发作性点头个月，加重天

【病历摘要】 患儿，男，11个月。因“发作性点头2个月，加重3天”入院。患儿2个月前出现点头，最初表现形式为发作性不自主点头，无四肢屈曲，偶有双上肢抱球样发作，一天最多发作17次，多在睡醒时发作，每次发作2～10下，伴有智力、运动发育落后。家长未予重视。入院前3天病情加重，为求系统诊治到我院就诊，门诊以癫收入我科。病程中无发热，无皮疹，无意识及肢体活动障碍，无咳嗽、咳痰，无盗汗、消瘦等结核中毒症状，进食、睡眠可，尿便正常。患儿系足月剖宫产，无出生窒息史。出生体重3．4kg，母亲孕期曾有感冒病史，孕期1个月时有服氯苯那敏（扑尔敏）用药史，无宫内脐带绕颈史，Apgar评分不详。否认家族遗传病史。

体格检查：T 36．4℃，P 90次／分，R 20次／分，BP 90／60mmHg。一般状态尚可，心肺腹查体未见阳性体征。专科检查：头围43cm，运动：患儿4个月抬头，5个月时能自主翻身，6个月能独坐，不愿自主爬行，扶持下可站立，但不稳。精细运动：可抓握。肌张力：仰卧位股角110°，双侧足背屈角80°，四肢肌张力正常。姿势：仰卧位：四肢主动运动尚可。反射：双侧膝腱反射正常。巴宾斯基征阳性，智力方面：探究反射：注视、追视尚可。应人能：认识母亲。应物能：主动抓握玩具。表情：能逗笑。言语：不会叫“妈妈”。

辅助检查：（吉林省脑科医院）24小时动态脑电图：清醒状态下全头部以4～5Hz慢波为主，睡眠状态下可见有顶尖波，描记中患儿共发作3次，同步可见阵发性短程棘－慢综合波，以前头部为主，持续约1秒，发作间期可见有大量不对称尖波、尖慢波。头部磁共振成像示：额顶部脑外间隙扩大，余未见异常。

入院诊断：①癫？②精神运动发育延迟。

【第一次查房】 （入院后第1天）

实习医师：汇报病史如上。

住院医师：本病例有如下特点①11个月婴儿，起病隐匿，病程长。②以发作性点头为主症。点头表现为发作性不自主点头，偶有双上肢抱球样发作，每日4～5次，每次2～17下，多在睡醒时发作，现可扶站，不会走，至今不会说“爸爸、妈妈”。③母亲孕期曾有感冒病史，孕期1个月时有服氯苯那敏用药史。④查体：一般状态良好，头围43cm，双侧膝腱反射正常。巴宾斯基阳性，言语：不会叫“妈妈”。⑤24小时动态脑电图示不正常动态脑电图，阵发性短程棘慢综合波。请上级医师指导诊断和处理。

主治医师：根据上述临床症状、体征及辅助检查，需考虑以下几种疾病。①癫：11个月婴儿，发作性点头2个月，加重3天，表现形式为发作性不自主点头，无四肢屈曲，一天最多发作17次，多在睡醒时发作，每回发作2～10次，伴智力、运动发育落后。24小时动态脑电图：阵发性短程棘－慢综合波。头部磁共振成像：额顶部脑外间隙扩大，余未见异常。考虑癫存在。本患儿婴儿痉挛可能性最大，婴儿痉挛属于一种年龄依赖性难治性癫，多以典型点头样发作、特异脑电图改变及运动言语发育落后为主要特点。需提检视频脑电图以明确。②精神运动发育延迟：本患儿现已11个月，智力、运动发育明显落后，注意本病。需提检智力测定以明确。③神经系统遗传代谢病：小儿点头发作的同时存在智力、运动发育落后，要警惕此类疾病，必要时可就诊于上级医院行相关检查除外此类疾病，我院暂不能行此类检查。

教授：患儿发作形式为点头样发作，癫中除婴儿痉挛外，尚需与以下疾病鉴别。①婴儿良性肌阵挛：该病脑电图正常或有少量棘慢波，预后良好，多于两岁前自行缓解。需提检视频脑电图以明确。②其他：包括低血糖、维生素D缺乏性手足搐搦症。提检血糖、血钙、磷、碱性磷酸酶。③患儿如考虑婴儿痉挛，则精神运动发育延迟无需单独诊断，因本病诊断依据典型的发作形式、智力运动发育落后及脑电图改变。同意目前提检的检查项目，治疗方案可给予托吡酯抗癫，因暂不能除外维生素D缺乏性手足搐搦症，故待血液检查后可给予补充维生素D及钙剂。

【第二次查房】 （入院后第2天）

住院医师：患儿入院第2天，抽搐发作2次，表现同前，点头7～10次，自行好转。缓解后表现如常。查体：一般状态尚可，心肺腹查体未见阳性体征。今日视频脑电图回报：于发作期同步见高波幅慢波复合有低波幅快波，继之以低波幅快波混合有慢波，持续0．8秒。发作间期可见高峰节律紊乱。血糖、血钙、磷、碱性磷酸酶结果回报正常。请问主治医师该患儿临床诊断以及是否需要调整治疗方案？

主治医师：婴儿痉挛诊断依据典型的发作形式、智力运动发育落后及脑电图改变可以诊断。根据患儿临床特点，临床可以诊断婴儿痉挛，现患儿仍有抽搐，昨日共点头7～10次，多睡醒后发作，排尿后发作6下，发作后疲倦。睡眠略差。婴儿痉挛是难治性癫痫的一种，需坚持长期治疗，具体方案如下。①促肾上腺皮质激素（ACTH）25U，每日1次，大于6小时静脉滴注。待患儿抽搐完全控制后，继续静脉滴注促肾上腺皮质激素2周后，改为15U静脉滴注2周停药，改为泼尼松1～2mg／（kg·d），口服2～3个月。②静脉滴注大剂量维生素B6（100～150mg），每日1次，疗程为2周。③丙种球蛋白总量2g／kg，分3～5天静脉滴注，每个月静脉滴注1次，共6个月。④托吡酯逐渐加量至5～10mg／kg抗癫治疗，需口服3～5年。应用促肾上腺皮质激素前应提检皮质醇。部分患儿治疗效果较差，也有部分患儿可转化为其他类型的癫。本患儿可先应用托吡酯及维生素B6治疗，待血免疫球蛋白结果回报后除外IgA缺乏症可以加用丙种球蛋白，待行结核菌素试验、胸部X线片检查除外结核病后可应用促肾上腺皮质激素。

教授：婴儿痉挛主要特点为婴儿期起病，频繁的强直痉挛发作，高峰失律脑电图和智力发育障碍。发作表现呈轴性发作，形式多样：屈曲型，伸展型，混合型。患儿常成簇发作，嗜睡或刚醒时容易连续发生，发作时伴有喊叫或痛苦状。本患儿符合婴儿痉挛屈曲型。婴儿痉挛大多可找到病因，如遗传代谢病、脑发育异常、神经皮肤综合征或其他原因引起的脑损伤。常合并严重的智力和发育落后。本患儿现在11个月，但不愿自主爬行，扶持下可站立，但不稳，不会叫“妈妈”，存在发育落后，考虑存在精神运动发育延迟，待婴儿痉挛控制后可行康复治疗。

针对婴儿痉挛的最佳治疗药物仍然存在争议，目前认为促肾上腺皮质激素（ACTH）、氨己烯酸、大剂量维生素B6是婴儿痉挛治疗的首选药物。我国和美国将促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素作为首选药物；欧洲国家将氨己烯酸作为首选药物；日本把大剂量维生素B6作为治疗婴儿痉挛的首选药物。但是，首选药物的疗效与病因有关，如氨己烯酸对伴有结节性硬化婴儿痉挛疗效明显，对其他病因疗效则不理想；促肾上腺皮质激素对合并缺血缺氧性脑损伤的婴儿痉挛疗效明显，还可改善患儿认知功能，且使用激素疗法多于用药后48小时至2周见效，缺点是副反应大，停药后部分病例痉挛复发。结合患儿，需提检促肾上腺皮质激素测定（8：00，16：00）、皮质醇测定（8：00，16：00）。维生素B6作用机制是：维生素B6（吡多醇），可在体内转化为吡多醛－5磷酸，其作为辅酶在氨基酸的代谢中有许多作用。发育时期脑的r－氨基丁酸（GABA）浓度很高，r－氨基丁酸的作用之一为抑制脑实质突触传递，它由谷氨酸脱羧形成，这个反应中吡多醛起辅酶作用，吡多醇缺乏时，r－氨基丁酸水平降低，兴奋阈值降低，易发生惊厥。因此，维生素B6的作用可提高兴奋阈值，辅助控制发作。丙种球蛋白除提升机体免疫力外，还具有抗癫作用，作为抗癫药物，日本已广泛应用，我科于2002年在国内首次将丙种球蛋白应用于治疗婴儿痉挛，近年来，随着新一代抗癫药物的不断问世，婴儿痉挛的治疗又有了更多的选择。托吡酯治疗婴儿痉挛同样有效。托吡酯作为一种一线抗癫药物应用于临床已有10余年的历史，其主要药理作用是增强r－氨基丁酸作为抑制性神经递质的作用，并选择性阻断电压依赖的钠通道，以限制持续的反复放电，阻断谷氨酸介导的神经兴奋作用，因此在抗癫药物中作为一线药物，但是其主要副作用是可有无汗、体温略高、肾结石，体重减轻等。

【第三次查房】 （入院后第7天）

住院医师：患儿入院治疗第7天，现病情明显好转，点头2次，可自行缓解，表现同前，缓解后表现如常。血促肾上腺皮质激素8：00结果1．58pmol／L，16：00结果1．04pmol／L，血皮质醇8：00结果304．3nmol／L，16：00结果144．04nmol／L。结核菌素试验阴性。智力测试因患儿不配合未完成。请问进一步治疗方案，疗程、预后如何？何时停用？

主治医师：患儿血促肾上腺激素、皮质醇8：00结果低于正常，考虑原因①正常波动所致。②患儿血促肾上腺激素、皮质醇水平低于正常，致患儿抽搐发作。若为后者，则提示应用促肾上腺皮质激素治疗可有效。但目前尚无资料表明血促肾上腺激素、皮质醇水平与婴儿痉挛的直接关系。希望通过监测血促肾上腺激素、皮质醇水平，证实上述激素水平变化与婴儿痉挛的相关性，因此，需反复多次检测。患儿目前尚未完成智力测定，主要因为智力测定是一种反映患儿认知水平的量化指标，与患儿的精神状态、配合程度、对医师的熟悉程度等密切相关，可待患儿精神状态好、配合的情况下随时进行测定。

教授：促肾上腺皮质激素在婴儿痉挛的治疗中可能是通过以下3条途径发挥作用。①它能刺激肾上腺皮质，主要是刺激糖皮质，后者在脑中有其特异性受体，若受体发育不良则促肾上腺皮质激素将无法发挥作用。②促肾上腺皮质激素对许多器官包括神经系统在内可能有直接作用，有人报道如因先天性或医源性原因导致的肾上腺皮质功能不良的患儿也有疗效，便说明它有直接作用。③促肾上腺皮质激素能刺激胎生期的肾上腺皮质类固醇。④新近研究认为：在幼年动物模型中发现，促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）可引起严重的抽搐及学习、记忆的神经细胞死亡；促肾上腺皮质激素通过负反馈作用抑制CRH的分泌而发挥控制痉挛发作的作用。⑤促肾上腺皮质激素作为抑制性神经递质可直接作用于γ－氨基丁酸（GABA）受体和苯二氮类受体或作为一种神经调质，调节神经类固醇和腺嘌呤的生成，对γ－氨基丁酸（GABA）受体发挥间接作用，从而对抗惊厥。我科资料观察到促肾上腺皮质激素的副作用表现为面色苍白、高血压、感染、电解质紊乱。副作用随剂量增加而加重。还有文献报道用促肾上腺皮质激素可能发生肾上腺皮质功能减退、下丘脑－垂体功能减退、骨质疏松、消化性溃疡、肥厚性心肌病、脑水肿、脑萎缩、硬膜下积液及硬膜下血肿。以上副作用可通过采取小剂量、短疗程、缓慢减量及对症处理等方法，患儿多能耐受而完成治疗。尽管促肾上腺皮质激素的副作用很多，因其疗效肯定，目前国内外不少国家仍将其作为治疗婴儿痉挛的一线药物。该患儿已应用促肾上腺皮质激素1周，目前达到每日点头2次，较之入院时的每日17次已明显减少，判断抗癫治疗是否有效依据是经一段时间的治疗后，如每日发作次数减少50%以上为有效，达75%以上为显著有效，发作停止可认为完全控制，本患儿已达显著有效，因此在此基础上可继续应用促肾上腺皮质激素1周，以达完全控制并巩固疗效，本患儿预后良好，可待婴儿痉挛控制后行康复治疗以提高运动、言语、认知等社会功能。

【出院诊断】 婴儿痉挛。

【预后及随访】 本患儿入院后应用托吡酯、促肾上腺皮质激素、维生素B6及丙种球蛋白四联疗法治疗以来，同时给予B族维生素等对症支持治疗30天出院，在治疗第10日点头样发作完全控制，复查脑电图提示异常，表现为散发尖慢波，未见高峰节律紊乱。其中泼尼松口服减量2个月，丙种球蛋白应用6个月，现在口服托吡酯达8mg／kg，至今已经8个月未发作。家长在家自行康复训练，现已能独立行走，会说3～5个字短句，对治疗效果非常满意。

【评估及相关进展】 婴儿痉挛又称West综合征，临床上以反复痉挛发作、脑电图高度失律、明显的精神运动发育落后为特征，是婴儿时期所特有的癫综合征，属于特殊的年龄依赖性癫性脑病。一般认为，婴儿痉挛属于严重的难治性癫范畴。本症1841年由West首先描述，故又称West综合征。估计每年全球有2万～5万新发病例。近年来，国内外学者对婴儿痉挛进行了多方面的研究，婴儿痉挛的病因判断、临床诊断、治疗水平有了很大提高。

据王艺等2006年在中国实用儿科杂志报道，婴儿痉挛起病年龄为（6．11±3．11）个月，患儿随访时间（38±8）个月；72．14%为症状性，宫内发育迟缓、先天脑发育畸形、出生时窒息为主要病因，脑发育不全、智能发育迟缓多见；27．16%为隐源性或原发性。

痉挛发作特点90%以上的婴儿痉挛症在1岁以内发病，起病高峰年龄为4～6个月。痉挛一般在睡眠刚醒时成簇出现。典型发作呈鞠躬样或点头样，屈曲－过伸混合性痉挛最常见，其他有屈曲性、过伸性、肌阵挛、失张力或强直性、一侧性、非典型失神发作等。表现：典型发作为头与躯干急骤前屈，上肢前伸，然后屈曲内收，下肢屈曲或伸直，伴短暂意识丧失。婴儿痉挛症发作时每次痉挛的持续时间为1～2秒，比肌阵挛持续时间长，但较强直性发作的持续时间短。

婴儿痉挛的脑电图表现多样，67．17%脑电图主要表现为高峰节律紊乱伴间歇现象，32．13%的患儿表现为背景活动变慢或单个或多个的局限性棘慢波放电灶。临床在诊断婴儿痉挛时，脑电图不仅依据高峰节律紊乱伴间歇现象，还要注意一部分婴儿痉挛在脑电图上仅仅表现为背景活动异常或局灶性癫样放电。可以大多数表现为局灶性或多灶性癫性放电的脑电图改变，仅少数的病例脑电图为弥漫的高峰节律紊乱为单一表现。

促肾上腺皮质激素（ACTH）、丙戊酸钠、氯硝西泮、硝西泮、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪为常用的治疗药物。

在症状性婴儿痉挛中，76．11%预后不良，原发性或隐源性婴儿痉挛中，有60．18%的病例发作得到控制；婴儿痉挛治疗预后不良的因素包括：①有无明确病因；②起病年龄；③脑电图不同表现；④起病前发育情况；⑤出现临床发作至开始治疗的时间。有明确病因、起病年龄＜3个月、起病前发育落后、脑电图背景活动变慢或有局灶性棘慢波发放，可能提示婴儿痉挛预后不良。

参考文献

［1］ 王华．婴儿痉挛预后影响因素分析．Chinese Journal of Practical Pediatrics Jan，2009，24：1．

［2］ 王艺，陈雯，邱鹏玲，孙道开．婴儿痉挛临床诊治与预后127例分析．中国实用儿科杂志，2006．3，21（3）

［3］ 周忠蜀，郑承宁．年龄依赖性癫痫性脑病的治疗．世界临床药物，2005，26：7．

［4］ 金瑞峰，王纪文，高在芬，等．婴儿痉挛症60例临床和视频脑电图特点实用儿科临床杂志，2009．1，24（1）．

（郝云鹏 贾飞勇）