阵发性咳嗽天

【病历摘要】 患儿，女，生后1个月。因“阵发性咳嗽20天”入院。患儿于入院前20天出现咳嗽，阵发性加重，无鸡鸣样尾音及犬吠样咳，时有口吐白沫，伴发热，体温波动在37．5～38℃，无阵发性青紫。病程中无抽搐及呼吸暂停，尿便正常。母乳喂养，奶量正常。当地医院头孢类药物（具体不详）抗感染治疗无好转。母孕期正常，母亲分娩后有咳嗽1个月病史，父亲既往体健，否认遗传病家族史。

体格检查：T 36．4℃，P 130次／分，R 62次／分，BP 75／50mmHg，体重4．0kg。一般状态尚可，面色正常，发育良好，哭声响亮，呼吸稍促，时有口吐白沫，无鼻翼扇动及三凹征，口唇无发绀，皮肤红润，前囟平坦2．0cm×2．0cm，无搏动感，球结膜无水肿，双瞳孔等大同圆，对光反应存在。双肺呼吸音粗，心率130次／分，节律规整，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音4次／分，四肢肌张力正常，觅食反射、吸吮反射、拥抱反射存在。

实验室检查：红细胞计数4．1×1012／L，血红蛋白130g／L，白细胞计数15．0×109／L，中性粒细胞0．39，淋巴细胞0．52，血小板计数250×109／L；血气分析：pH 7．36，BE－4．0mmol／L，PaO2 105mmHg，PaCO245mmHg，Lac 1．6mmol／L；血离子及血糖正常。胸部X线片示双肺野纹理紊乱。

入院诊断：支气管肺炎。

【第一次查房】 （入院后1天）

实习医师：汇报病情如上。

住院医师：本患儿的临床特点有①1个月小婴儿。②以阵发性咳嗽20天为主症，病程中有发热。③其母分娩后有咳嗽1个月病史。④查体：一般状态尚可，呼吸稍促，呼吸62次／分，双肺呼吸音粗，其他系统查体未见明显异常。⑤白细胞计数及淋巴细胞稍高；胸部X线片示双肺野纹理紊乱。目前初步诊断支气管肺炎。入院后立即给予抗感染（静脉滴注美洛西林舒巴坦钠每次75mg／kg，每日3次给药）治疗。并给予止咳糖浆等对症治疗。患儿母乳喂养。现患儿一般状态尚可，呼吸频率波动于50～60次／分，偶有吐沫，监测经皮血氧饱和度波动在92%～98%。本患儿咳嗽时间长，当地治疗无好转，还应做哪些检查和处理，请上级医师给予指导。

主治医师：根据上述临床症状、体征及辅助检查，考虑如下疾病。①支气管肺炎：本患儿1个月，阵发性咳嗽20天伴发热，时有吐白沫，无青紫窒息，查体：一般状态尚可，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，胸部X线片示双肺野纹理紊乱，注意支气管肺炎的可能。②肺结核：患儿日龄小，咳嗽时间长，低热，患儿母亲咳嗽1个月与患儿有密切接触，注意肺结核的可能。本患儿呼吸稍促，双肺呼吸音粗，胸部X线片示双肺野纹理紊乱，胸部X线片未见明显片状阴影，支气管肺炎的诊断依据尚不充分，但不除外肺炎早期。治疗上主要予以抗感染及止咳。我同意继续应用抗生素治疗，必要时复查床头胸部X线片及患儿母亲胸部X线片、血常规，密切观察患儿体温、咳嗽类型、精神及呼吸状态等情况，以监测肺内病变发展情况，若出现乏氧表现，可小流量鼻导管吸氧，同时积极查找病原，及时调整治疗方案。目前患儿一般状态尚可，听诊肠鸣音正常，排尿、排便正常，喂养尚可，无发绀及呼吸急促加重，可继续经口喂养，密切注意患儿病情变化。请教授会诊，目的是进一步明确诊断以及还需要做哪些检查，下一步如何治疗？

教授：本患儿为1个月小婴儿，呼吸道症状起病，阵发性咳嗽20天伴发热入院。咳嗽进行性加重，时有吐沫，有呼吸道感染的密切接触史。查体：呼吸稍促，双肺呼吸音粗，胸部X线片示双肺纹理紊乱，血气分析正常，目前诊断应首先考虑①支气管肺炎：肺炎是小儿的一种常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要死亡原因。病源主要有a．细菌，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、β－溶血性链球菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌及铜绿假单胞菌肺炎等。其中流感嗜血杆菌、肺炎链球菌在发展中国家占小儿细菌性肺炎的60%。b．病毒：间质性支气管肺炎大多数由于病毒所致，主要是腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和麻疹病毒等。间质性支气管肺炎也可由流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、链球菌中某些别型及支原体肺炎所引起。肺炎严重者合并呼吸衰竭或心功能不全。②百日咳：患儿日龄小，咳嗽时间长伴发热，抗生素治疗无效，有呼吸道感染接触史，听诊肺部没有湿啰音，胸部X线片示双肺纹理紊乱，血常规白细胞升高，淋巴细胞比例升高，注意本病。进一步体检咽部分泌物涂片及痰培养查找病原，复查血常规关注白细胞及淋巴细胞比例。观察患儿咳嗽类型，体温波动情况，以确定诊断。同意止咳，抗感染、支持对症等治疗。

【第二次查房】 （入院后3天）

住院医师：患儿一般状态可，精神不振，呼吸促较前加重，发绀，监测经皮血氧饱和度波动在91%～93%，心率140～160次／分，血压及尿量正常。发热体温波动在37．5～38℃，咳嗽加重，成串、接连不断的痉挛性咳嗽后呼吸暂停，伴一次深长呼吸伴鸡鸣样尾音，咳出黏稠痰液时有呕吐面红唇绀、舌向外伸、眼睑水肿，每日痉挛性咳嗽3～5次，昼轻夜重，无惊厥，无鼻出血，口周略发绀，排便正常，无呕吐及呛奶，奶量正常，尿便正常。查体：精神不振，呼吸促较前加重，呼吸66次／分，无鼻翼扇动及三凹征，口唇发绀。前囟平坦，无紧张，双肺呼吸音粗，心音有力，腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，原始反射存在，自主活动良。复查血气分析：pH 7．37，BE－3．0mmol／L，PaO260mmHg，PaCO242mmHg，HCO－3 20mmol／L；血乳酸、血离子及血糖正常；复查血常规示白细胞计数25×109／L及中性粒细胞0．25，淋巴细胞0．70；血C反应蛋白10mg／L；痰培养：无菌生长；咽部分泌物涂片：未找到鲍特式杆菌；复查胸部X线片示双肺纹理紊乱；患儿母亲胸部X线片：肺纹理增强未见结核病灶。给予鼻导管吸氧。患儿母亲已诊断百日咳。请主治医师会诊的目的是进一步明确诊断以及是否需要调整治疗方案。

主治医师：该患儿病情较前加重，咳嗽频繁，发生屏气，痉挛性咳嗽及发热不退，存在乏氧症状，复查胸部X线片示双肺病变未加重，血常规白细胞较前升高，淋巴细胞比例升高，血C反应蛋白正常，患儿母亲胸部X线片：肺纹理增强未见结核病灶，母亲已诊断百日咳。患儿高度怀疑百日咳。给予鼻导管小流量吸氧，入隔离室，必要时吸痰，雾化吸入裂解痰液，防痰液黏稠堵塞气道，可适当镇静。同时密切监测患儿一般状态、血氧、电解质及血气分析等，复查血常规、痰培养、咽部分泌物涂片。今日是否可以加用红霉素静脉滴注，请教授会诊指导治疗。

教授：患儿经抗感染、止咳治疗后，感染症状无明显改善，临床表现进一步加重，痉挛性咳嗽后屏气发作，咳后伴呕吐，分泌物黏稠，发热。查体：患儿存在呼吸促，口周发绀，肺部未闻及啰音，血常规白细胞较前升高，淋巴细胞比例升高，血C反应蛋白正常。不能单纯考虑支气管肺炎。结合患儿病史、查体及诊治经过，考虑百日咳的可能性大。百日咳是急性呼吸道传染病，多见于儿童，此病以冬春两季多见。自普遍接种百白破以来仍有散在发生。患者是惟一的传染源，潜伏期3～21天，多为7～14天，传染期约6周。呼吸道传染是主要的传播途径。人群普遍易感，以学龄前儿童为多。孩子在感染本病经1～2周后就出现症状。发病的早期患儿有流泪、流涕、咳嗽和低热等症状，与普通感冒难以区别。3～4天后咳嗽日渐加重，经1～2周后咳嗽逐渐加重而进入痉咳期，此时出现典型剧烈的痉挛性咳嗽。每次发作要连咳十几声，甚至几十声，患儿常咳得面红耳赤、涕泪交流、舌向外伸，最后咳出大量黏液，并由于大力吸气而出现鸡鸣样吼声，如此一日发作几次至30～40次，尤以夜间明显，年龄愈小，病情愈重。3个月内的婴儿常表现为阵发性屏气、青紫、窒息，而没有大婴儿出现典型剧烈的痉挛性咳嗽症状，有的甚至出现全身痉挛、意识丧失，乃至死亡。痉咳期一般持续5～6周，也有的长达3个月。此后，患儿的咳嗽逐渐减轻而进入恢复期，恢复期有2～4周的过程。然而，有的孩子在病后半年甚至1年内仍有发作性痉挛性咳嗽出现。红霉素静脉滴注20～30mg／（kg·d），每日2次，疗程7～14天。吸氧，吸痰，雾化吸入，维生素K1缓解支气管痉挛。根据病情窒息者及时清除呼吸道分泌物。监测血液分析、胸部X线片、咽部分泌物涂片、痰培养积极查找病原，请传染科会诊。

【第三次查房】 （入院后10天）

住院医师：患儿近日一般状态可，咳嗽较前减轻，呼吸50次／分，无鼻翼扇动、三凹征及吸氧下无口周发绀。双肺呼吸音粗，心率140～150次／分，监测经皮血氧饱和度波动在95%～99%，血气分析：pH 7．40，BE－2mmol／L，PaO290mmHg，PaCO237mmHg，HCO－323mmol／L；血乳酸、血离子及血糖正常；胸部X线片双肺纹理增强；白细胞计数20×109／L及中性粒细胞0．37，淋巴细胞0．60。血C反应蛋白8mg／L，咽部分泌物涂片革兰阴性小杆菌，痰培养：百日咳杆菌。排尿、排便正常，血压及尿量正常。鼻饲喂养能耐受，无抽搐，无呕吐。

主治医师：患儿入院后积极抗感染，予以氧疗，止咳化痰及对症治疗，咳嗽减轻，痉挛性咳嗽次数减少，血常规白细胞及淋巴细胞比例较前下降，咽部分泌物涂片革兰阴性小杆菌，痰培养：百日咳杆菌。

我国现行的诊断标准：

1．1 流行病学史 3周内接触过百日咳患者，或该地区有百日咳流行。

1．2 临床表现 ①流行季节有阵发性痉挛性咳嗽者；②咳嗽后伴有呕吐，严重者有结膜下出血或舌系带溃疡者；③新生儿或婴幼儿有原因不明的阵发性青紫或窒息者，多无典型痉咳；④持续咳嗽两周以上，能排除其他原因者。

1．3 实验室诊断 ①白细胞总数显著升高，淋巴细胞占50%以上；②从患者的痰或咽喉部分泌物分离到百日咳杆菌；③恢复期血清凝集抗体比急性期抗体呈4倍以上升高。

1．4 病例分类 疑似病例：具备1．2①，1．2②，1．2③，1．2④四项中任何一项，或同时伴有1．1项者。临床诊断病例：疑似病例加1．3①。确诊病例：疑似病例加1．3②或1．3③，本患儿符合百日咳的诊断。已经隔离治疗，居室阳光充足，空气新鲜，清静，无烟尘刺激同时吸氧，监护，止咳化痰，雾化，红霉素抗感染，是否需要加用盐酸普鲁卡因静脉封闭，维生素K1，请示上级医师查房后进一步指导治疗。

传染科教授：同意两位医师的分析。婴幼儿时期容易发生呼吸道感染，是由于呼吸系统生理解剖上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，含气量少，易为黏液所阻塞等。在此年龄段免疫学上也有弱点，防御功能尚未充分发育，容易感染。一般肺炎时主要病变散布在支气管附近的肺泡，支气管壁仅黏膜发炎，肺泡毛细血管扩张充血肺泡内水肿及炎性渗出。气体交换面积减少和病原微生物的作用，可发生不同程度的缺氧和感染中毒症状。中毒症状如高热、嗜睡、昏迷、惊厥以及循环和呼吸衰竭。本患儿有百日咳接触史（母亲患百日咳），典型痉咳史，从患者的痰或咽喉部分泌物分离到百日咳杆菌，红霉素治疗有效，可以诊断为百日咳。

美国疾病预防控制中心（CDC）的定义：

1．1 临床病例定义 持续至少2周的咳嗽，并伴有下列之一：阵发性咳嗽，吸气性吼声，或者咳后呕吐，没有其他明显的原因（由卫生专业人员报告）。

1．2 实验室诊断标准 ①从临床标本中分离出鲍特氏百日咳杆菌；②鲍特氏百日咳杆菌PCR检测阳性。

1．3 病例分类 可能病例：符合临床病例定义，没有被实验室证实，也没有与实验室证实的病例有流行病学联系。确诊病例：在表现为急性咳嗽（无论持续时间长短）的患者中培养阳性者；或者符合临床病例定义者，并被证实为PCR阳性的；或者符合临床病例定义者，并已经培养或PCR确诊的病例有直接流行病学联系的。

世界卫生组织（WTO）的定义：

1．1 临床病例定义 具有持续至少2周的咳嗽，并且至少有即在咳嗽后立即发生的呕吐；没有其他明显的原因。

1．2 实验室诊断标准 分离出鲍特氏百日咳杆菌，或者通过PCR检测出基因组的序列。

1．3 病例分类 可疑病例：符合临床病例定义的病例。确诊病例：由实验室证实的具有咳嗽症状的患者。

我国百日咳的诊断标准是在1995年制定的，但经过多年的发展，诊断技术已经发生了巨大的变化，一些灵敏的先进诊断方法，如PCR技术已经在国外广泛的得到应用。而缺乏标准化的血清学实验室检测方法等已经逐渐被国外所淘汰。因此，为了跟上技术发展的步伐，有必要对我国百日咳的诊断标准进行修订，以便更好地用于指导我国百日咳病例的诊断、报告和疫情数据的监测。该患儿具备百日咳的临床特点，百日咳诊断明确。百日咳治疗：与20世纪70年代百日咳菌株相比。目前没有发现红霉素耐药株，2000年后百日咳菌株对红霉素均敏感，临床抗生素治疗百日咳仍可首选红霉素。及时诊治与小婴儿有接触的年长儿及成人百日咳患者，防止其感染是控制百日咳的重要措施之一。不同时期可能流行不同基因型的百日咳杆菌。有必要对百日咳杆菌表面抗原是否存在差异进行研究。百日咳杆菌的MLST分型方法还有不足，还需要进一步研究完善。加强对百日咳感染有关研究，及时调整预防免疫策略，控制百日咳的流行，红霉素静脉点滴仍然是首选每日剂量20～30mg／kg，1日2次，疗程7～14天，抗菌药物超过4周效果不显给予维生素K1、沙丁胺醇：其作用机制为维生素K1不仅能解除支气管痉挛，松弛平滑肌，扩张血管改善循环，使局部炎症好转，还可以增强某些抗菌药的作用，从而抑制病原菌的生长，沙丁胺醇为选择性β2受体激动药，雾化吸入沙丁胺醇可迅速使气道产生强烈的扩张作用，还可促进黏膜纤毛运动，增加纤毛清除功能，降低血管通透性。普鲁卡因治疗临床应用病例相对少，目前患儿临床症状减轻可不用。丙种球蛋白提高机体免疫力400～500mg／（kg·d），连用5天。

治疗14天，患儿体温正常，咳嗽减轻，无痉咳，无喘促，肺部无啰音，血常规白细胞降至18×109／L及中性粒细胞0．48，淋巴细胞0．49；血C反应蛋白10mg／L。家长要求出院回当地治疗。

【出院诊断】 百日咳。

【预后及随访】 每个月随访一次，监测肺功能及循环系统、注意生长发育情况。

【述评及相关进展】 百日咳（whooping cough，Pertussis）为鲍特氏杆菌（Bordetella pertussis）引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为阵发性痉挛性咳嗽伴有深长的“鸡鸣”样吸气吼声，如未得到有效及时治疗，病程可迁延数个月左右，故称“百日咳”。本病传染性很强，常引起流行。患儿年龄越小，病情越重，可并发肺炎、脑病，近年来，由于疫苗的广泛应用，发病率、病死率亦明显降低。百日咳杆菌为革兰阴性的短小卵圆形杆菌，依其菌落形态、毒力、侵袭力的不同分为Ⅰ～Ⅳ相，具有感染力的百日咳杆菌是有荚膜的Ⅰ相细菌。百日咳自普遍接种百白破以来，临床典型病例已很少见，但仍有散发病例，临床特点不典型，百日咳目前为少见病，容易被临床忽视。临床上在得不到确切的病原学证据之前往往诊断为“肺炎”、“支气管炎”予以抗感染治疗，且根据症状盲目延长疗程，频繁使用多种抗生素，造成患者不必要的经济负担，甚至造成医患纠纷的产生。自入院第一天起使用盐酸普鲁卡因静脉封闭法，每次将0．25%普鲁卡因3～5mg／kg，加入5%或10%葡萄糖50～100ml中静脉点滴，窒息每日发作至少10次，用1次；窒息每日发作10次以上，用2次。滴速3～5ml／（kg·h），疗程3～5天。用药前做皮试须防止心率减慢。普鲁卡因作用机制是能阻断病灶对中枢的刺激，抑制皮质下中枢，使支气管扩张，缓解支气管痉挛，有利于分泌物排出，从而减少痉咳，防止窒息，用普鲁卡因静脉点滴治疗百日咳能有效迅速控制窒息发作，防止因窒息造成的惊厥，心跳停搏。且在治疗中未见不良反应，在临床中值得推广应用。

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（宁丽敏 单立业）