咳嗽天，加重伴呼吸急促天

【病历摘要】 患儿，男，22个月。因“发热、咳嗽7天，加重伴呼吸急促1天”，于2010年5月6日入院。7天前患儿无明显诱因出现发热，体温38～39℃，伴咳嗽，为阵发性咳嗽，无咳痰，就诊于当地医院，考虑为上呼吸道感染，静脉滴注头孢呋辛钠及阿奇霉素（具体药量不详），病情无好转。1天前，患儿病情加重，体温达到40℃，咳嗽加重，患儿呼吸急促，不能平卧，当地医院胸部X线片检查，发现右侧大量胸腔积液，建议转上级医院就诊，而来院就诊。

体格检查：T 39．6℃，P 160次／分，R 50次／分，BP 90／60mmHg。意识清楚，被动半卧位，呼吸急促，三凹征阳性。胸廓不对称，右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊右侧中下肺野呈浊音，上肺野呈鼓音，右侧呼吸音明显减弱，左肺呼吸音粗，可闻及较多中小水泡音。心率160次／分，心音有力，节律规整。腹部略膨胀，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音正常。

辅助检查：白细胞计数28．5×109／L，中性粒细胞0．92，淋巴细胞0．08，红细胞计数320×1012／L，血红蛋白87g／L；胸部X线片提示右侧胸腔积液，纵隔向左侧移位，左侧肺炎；胸腔彩色多普勒超声检查提示右侧胸腔大量积液，量约50mm，液体密度较高，有较多分隔。

入院诊断：①右侧胸腔积液；②肺炎。

【第一次查房】 （入院后1小时）

实习医师：汇报病历如上。

住院医师：本病例特点①22个月幼儿，起病急，病程进展快。②以发热、咳嗽7天，加重伴呼吸急促1天为主症。③查体：右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊右侧中下肺野呈浊音，右侧呼吸音明显减弱，左肺呼吸音粗，可闻及较多中小水泡音。④血白细胞计数增高；胸部X线片示右侧胸腔积液，纵隔向左侧移位，左侧肺炎；胸腔彩色多普勒超提示右侧胸腔大量积液，有较多分隔。综上所述，目前诊断考虑为右侧胸腔积液，肺炎，治疗上给予静点抗生素行抗感染治疗同时准备急诊手术治疗。现在的问题是：①患儿右侧胸腔积液能否诊断为脓胸？②患儿病情为什么发展如此快？③是否需要急诊手术治疗？④选择哪一种术式适合？如胸腔闭式引流术、胸腔镜探查术、开胸探查术哪一种手术方式？请主治医师指导治疗。

主治医师：同意上述住院医师总结的病例特点，本患儿以发热、咳嗽7天，加重伴呼吸急促1天为主症；查体：半坐位，呼吸急促，三凹征阳性。胸廓不对称，右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊右侧中下肺野呈浊音，上肺野呈鼓音，右侧呼吸音明显减弱，左肺呼吸音粗，可闻及较多中小水泡音；血白细胞计数增高，胸部X线片右侧胸腔积液，纵隔向左侧移位，左侧肺炎；胸腔彩色多普勒超声检查提示右侧胸腔大量积液，有较多分隔。目前考虑存在右侧脓气胸。现患儿病情较重，应急诊手术治疗，但术前应急诊行胸部CT检查，进一步确定是否为右侧脓气胸。

目前患儿考虑为右侧脓气胸，肺炎，但一定要做好鉴别诊断，排除其他可能的疾患。①大范围的肺炎及肺实变：脓胸肋间扩张，气管向对侧偏移，而肺实变肋间窄缩，气管向患侧偏移，穿刺无脓液；②巨大肺大疱及肺脓肿：特别是新生儿，一侧肺全部压缩，较难鉴别，不过早期治疗原则上区别不大，有压迫症状时行穿刺减压后，根据肺组织张开分布情况，可以区别，脓胸时，肺组织集中压缩在肺门，而肺大疱则外围有肺组织张开，并出现呼吸音；③膈疝：膈疝合并肺炎，胸部X线片见多发气液影（肠疝入）或大液面（胃疝入）可误为脓气胸，行上消化道造影，可明确诊断；④巨大膈下脓肿：膈下脓肿时胸腔也产生反应性积液，但很少有肺组织病变，超声检查可有助于脓肿的定位。由于患儿在当地医院抗感染治疗效果差，患儿病情加重，出现呼吸急促，不能平卧，感染症状重，不除外脓气胸，为防止胸腔内脓汁经肺破裂口进入主支气管及对侧肺而发生窒息，应积极做好术前准备，急诊手术治疗。

手术前后应全身应用敏感抗生素治疗，可行胸腔穿刺抽取脓液，查看脓液性状，送细菌培养及药物敏感试验。一般脓液的性质与病原菌有关，从所取脓液的外观，初步可推测病原菌的类别。金黄色葡萄球菌引起者，脓液极为黏稠，呈黄色或黄绿色；黄绿色脓液多为肺炎球菌；链球菌引起者脓液稀薄、淡黄，呈米汤样；绿色有臭味脓液常为厌氧菌。抗生素应根据药物敏感试验选用，药敏试验结果回报前可根据脓液的性质试用3代或4代头孢菌素类药物治疗。由于葡萄球菌的感染过程消退时间较长，系统给药应持续3～4周，为了防止脓胸复发，在体温正常后应再继续2～3周的抗感染治疗。同时应加强支持疗法，改善全身情况。急性化脓性胸膜炎时，蛋白质渗出耗量很大，葡萄球菌感染对组织有广泛坏死性破坏作用，其内、外毒素和酶又对人体产生多方面有害影响，所以患儿常很快出现营养不良，全身抵抗力低下，贫血等症状。治疗的全过程都应注意加强营养，配合静脉高营养及肠道高营养的补充，必要时输血及多价抗体蛋白等，才能保证治疗获得良好效果。

脓胸的治疗方法有胸腔穿刺排脓及胸腔闭式引流术，但是有时由于脓液稠厚、脓苔堵塞，或胸腔内有纤维分隔形成，造成胸腔穿刺困难或胸腔引流管引流不畅；肺表面纤维板形成，包裹肺组织，使之不能膨胀，脓腔难以消除，所以脓胸经久不愈，需开胸行肺纤维板剥脱术、胸廓成形术或肺叶切除术。近年来，我们采用单纯胸腔镜或胸腔镜辅助下治疗脓胸，取得了很好的效果，胸腔镜手术可以在直视下进行脓胸的清创和早期的纤维板剥脱术，清除脓苔和胸腔内纤维分隔，剥离肺表面纤维板，使引流通畅，清除残腔，使肺完全复张，促进脓胸的痊愈。其治疗时机在发病2～6周为宜，尤其是出现脓气胸的患者，可同时行支气管胸膜瘘修补术，效果更佳。

教授：同意上两位医师的分析，根据患儿病史中病情突然加重的表现及查体右侧上肺野叩诊呈鼓音，患儿右侧脓气胸可能性大，同意急诊行肺部CT检查进一步明确诊断。患儿病情严重，应进行术前各项准备，确诊后急诊手术治疗。小儿急性脓胸主要是由于肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起，由肺炎发展而来的占多数。在肺脓肿和支气管扩张基础上引起的也不罕见，纵隔炎、膈下脓肿，以及胸部创伤，手术或穿刺等操作直接污染也有可能引起。金黄色葡萄球菌是脓胸最常见的需氧性病原菌，大肠埃希菌和肺炎双球菌常见于婴儿，革兰阴性杆菌混合菌种感染也可见到。其发病机制是致病菌侵袭胸膜后，使壁层和脏层迅速发生广泛的炎症改变，先为浆液渗出，继而形成纤维素和炎性细胞沉积，由于大量的细菌繁殖，致使渗出液变为浑浊黏稠或稀薄的脓液。肺炎球菌与金黄色葡萄球菌的脓液稠厚，合有大量纤维素，容易引起广泛性粘连。随着部位与脓液量的多少，其压迫症状亦各有轻重不同，若大量脓液充满患侧胸腔又未能及时排放，则可发生肺萎陷，致使纵隔及心脏移位，损害心肺功能。若脓液穿透肺组织，则可形成支气管胸膜瘘，引起脓气胸。该患儿因为年龄较小，发病初期未给予规律的治疗，致使患儿肺炎病情加重，细菌大量繁殖形成脓胸，然后脓液穿透肺组织，引起脓气胸，细菌入血并繁殖，形成败血症。本例患儿为急性脓气胸，其治疗原则是：控制感染，将脓腔脓液排除，使肺扩张，恢复正常功能，改善全身情况，增加患儿的抵抗力。

【第二次查房】 （入院后3小时）

住院医师：按照上级医师指示，已经行胸部CT检查。患儿胸部CT检查结果提示右侧液气胸，右下肺实变，纵隔向左侧移位，左侧肺炎。患儿可诊断为右侧脓气胸、肺炎，应急诊手术治疗。选择采取胸腔闭式引流术、胸腔镜探查术或开胸探查术哪一种手术方式？请主治医师查房指导。

主治医师：根据患儿病史、查体、血常规检查及胸部CT检查结果，本患儿可诊断为右侧脓气胸、肺炎，应急诊手术治疗，手术方案建议采用胸腔镜辅助下手术。胸腔镜手术可以在直视下进行脓胸的清创和早期的纤维板剥脱术，同时行支气管胸膜瘘修补术。

教授：同意上两位医师的分析，根据患儿病史中病情突然加重的表现及肺部CT检查结果，患儿可以确诊为右侧脓气胸、肺炎，术前各项准备完毕，应急诊手术治疗。脓胸的具体治疗方法有以下几种。①全身应用抗生素：患儿以高热中毒症状为主，压迫症状不明显者，选用大量全身抗菌药物或中药治疗。②早期抽脓：胸腔内脓汁较多，有明显的压迫症状，宜早期抽脓，最好在发病3天之内，使肺迅速张开，脓腔闭合。③胸腔闭式引流：1周以上的脓胸，分泌物多，脓液增长迅速者宜行胸腔闭式引流，一般引流2周即可。④脓胸廓清术：发病2周以上，脓汁黏稠、分隔较多或曾行胸腔闭式引流手术者，需开胸清除坏死组织及脓汁、脓块等。⑤胸腔镜辅助下小切口脓胸廓清术：在胸腔镜直视下清除胸腔内脓汁及脓块，不仅切口小、损伤小，而且可以彻底地清除胸腔内脓液及纤维分隔，有利于患儿病情尽快恢复。⑥纤维板剥脱术：病情超过2～4周，患儿有明显胸廓塌陷，胸部CT检查有明显增厚的纤维板，可以行纤维板剥脱术，目前除结核性胸膜炎外，患儿增厚的纤维板多数可自行吸收，极少需胸膜剥脱手术。近年来，采用胸腔镜辅助下小切口脓胸廓清术治疗脓胸效果良好，因其切口小，损伤小，在小儿脓胸的治疗上有很大的优势，可以在直视下进行脓胸的清创、早期的纤维板剥脱及肺裂口修补术。

【第三次查房】 （手术后第1天）

住院医师：患儿入院当天，经补液抗感染治疗及积极的术前准备后，急诊在气管插管全身麻醉下行胸腔镜辅助下右侧脓胸廓清、肺裂口修补、胸腔闭式引流手术。麻醉生效后，患儿取左侧卧位，于腋后线第8肋间置入胸腔镜，探查发现胸腔内大量黄色脓液，较稠厚，肺组织有较多粘连，并有较多纤维分隔，右肺下叶上部可见一裂口，大小约4cm×2cm，裂口周围肺组织呈化脓及坏死样改变，考虑为肺脓肿穿破脏层胸膜引起，因肺裂口较大，胸腔镜缝合困难，于腋中后线第5肋间开胸，切口长约3cm，在胸腔镜辅助下丝线间断“8”字缝合肺裂口，清除脓液及纤维分隔，温生理盐水反复冲洗胸腔，膨肺后见肺组织无漏气，于置入胸腔镜的第8肋间切口留置胸腔闭式引流管，关胸。术后静脉滴注头孢吡肟抗感染治疗，输血200ml。目前患儿仍有发热，体温38℃，无气促，双肺呼吸音粗，可闻及少量水泡音，胸腔引流管引出淡黄色脓汁约150ml，患儿术后病情较平稳，继续静脉滴注抗感染、支持治疗。

主治医师：患儿昨日急诊手术治疗，术中用胸腔镜观察，发现胸腔内大量黄色稠厚脓液，有较多纤维分隔，右肺下叶上部可见一裂口，裂口较大，单纯胸腔镜缝合时间较长，患儿病情较重，为尽快结束手术，另取小切口开胸，在胸腔镜辅助下丝线间断“8”字缝合肺裂口，清除脓液及纤维分隔，温生理盐水反复冲洗胸腔，留置胸腔闭式引流管，关胸。因肺组织炎性粘连，术中剥离粘连渗血较多，术前患儿存在轻度贫血，术后为加速患儿病情恢复，输血200ml。因细菌培养结果尚未回报，术中根据脓液性状考虑肺炎链球菌可能性大，由于病情危重，故给予4代头孢吡肟静脉滴注抗感染治疗。静脉补液、支持治疗，必要时可给予丙种球蛋白或人血白蛋白输注。

教授：患儿发病较急，虽然在当地医院给予静脉滴注抗感染治疗，但是患儿病情日渐加重，入院时患儿高热不退，呼吸急促，不能平卧，感染较重，胸部CT提示右侧液气胸，经积极术前准备后急诊手术治疗。手术采用胸腔镜辅助下小切口脓胸廓清、肺裂口修补、胸腔闭式引流术，胸腔镜辅助下小切口治疗脓气胸，不仅切口小、损伤小，而且在胸腔镜直视下可以比较精准地缝合肺裂口，彻底地清除胸腔内脓液及纤维分隔，有利于患儿病情尽快恢复。胸腔镜治疗脓胸是由Weissberg等于1981年最先报道，后经国外及国内多家医院应用，表明胸腔镜手术是治疗脓胸的有效方法之一，但是需要指出的是，并非所有脓胸都需要行胸腔镜手术治疗，或都能经胸腔镜手术治愈，例如急性脓胸早期可经胸腔穿刺或胸腔闭式引流治愈，而慢性脓胸因为肺纤维板明显增厚，粘连紧密不易用胸腔镜剥离，需开胸手术治疗，胸腔镜治疗脓胸的时间在发病2～6周为宜。该患儿为脓气胸，肺破裂口较大，采用胸腔镜辅助下小切口手术是目前的最佳选择，注意术后加强支持治疗，待药敏结果回报后，采用敏感抗生素治疗。

【出院诊断】 ①右侧脓气胸；②肺炎。

【预后及随访】 患儿术后恢复顺利，切口愈合良好，术后10天体温正常，14天胸腔引流管无液体引出，肺CT检查提示右侧少量包裹性液气胸、右下肺炎，拔出引流管，25天病情好转出院。出院后1个月复查肺CT提示右下肺条索样炎症，液气胸恢复正常。

【述评及相关进展】 脓胸大多在肺炎的早期发生，其最初症状就是肺炎的症状，有些病儿肺炎虽经治疗但尚嫌不足时，肺炎症状一度好转，以后出现脓胸的症状，大多数病儿有高热不退。婴儿发生脓胸时，只显示中等度的呼吸困难加重，较大病儿则出现较重的中毒症状和重度呼吸困难，咳嗽、胸痛也较明显。张力性脓气胸发生时，突然出现呼吸急促，鼻翼扇动、发绀、烦躁、持续性咳嗽，甚至呼吸暂停。白细胞一般都升高至（15～40）×109／L，有毒性颗粒。脓胸患儿中毒症状严重的，慢性消耗使患儿较早就出现营养不良和贫血、精神不佳、对环境淡漠。

脓胸的病程分为3个阶段。①渗出期或早期：是由炎症反应引起的自由流动的渗出液的形成过程，此时渗出液稀薄、细胞内容物少，积聚在肺周围造成肺脏受压；②纤维脓性期或中期：由于多核白细胞及细菌的增加，积液黏度增大，变得浑浊和稠厚，纤维蛋白沉积于胸膜腔内形成纤维隔膜，使肺膨胀受限；③机化期或慢性期：积液黏稠并有大量的沉积物，内生性毛细血管及纤维细胞增生形成胸膜纤维层机化，出现增厚的纤维包裹。虽然每个阶段的具体时间有很大的可变性，但是所有的脓胸都会经历上述3个阶段，而且这3个阶段是一个连续的过程，并没有明显的分隔，随着病情的进一步发展，通常需要采用创伤更大的治疗手段。小儿脓胸的治疗原则是：在尽可能短的时间内，以最小的并发症和后遗症代价，有效地控制原发感染，迅速排除胸腔积液，消除脓腔，促使肺复张，挽救患儿的生命。在决定采取何种手术治疗方法前，应首先确定脓胸处于哪一阶段，能自由流动的胸腔积液可先采取胸腔穿刺治疗，并尽量将渗出液完全排出，这样既可以有助于诊断，又有一定的治疗作用，并为进一步的治疗起到指导作用。

参考文献

［1］ 冯爱强，郅兴义，乔晨晖．现代小儿胸心外科学．河南医科大学出版社，1998：229－232．

［2］ Jay L．Grosfeld，James A．Oneill，Eric W．Fonkalsrud Pediatric Surgery．6th ed．Mosby，2006：1017－1018．

（董春钰）