【病历摘要】 患儿，男，19个月。因“发热、咳嗽10天，发现面色苍白2天”入院。入院前10天出现发热，体温38℃左右，伴有咳嗽，为阵发性声咳，病初晨起尿色呈茶色，在当地医院查血常规大致正常，按肺炎抗感染治疗（头孢类抗生素，具体不详）5天，病情无明显好转。入院前2天，患儿出现精神不振，玩耍减少，面色明显苍白，尿色转为正常。病程中患儿无呕吐、腹泻，无呕血及排黑便。患儿生后母乳喂养，4个月左右添加辅食，无明显偏食。
体格查体：T 36．5℃，P 120次／分，R 35次／分，BP 85／55mmHg，精神不振，四肢末梢温暖。重度贫血貌，皮肤及巩膜无黄染，周身皮肤及黏膜未见出血点。浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血。双肺听诊呼吸音粗，可闻及散在中小水泡音。心率120次／分，心音有力，节律规整。腹软，肝、脾肋下未触及。神经系统查体未见异常。
辅助检查：白细胞计数9．2×109／L，中性粒细胞37%，红细胞计数1．57×1012／L，血红蛋白51g／L，MCV 76fl，MCH 26pg，MCHC 342g／L，血小板计数429×109／L。肺部CT示双侧下肺斑片状影。尿常规正常。
入院诊断：①支气管肺炎；②贫血原因待查。
【第一次查房】 （入院后第1天）
实习医师：汇报病情如上。
住院医师：总结本病例特点①幼儿，起病急，病程短。②以呼吸道感染起病，贫血为突出表现，贫血短期内进行性加重。③查体：重度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺可闻及湿啰音，肝脾无肿大。④辅助检查：血常规示重度贫血，呈正细胞正色素性，白细胞及血小板正常。肺部CT提示肺炎改变。患儿发热、咳嗽，肺部听诊闻及湿啰音，结合肺部CT改变，支气管肺炎诊断明确。患儿贫血，贫血短期内进行性加重，无失血病史，病初有茶色尿，首先考虑溶血性贫血，但皮肤巩膜无黄染，尿胆原不升高，不支持溶血性贫血。请上级医师指导诊治。
主治医师：同意住院医师的分析，支气管肺炎诊断成立，应进一步行支原体抗体等病原学检查。患儿以短期内进行性加重的贫血为主要表现，呈正细胞正色素性贫血。这类贫血可由失血、溶血、再生障碍性贫血以及血液系统恶性疾病等引起。①首先注意失血性贫血，但患儿无失血病史，如呕血，排黑粪等，基本可以除外失血性贫血。②溶血性贫血可表现为短期内进行性加重的贫血，可有尿色加深，呈茶色尿，酱油色尿等，患儿应注意本病，但溶血性贫血除上述表现，多有明显皮肤巩膜黄染，脾大，血常规提示红细胞减低较血红蛋白更明显，该患儿无明显黄疸，病程中有茶色尿，但贫血加重后尿色转为正常，尿常规正常不支持溶血性贫血，可行溶血相关检查包括网织红细胞、抗人球蛋白试验（Coombs试验）等。③纯红细胞再生障碍性贫血，患儿有肺炎病史，考虑感染后造血功能低下，需高度注意继发性纯红细胞再生障碍性贫血，网织红细胞及骨髓细胞学检查可以协助诊断。④患儿为幼儿，添加辅食正常，无明显偏食史，正细胞正色素性贫血，不支持营养性贫血，进一步检查铁代谢等除外此病。⑤患儿以贫血为主要表现，有呼吸道感染病史，应注意血液系统恶性疾病，如白血病，应行骨髓穿刺查骨髓细胞形态学明确诊断。治疗应积极控制感染，针对贫血，因不除外自身免疫性溶血性贫血，应输注洗涤红细胞纠正贫血，在骨穿前慎用激素避免影响骨髓细胞形态学检查结果的准确性。
教授：诊断溶血性贫血首先应证实有无溶血存在。①红细胞破坏增多的证据：包括血红蛋白血症，游离血红蛋白超过200mg／L以上；血清结合珠蛋白降低；血红蛋白尿。胆红素及其代谢产物增多，表现为血清间接胆红素增高；尿胆原、粪胆原增多；血清铁增高。②红细胞代偿性增生的证据：包括网织红细胞计数增多；外周血中出现有核红细胞、点彩样红细胞；骨髓象：红系呈高度增生状态，粒红比例缩小甚至倒置。红细胞减少、血红蛋白降低。确定为溶血性贫血后应进行病因诊断。包括行抗人球蛋白试验确定自身免疫性溶血性贫血，以及有关红细胞膜、红细胞酶和血红蛋白相关检查明确有无先天性、遗传性溶血性贫血。该患儿有溶血性贫血的证据，但黄疸不明显，病初尿色加深而贫血加重后尿色反而正常，注意溶血性贫血继发纯红细胞性再生障碍性贫血。
【第二次查房】 （入院后第3天）
住院医师：经抗感染治疗，患儿发热、咳嗽较前好转，肺部听诊中小水泡音减少，入院后输注2次同型洗涤红细胞，贫血貌明显改善。实验室检查回报：网织红细胞0．11%。铁蛋白1 866μg／L，游离血红蛋白243g／L，抗人球蛋白IgG阳性，抗人球蛋白C3阴性，血清酸化溶血试验阴性，乳酸脱氢酶明显升高。转氨酶，胆红素，尿素氮无异常，血清铁、叶酸、维生素B12定量正常。血红蛋白电泳示HbF正常。G6PD检测正常。病原学检测均阴性。超敏C反应蛋白3．39mg／L。尿常规正常。今日白细胞计数7．0×109／L，中性粒细胞49%，红细胞计数1．8×1012／L，血红蛋白49g／L，MCV 77fl，MCH 27pg，MCHC 353g／l，血小板计数365×109／L。骨髓细胞形态学：骨髓有核细胞增生活跃，红系统增生重度减低，未见有核红细胞，粒系统及巨核细胞系统大致正常，提示纯红细胞性再生障碍性贫血。结合骨髓象结果考虑患儿为继发性纯红细胞性再生障碍性贫血（PRCA）。溶血性贫血是否可以诊断请上级医师指导。
主治医师：患儿急性起病，短期内出现重度贫血，曾有茶色尿，游离血红蛋白、乳酸脱氢酶及铁蛋白均升高，溶血性贫血诊断成立，Coombs试验IgG阳性，支持自身免疫性溶血性贫血，结合骨髓红系增生减低，考虑为溶血性贫血继发再生障碍性贫血危象所致。根据临床表现及辅助检查结果可以除外白血病、营养性贫血等。再生障碍性贫血危象是发生在溶血性贫血时的一种特殊合并症，表现为单纯贫血或全血细胞减少，网织红细胞明显减低，骨髓呈单纯红系统增生减低或再生障碍性贫血改变。再生障碍性贫血危象多为一过性，治疗同继发性纯红细胞再生障碍性贫血，包括丙种球蛋白、激素等免疫调节治疗，丙种球蛋白400mg／（kg·d），静脉滴注，连用5天。甲泼尼龙5mg／（kg·d），静脉滴注，连用3天后，剂量减为半量再用3天，之后改为泼尼松口服，1～2mg／（kg·d），疗程4～6周。
教授：患儿溶血性贫血、继发性纯红细胞性再生障碍性贫血（再生障碍性贫血危象）诊断成立。继发性纯红细胞性再生障碍性贫血，表现为单纯红系造血严重抑制的一组综合病症。可继发于溶血性贫血、病毒感染、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等疾病。最常见的感染为微小病毒B19感染，其他病毒感染如EB病毒感染也可引起发病。原有溶血性贫血继发纯红再障者，表现为再障危象，则贫血与黄疸不成比例，网织红细胞计数由增高变为减少甚至缺如，骨髓象则由增生性贫血转为红系增生严重抑制等项均可帮助鉴别。本患儿病初有茶色尿，贫血明显时尿色反而正常，骨髓象表现为单纯红系增生重度减低，网织红细胞减低，但游离血红蛋白、乳酸脱氢酶及铁蛋白均升高，Coombs试验IgG阳性这些溶血性贫血证据，支持由溶血性贫血出现再生障碍性贫血危象这一过程。再生障碍性贫血危象多为一过性，应用丙种球蛋白、激素等免疫调节治疗，去除溶血性贫血病因治疗（本患儿为控制肺炎治疗），多可在1～2周血红蛋白明显提升。
【出院诊断】 ①支气管肺炎；②溶血性贫血；③继发性纯红细胞性再生障碍性贫血（再生障碍性贫血危象）。
【预后及随访】 患儿经抗感染治疗肺部感染得到有效控制，丙种球蛋白及激素调节免疫治疗1周后红细胞及血红蛋白较前上升，1个月后血象恢复正常。
【述评及相关进展】 纯红细胞再生障碍性贫血时骨髓造血功能抑制仅限于红细胞系统，而无粒细胞和巨核细胞系统受累，外周血仅红细胞和血红蛋白降低，而粒细胞和血小板基本正常。可分为先天性和获得性两种类型。获得性纯红细胞再生障碍性贫血根据其病因是否明确又可分为病因不明的原发性纯红细胞再生障碍性贫血和病因明确的继发性纯红细胞再生障碍性贫血。各类继发性纯红细胞再生障碍性贫血的红系造血抑制情况类似于原发性纯红细胞再生障碍性贫血，外周血与骨髓象非常相似。但继发性纯红细胞再生障碍性贫血均有明显的原发病因，如半数以上继发于胸腺瘤，也可继发于某些病毒感染、药物或化学物品中毒、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、急性肾衰竭等原发疾病。部分可表现为一过性贫血。上述各类原发病均有明显的特异性临床表现，经全面检查不难鉴别。先天性纯红细胞再生障碍性贫血造血系统改变和临床表现与获得性纯红细胞再生障碍性贫血类似，但起病较早（多数于婴儿期起病），贫血一般较为严重，多数达重度贫血程度，常伴各类先天畸形，如先天性心脏病、泌尿系统畸形、头面部畸形和骨骼畸形等。
再生障碍性贫血危象多为一过性，应用丙种球蛋白、激素等免疫调节治疗，去除病因治疗（如抗感染治疗），多可在1～2周内血红蛋白明显提升，1个月左右外周血象基本恢复。
参考文献
［1］ 廖清奎．小儿血液病基础与临床［M］．北京：人民卫生出版社，2001：385．
［2］ Tavil B，Ozdel S，Ozkasap S．Aplastic crisis induced by human parvovirus B19infection as an initial presentation of hereditary spherocytosis．Indian J Pediatr，2010，77（10）：1191－1192．
（王 玥 李春怀）
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