 37℃，P 100次／分，R 26次／分，BP 125／85mmHg，体重24kg。一般状态差，精神委靡，神志清楚，四肢皮温正常，全身浅表淋巴结未触及。双眼睑和下肢略水肿，睑结膜略苍白，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率100次／分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，神经系统查体未见异常。

实验室检查：血红细胞计数4．10×1012／L，血红蛋白100g／L，血白细胞计数12．4×109／L，中性粒细胞0．81，淋巴细胞0．13，血小板计数396×109／L；尿常规：蛋白（＋＋＋），隐血（＋＋＋），红细胞满视野／HP，白细胞29／HP；24小时尿蛋白定量3．82g；抗链球菌溶血素“O”493U／ml（正常值0～200U／ml），补体C3：0．18g／L（正常值0．9～1．8g／L），尿素氮17．48mmol／L，肌酐190μmol／L，血钙1．83mmol／L；总蛋白45g／L，白蛋白24g／L。血胆固醇7．29mmol／L；超敏C反应蛋白71mg／L；红细胞沉降率第1小时40mm；结核菌素实验（－）。胸正位X线片：双肺纹理增强紊乱；泌尿系统彩色多普勒超声：双肾肿大，双肾实质弥漫性病变，皮质回声增强；双侧输尿管无扩张。

入院诊断：①肾病综合征；②急性肾衰竭。

【第一次查房】 （入院后1小时）

实习医师：汇报病史如上。

住院医师：本例患儿的病例特点有①学龄前期女孩；②以水肿、血尿、高血压和蛋白尿为主症；③发病前有呼吸道感染病史；④一般状态差，眼睑和下肢略水肿，咽充血，心肺查体无异常；⑤大量蛋白尿；白细胞计数升高，中性粒细胞百分比偏高，血红蛋白略低；⑥抗链球菌溶血素“O”升高，C3降低；⑦低白蛋白血症、高胆固醇血症；⑧尿素氮和肌酐明显升高；⑨血钙降低；⑩双肾肿大，皮质回声增强；双侧输尿管无扩张。初步诊断：肾病综合征；急性肾衰竭。入院后立即给予硝苯地平5mg舌下含服，并口服氢氯噻嗪25mg、螺内酯10mg利尿；阿莫西林抗感染。患儿病情较重，应进一步做哪些检查和处理，请上级医师给予指导。

主治医师：该患儿起病急，病情重，进展较快。分析如下。①肾病综合征：患儿水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症和胆固醇血症，符合肾病综合征临床特征；由于患儿存在肉眼血尿、肾功能不全、补体C3降低，故符合肾炎型肾病综合征。②急性肾衰竭：患儿有血尿、少尿和蛋白尿、尿素氮及肌酐均明显升高，合并低钙血症，故本病存在。分析原因考虑为肾实质性，由于没有脱水、心力衰竭等循环不良存在，可以除外肾前性；肾后性肾衰竭为泌尿道梗阻所致，本患儿可以除外。由于患儿既往没有肾脏病史，无肾脏体积缩小，可以除外慢性衰竭的诊断，考虑为急性肾衰竭。患儿血压高，病程中出现过头痛、恶心、呕吐症状，必须密切观察血压变化，以免发生高血压脑病，至少每日测量3次血压。本病应与急性肾小球肾炎鉴别，本患儿急性起病，有前驱呼吸道感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿、水肿、高血压及肾功能不全，抗链球菌溶血素“O”高、补体C3低，符合急性肾小球肾炎的特点。必要时行肾活体组织检查以明确诊断。本患儿尚需进一步完善以下检查：①提检乙肝两对半、抗核抗体系列明确是否存在继发性肾病综合征可能；②动态监测血压，血钠、钙、钾离子及肾功能；③复查血常规；④提检胸部X线正位片、泌尿系统彩色多普勒超声。治疗方面可考虑采取以下措施：积极抗感染，纠正电解质紊乱，改善肾脏循环；抗凝；对症支持治疗。向患儿家长交代病情，患儿现病情较重，若肾功能进行性恶化，则需行肾脏替代治疗，如腹膜或血液透析。为明确临床诊断、了解肾脏受损程度及病理分型，需要行肾脏穿刺活体组织检查，家长表示知情同意。请教授会诊，目的是进一步明确诊断以及还需要作哪些检查？下一步如何治疗？

教授：同意主治医师的分析。本病起病急骤，有前驱呼吸道感染，间歇2周后出现水肿、尿量减少、肉眼血尿、蛋白尿和肾衰竭；本患儿抗链球菌溶血素“O”升高，提示链球菌感染，补体降低，故首先考虑急性肾小球肾炎。由于存在大量蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症，考虑为不典型肾炎的肾病综合征型。临床上部分急性肾小球肾炎患儿出现大量蛋白尿，明显水肿，甚至低蛋白血症及高脂血症，与肾病综合征相似，本型急性肾炎经过一段时间的观察后，往往不易与肾病综合征相鉴别，需行肾活检观察病理改变确诊。肾脏病理表现为特征性的毛细血管内肾小球肾炎改变，电镜检查上皮下“驼峰”样电子致密物沉积，部分患者中还可见到细胞性新月体。本病大多呈良性经过，多数患者经休息和一般支持治疗数周或数月可痊愈。

本患儿病情复杂，还应与以下疾病相鉴别。①急进性肾小球肾炎：起病与急性肾炎相同，常在3个月内病情持续进展恶化，表现为血尿、高血压、急性肾衰竭伴少尿或无尿持续不缓解。病死率高。病理上多为新月体肾炎。该患儿存在肉眼血尿、蛋白尿、水肿和肾功能不全，虽无高血压，仍需密切观察病情变化，动态监测患儿尿量，保护肾功能，防止疾病进一步进展和恶化。②溶血尿毒综合征：是由多种病因引起血管内溶血的微血管病，临床以溶血性贫血、血小板减少和肾衰竭为特点的一组综合征。患儿存在肉眼血尿，血红蛋白下降，肾功能改变，支持本病，但患儿血小板正常，不支持溶血尿毒综合征。③IgA肾病：IgA肾病是一种病理诊断，可有多种临床起病形式，该病表现为反复发作性血尿，多在血尿发作前1～2日有感染症状，近年来注意到存在以下几种IgA肾病：a．急性肾炎综合征起病，即除血尿外，还有血压高、水肿；b．以重症蛋白尿或肾病综合征为主要表现；c．以急进性肾炎或急性衰竭为主要表现，待病情相对稳定后行肾脏活体组织检查（肾活检）明确病理改变。④同时应注意与引起血尿和蛋白尿的继发性肾小球疾病鉴别，如紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎和狼疮性肾炎，患儿病程中无皮疹，无乙肝病史及接触史，无脱发、日光过敏、环形红斑及蝶形红斑史，提检乙肝两对半和抗核抗体系列除外紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎和狼疮性肾炎。治疗上积极控制感染，对症支持治疗，改善肾功能，减轻水肿，纠正离子紊乱。襻利尿药氢氯噻嗪有保钠排钾的副作用，加用枸橼酸钾口服。

【第二次查房】 （入院后3天）

住院医师：患儿入院后无发热，时有头晕、头痛，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无视物模糊或嗜睡、烦躁等表现。血压波动较大，120～140／90～110mmHg，偶可升至150／120mmHg，给予舌下含服硝苯地平5mg［0．25～0．5mg／（kg·d）］和口服卡托普利（12．5mg，每日2次）可缓慢降至正常。24小时尿量约1 150ml，为洗肉水色尿，含有较多泡沫。查体：血压150／110mmHg，体重23kg。一般状态差，精神委靡不振，双眼睑水肿。双肺呼吸音粗，心脏查体无异常。腹部膨隆，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肾区无叩痛。实验室检查：血红细胞计数4．10×1012／L，血红蛋白94g／L，白细胞计数10．2×109／L，中性粒细胞0．62，淋巴细胞0．33，血小板计数373×109／L。凝血常规正常；血钙1．83mmol／L，尿素氮23．58mmol／L，肌酐227．3μmol／L。尿常规：蛋白（＋＋＋），红细胞满视野／HP，白细胞19．2／HP。血尿定位提示尿红细胞多变型占80%。C反应蛋白5．94mg／L。乙肝两对半正常。网织红细胞计数及百分比正常。患儿存在肉眼血尿和蛋白尿，血压升高，肌酐升高（入院时：190μmol／L），增加了37．5μmol／L。血尿定位为肾小球性血尿。临床症状和实验室检查均支持急性链球菌感染后肾小球肾炎。现患儿血压波动较大，血肌酐增高明显，病情较重，请上级医师进一步指导诊断和治疗。

主治医师查房：现患儿仍存在肉眼血尿，且肌酐、尿素氮进行性升高，提示病情加重。患儿高血压严重，应注意高血压脑病的发生。尿白细胞升高是由于肾小球基底膜破坏，血液中的细胞成分漏出所致。由于网织红细胞、血小板正常，不支持溶血尿毒综合征。伴有低补体血症的肾小球疾病，临床上常见的有急性链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎和膜增生性肾炎，结合患儿病情变化及各项化验结果，可除外狼疮性肾炎和乙型肝炎病毒相关性肾炎。治疗上可做如下调整：①绝对卧床休息，低盐饮食；②继续应用阿莫西林阻断抗原抗体反应；③积极降血压，口服卡托普利，0．3～0．5mg／（kg·d），最大剂量5～6mg／（kg·d），分3次。能否除外膜增生性肾炎？是否加用肾上腺皮质激素？请教授会诊。

教授：同意主治医师的临床分析。患儿存在肉眼血尿，大量蛋白尿，非可凹性水肿，肾衰竭，抗链球菌溶血素“O”升高，补体下降，均支持急性链球菌感染后肾炎，分析本病为以肾病综合征表现的急性肾炎，同时合并急性肾衰竭。本患儿血压最高时达150／120mmHg，头痛，呕吐，需密切注意病情变化，积极降血压，以防止高血压脑病的发生。膜增生性肾炎是一种具有特定病理形态和免疫学表现的综合征，临床主要表现为肾炎、肾病或肾炎肾病同时存在和低补体血症；组织学上可见系膜增生、毛细血管增厚、肾小球呈分叶状。其病理改变的主要特点是系膜细胞增生，毛细血管增厚及基底膜“双轨征”。根据电镜下电子致密物沉积部位可将膜增生性肾炎分为3型：Ⅰ型为内皮下致密物沉积，Ⅱ型为特征性基膜内致密物沉积；Ⅲ型为上皮下或内皮下致密物同时出现。本病临床主要特征是有持续性低补体血症，因而病程较长，难以治愈和预后较差。患儿抗链球菌溶血素“O”升高，C3补体下降明显，符合急性链球菌感染后肾小球肾炎，通常补体在8周左右恢复正常。如果C3补体8周后仍然降低，则支持本病诊断。以上几种表现为C3补体下降的疾病均需肾活检明确诊断，建议患儿行肾活检以明确诊断和指导治疗。卡托普利为血管紧张素转化酶抑制药，通过阻止血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ而发挥扩张血管作用，从而降低血压；目前作为儿童降血压的一线药物，与钙拮抗药硝苯地平及利尿药联合交替应用。

同意行肾穿刺活体组织检查明确诊断和指导治疗。若肾病理改变为肾小球体积增大，内皮下电子致密物沉积，则符合急链后肾炎改变；若肾小球系膜细胞增生及系膜基质扩张，肾小球呈分叶状，伴新月体形成，基膜“双轨征”，肾间质有不同程度的损害，免疫荧光均以C3沉积为主，则为膜增生性肾炎。做好肾活检准备，停用双嘧达莫3天，然后进行肾活检。无论是原发还是继发性肾病综合征感染控制、水肿减轻后都必须应用肾上腺皮质激素。在积极降血压的基础上，应用醋酸泼尼松，诱导缓解剂量为2mg／kg，每日分3次口服，尿蛋白转阴后改为同等剂量晨起顿服，共6周，后逐渐减量。注意观察病情变化。

【第三次查房】 （入院后7天）

住院医师：患儿2天前进行肾活检。肾穿过程顺利，伤口愈合良好，穿刺部位无压痛。24小时尿量约800ml，尿呈茶水色，含有较多泡沫。无恶心、呕吐，饮食、睡眠尚可，大便正常。查体：BP 120／85mmHg，体重22kg。一般状态尚可，双眼睑轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部略膨隆，无压痛。实验室检查：血红细胞4．20×1012／L，血红蛋白98g／l，血白细胞计数9．4×109／L，中性粒细胞0．61，淋巴细胞0．35，血小板297×109／L。血离子正常，尿素氮16．7mmol／L，肌酐153μmol／L。尿常规：隐血（＋＋＋），蛋白（＋＋＋），红细胞2538／HP，白细胞61．0／HP。24小时尿蛋白定量2．6g。泌尿系统彩色多普勒超声可见肾周轻度血肿。肾穿结果回报光镜检查：穿刺肾组织见完整肾小球31个，肾小球系膜细胞和内皮细胞明显弥漫性增生，毛细血管腔狭窄，1个大细胞性新月体形成，肾小球内弥漫较多中性粒细胞浸润，主要分布在毛细血管腔内，并浸润到系膜区。间质局部散在少量中性粒细胞浸润，小动脉未见明显异常。免疫荧光：肾小球10个，IgG和C3大量沿血管壁颗粒状沉积；IgG（＋＋）、C3（＋＋＋），IgA、IgM、C1q、F、HBsAg、HBcAg均阴性。符合毛细血管内增生性肾小球肾炎病理改变。现患儿病情较前略有好转，电解质紊乱基本纠正，请上级医师指导下一步治疗。

主治医师：患儿仍有肉眼血尿、大量蛋白尿、高血压，肾穿结果为毛细血管内增生性肾小球肾炎，可见少量大细胞新月体形成。可明确诊断为急性链球菌感染后肾炎，由于有细胞新月体形成，是否应用甲泼尼龙冲击治疗，请教授会诊。

教授：同意主治医师分析。患儿为急性链球菌感染后肾炎，本患儿肾改变较典型的急性链球菌感染后肾小球肾炎严重，且目前仍有肉眼血尿和大量蛋白尿，并合并肾衰竭，若不及时治疗可能加重肾损伤。儿童肾病综合征大约90%以上为原发性，病因不明。而继发性肾病综合征的病因众多，包括感染、药物、过敏、系统性疾病如系统性红斑狼疮等，分析本患儿为A组溶血性链球菌感染后所致继发性肾病综合征。本患儿毛细血管腔内、系膜区及间质有大量中性粒细胞浸润，并且有细胞新月体形成，病变重，预后不好。治疗上需积极给予甲泼尼龙冲击，以尽快缓解和逆转肾改变；甲泼尼龙剂量为15～30mg／（kg·d），体重23kg，给予500mg冲击治疗，连续应用3天。冲击结束后口服醋酸泼尼松，按2mg／kg，共45mg，分3次口服。甲泼尼龙冲击疗法是采用短期内大剂量应用甲泼尼龙，迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法，其抗炎作用是泼尼松的1．4倍，与糖皮质激素受体的亲和力最强，是泼尼松的23倍，与常规使用糖皮质激素相比，疗效快，更有效。甲泼尼龙冲击治疗具有抗炎作用，可抑制新月体形成，并使已形成的细胞新月体吸收消散，防止向纤维新月体转化，使尿蛋白、尿红细胞减少，进一步肾功能好转，避免进展为新月体肾炎。同时抑制体液和细胞免疫功能，加速沉积在肾小球基底膜上的抗原抗体复合物的消除，增加肾小球毛细血管系膜活性，改善肾小球通透性，减少尿蛋白漏出。

冲击过程中注意血压、尿量和心率等变化，给予心电血压监护，抗感染，酌情利尿。大剂量应用激素易导致机体抵抗力下降和心电、血压波动，从而继发感染和相关的并发症。

【出院诊断】 ①急性链球菌感染后肾小球肾炎；②急性肾衰竭。

【预后及随访】 患儿甲泼尼龙冲击3天后口服足量醋酸泼尼松，7天后出院。1个月后门诊复查，血压正常，24h尿量正常，尿色正常，尿蛋白定性和定量均较前好转，尿蛋白（＋＋）；肾功能正常。8周后复查，尿常规隐血（＋＋），红细胞23／HP，尿蛋白阴性，肾功能和血离子正常。之后激素减量，按1．5mg／kg，即30mg隔日顿服4周，后按每2周减2．5mg逐渐减量至停药。整个治疗期间同时口服碳酸钙片、阿法骨化醇、双嘧达莫。病程3个月时复诊，患儿血常规、尿常规、肌酐和尿素氮均恢复正常。

【评估及相关进展】 急性肾炎与溶血性链球菌A组中的致肾炎菌株的感染有关，是通过抗原抗体免疫复合物引起的一种急性弥漫性肾小球炎性病变。典型表现的小儿急性链球菌感染后肾小球肾炎预后良好。20世纪50年代住院患儿中有报道病死率可高达5%，多死于肺水肿、高血压脑病、急性肾衰竭。近年由于诊治水平的提高，住院患儿病死率已降至0．5%～1．0%。因此，应密切注意急性肾炎如下三种严重表现。①高血压脑病：由于高血压致使脑血管痉挛或脑血管扩张、脑组织缺血、缺氧、血管通透性增高而发生脑水肿。临床是指血压急剧升高引起的中枢神经系统症状，多发生于急性肾炎起病后1～2周，血压往往在150～160／100～110mmHg，表现为剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐，随后出现视力障碍、嗜睡或烦躁，若不及时治疗，则发生惊厥、昏迷等，严重者可在发作期死亡。②急性肾衰竭：在少尿期有相当多的患者出现程度不一的氮质血症，临床表现为少尿或无尿，血尿素氮、肌酐升高，高血钾，代谢性酸中毒。是急性肾炎死亡最常见的原因。③严重循环充血：这是由于水钠潴留、高血容量以致循环负荷过重所致。多发生于急性肾炎起病后1～2周，起病急骤，以左侧心力衰竭为主要表现，兼有右心功能不全，是导致急性肾炎患者死亡最常见原因之一。急性肾炎出现下列情况预后差：急性期伴有肾病水平蛋白尿且持续时间较长；肾衰竭；病理上系膜增生显著；40%以上肾小球有新月体形成者。

急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是一种临床常见的危急病症，是指由多种原因引起的肾功能于短期内显著减退，含氮代谢产物不能排出致不能维持内环境稳定，临床表现为显著的氮质血症、水电解质及酸碱失衡。以往急性肾衰竭诊断要点是①尿量显著减少：出现少尿（每日尿量＜250ml／m2）或无尿（每日尿量＜50ml／m2）。②氮质血症：血清肌酐≥176μmol／L，BUN≥15mmol／L，或每日血清肌酐增加≥44μmol／L，或BUN≥3．57mol／L；或内生肌酐清除率≤30ml／（min·1．73m2）。③有酸中毒、水电解质紊乱等表现。

近几十年来急性肾衰竭的病死率仍居高不下。大量临床研究显示，肾功能轻度损伤即可导致急性肾衰竭发病率及病死率的增加。研究显示，血肌酐上升26．5μmol／L可使病死率上升4．1倍。故近年来国际肾脏病和急救医学界趋向于用急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）来取代急性肾衰竭的概念。重新命名和制定诊断标准的意义在于能更贴切地反映疾病的性质，将这一综合征的临床诊断提前，对于该类疾病的早期诊断、早期治疗和降低病死率具有更积极的意义。AKI的定义为：病程在3个月以内，包括血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。同时制定新的AKI诊断标准：48小时内血肌酐上升26．5μmol／L（0．3mg／dl）或较原先水平增高50%；和（或）尿量减少＜0．5ml／（kg·h），持续6小时以上（排除梗阻性肾病或脱水状态）。AKI的诊断时间窗为48小时，并以尿量作为判断指标之一，这就使早期、快捷干预成为可能。AKI的治疗以对症支持治疗、肾脏替代治疗（RRT）为主，肾脏替代治疗包括腹膜透析（peritonealdialysis，PD）、间歇性肾脏替代治疗（intermittent renal replacement therapy，IRRT）和连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），以及新兴的“混合”模式——持续低效每日透析（sustained low efficiency daily dialysis，SLEDD）。

彩图18－1～彩图18－6。

参考文献

［1］ 薛辛东，杜立中，毛萌．儿科学．第2版．北京：人民卫生出版社，2010：326－330．

［2］ 杨霁云，白克敏．小儿肾脏病基础与临床．北京：人民卫生出版社，2000：181－186．

［3］ 赵桂臣，拜尔娜，于静，等．儿童膜增生性肾炎5例临床病理分析．中国当代儿科杂志，2005，4：128－130．

［4］ 易著文．实用小儿肾脏病手册．北京：人民卫生出版社，2005：590－600．

［5］ 胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学．第7版．北京：人民卫生出版社，2002：1641－1647．

［6］ 易著文，刘琳．急性肾损伤的定义、诊断及治疗．临床儿科杂志，2009，27：301－306．

［7］ Chertow GM Burdick E，Honour M，et al．Acute kidney injury，mortality，length of stay，and cost in hospitalized patients［J］．J Am Soc Nephrol，2005，16（11）：3365－3370．

［8］ 中华医学会儿科学分会肾脏病学组．儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（一）：激素敏感、复发／依赖肾病综合症诊治循证指南．中华儿科杂志，2009，47：167－169．

［9］ Ronco C，Levin A，Warnock DG，et al．Improving outcomes from Acute kidney injury（AKI）：report on an initiative［J］．Int J Artif Organs，2007，30（5）：373－376．

（马青山 仇三玲）