阵发性腹痛伴呕吐天，加重小时

【病历摘要】 患儿，女，4岁。因“阵发性腹痛伴呕吐1天，加重3小时”，于2009年12月13日急诊入院。于入院前1天患儿无明显诱因出现腹痛，以右下腹为著，呈阵发性，无明显放散痛，伴呕吐1次，呕吐呈非喷射样，呕吐物为胃内容物，低热，体温最高达37．5℃，无腹泻。3小时前患儿腹痛加重，伴呕吐3次，呕吐物为胃内容物，且哭闹不止，遂就诊于当地儿童医院，行腹部彩色多普勒超声检查，提示右侧子宫后方有一囊性肿物回声，大小约47．9mm×32．7mm，形状不规则，边界清，初步诊断为盆腔肿物（不排除卵巢肿瘤蒂扭转），建议到妇科治疗。随后到我院妇科门诊行超声检查，考虑为右侧卵巢肿瘤蒂扭转，建议收入我科进一步治疗。病程中患儿精神欠佳，低热，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，饮食及睡眠欠佳。既往史、个人史、家族史无特殊记载。

体格检查：T 36．8℃，P 110次／分，R 24次／分，BP 100／62mmHg。一般状态欠佳，无贫血外貌，心肺检查无异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，余腹无压痛，未触及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4次／分。肛诊：在直肠右前方可触及一肿物，大小4cm×4cm×3cm，呈球形，表面光滑，质中等，触痛明显，用手可将其推至脐右下方，活动良好。

辅助检查：白细胞计数8．2×109／L，中性粒细胞0．56，淋巴细胞0．34，单核细胞0．1，红细胞计数4．68×1012／L，血红蛋白145g／L，血小板计数361×109／L；儿童医院腹部彩色多普勒超声检查示：右侧盆腔内子宫后方可探及囊性肿物回声，大小47．9mm× 32．7mm，呈不规则形，边界清；我院腹部彩色多普勒超声检查示：下腹部正中及偏右侧可见一个囊性肿物，大小44mm×27mm，其内可见强回声光带分隔及部分强回声，肿物周围可见肠管回声，肿物与肠管分界不清，肠管蠕动性差。

入院诊断：右侧卵巢肿瘤蒂扭转。

【第一次查房】 （入院后30分钟）

实习医师：汇报病史如上。

住院医师：本患儿的临床特点①4岁，女孩；②以阵发性腹痛伴呕吐1天，加重3小时为主症；③腹痛为阵发性，右下腹疼痛最为明显，无放散痛；④无腹泻，无尿频、尿急、尿痛；⑤查体：腹部平坦，腹软，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肠鸣音正常，肛诊于直肠右前方可触及一肿物，大小4cm×4cm×3cm，呈球形，表面光滑，质中等，触痛明显，用手可将其推至脐右下方，活动良好；⑥实验室检查：白细胞计数8．2×109／L，中性粒细胞0．56，红细胞计数4．68×1012／L，血红蛋白145g／L，血小板计数361×109／L，腹部彩色多普勒超声检查：下腹部正中及偏右侧可见一个44mm×27mm的囊性肿物，其内见强回声光带分隔及部分强回声，肿物周围见肠管回声，肿物与肠管分界不清，肠管蠕动性差，超声检查提示盆腔肿物，不除外右侧卵巢囊肿蒂扭转。患儿既往未发现卵巢肿瘤，盆腔肿物是否诊断右侧卵巢肿瘤蒂扭转？是否需急诊手术治疗？请上级医师指导。

主治医师：患儿为幼儿，以阵发性腹痛伴呕吐为主症，起病急，病程短，体格检查以右下腹压痛为主，肛诊可于直肠右前方触及一球形肿物，表面光滑，质中，活动良。血常规中白细胞计数及中性粒细胞无升高，腹部彩色多普勒超声检查提示盆腔囊性肿物，其内可见强回声光带分隔及部分强回声。超声检查是诊断卵巢肿瘤蒂扭转的首选方法，目前考虑右侧卵巢肿瘤蒂扭转可能性大。应注意与阑尾炎、阑尾周围脓肿、大网膜或肠系膜囊肿等鉴别。阑尾炎以转移性右下腹痛为特点，压痛以麦氏点为主，常有发热，白细胞计数升高，但轻度阑尾炎可无发热及白细胞升高。阑尾周围脓肿常有高热、腹痛，多在患急性阑尾炎后3～5天形成，局限于右下腹或脐下腹，局部腹膜炎体征明显，且肛诊不容易触到包块，即使触到，包块固定，无活动。大网膜或肠系膜囊肿多为间断腹痛，超声检查提示腹腔囊性肿物，合并感染时发热，腹部有压痛，往往触不清包块。卵巢肿瘤蒂扭转一旦诊断明确，应尽早手术治疗，可增加保留卵巢的机会。卵巢肿瘤标记物有助于鉴别诊断，是否需要检查卵巢肿瘤标记物？手术切口采取剖腹探查切口还是麦氏切口？是否需要行胃肠减压？

教授：同意主治医师的分析意见。卵巢肿瘤在小儿期多发生在5～15岁，以囊性畸胎瘤最多见，约占86%。卵巢肿瘤蒂扭转常发生于蒂较长、重心偏于一侧、活动度大的肿瘤，多于转身等体位改变时发生扭转。畸胎瘤中含有部分实性成分，当达到5～10cm时容易发生扭转。成人患者发生蒂扭转多见，而幼女发生蒂扭转罕见，常以急腹症就诊，极易被误诊。儿童期卵巢肿瘤易发生扭转的原因有：①没有及早发现卵巢肿瘤；②儿童期正处于生长发育阶段，骨盆盆腔较浅，容积小，卵巢肿瘤长大后容易进入腹腔，瘤体活动范围变大，加之儿童好动，容易发生扭转；③儿童期卵巢固有韧带较长，卵巢肿瘤活动性大；④儿童期卵巢肿瘤以生殖细胞肿瘤为主，蒂部长，活动度大，重心偏于一侧，容易发生扭转。所以接诊女童急腹症应考虑到卵巢肿瘤蒂扭转的可能，及早行彩色多普勒超声检查，避免误诊。

急性腹痛及下腹部包块是卵巢肿瘤蒂扭转的主要临床表现，超声是首选方法。由于其无损伤性，尤其适合于儿童。腹部超声检查常提示盆腔肿块，伴有积液常提示卵巢有出血、渗出性改变。彩色多普勒超声显示无血流，常提示动脉阻塞、组织坏死。对于B型超声提示恶性可能者（如实性、有乳头等）可行CT或磁共振成像检查，对发现肿瘤转移扩散有价值。卵巢肿瘤标记物CA125、AFP等检查有助于诊断，目前根据患儿的临床表现及超声提示考虑右侧卵巢肿瘤蒂扭转可能性大，由于卵巢肿瘤标记物结果回报较慢，目前主要是提检手术相关的检查化验，暂不需要检查卵巢肿瘤标记物。由于卵巢肿瘤蒂扭转在幼儿少见，临床医师认识不足，加上儿童卵巢肿瘤早期症状不明显，患儿诉说不清，查体不合作，肛诊困难，极易误诊为阑尾炎、阑尾周围脓肿、肠炎、肾结石等，尤其是右侧卵巢肿瘤蒂扭转的临床表现及体征与阑尾炎、阑尾周围脓肿极其相似。卵巢肿瘤包块较小，在腹部未触及包块时易误诊为阑尾炎。阑尾周围脓肿局部腹膜炎体征较为明显，而卵巢肿瘤蒂扭转局部腹膜炎体征较轻，发热、白细胞计数增高等全身症状不如阑尾周围脓肿明显。肛门指诊简便易行，病变检出率高，临床应予重视。如触及肿块距盆腔位置高者多为阑尾周围脓肿，位置近于盆腔者多为卵巢肿瘤蒂扭转。还可行腹腔穿刺，如抽出血性渗液，对于卵巢肿瘤蒂扭转有鉴别诊断意义。当肿块位置变异，极易被误诊为大网膜囊肿或肠系膜囊肿。

患儿存在急腹症，应急诊行剖腹探查术，由于不能排除肠系膜囊肿及大网膜囊肿等其他疾病，手术常规选用剖腹探查切口，易于暴露，如选用麦氏切口发现为卵巢肿瘤蒂扭转时，需向下延长切口，下腹正中探查切口比麦氏切口更有意义。患儿呕吐，应注意有无酸碱失衡、电解质紊乱，患儿呕吐严重且不排除肠系膜囊肿等疾病，术前应行胃肠减压。尽快完善术前检查，尽早手术。

【第二次查房】 （术后第1天）

住院医师：患儿昨日急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内少量淡红色渗出液，右侧卵巢区有一肿物，呈囊实混合性，大小约4．0cm× 4．0cm×3．0cm，有完整的包膜，颜色呈紫黑色，绕蒂旋转720°，未见正常卵巢，术中诊断为右侧卵巢囊肿蒂扭转。探查子宫及左侧卵巢正常，分次离断、结扎三道卵巢肿瘤蒂部及右侧输卵管，将右侧输卵管及肿瘤完整切除。现患儿术后第1天，发热，体温最高37．8℃，无恶心及呕吐，排尿如常，未排气、排便。查体：一般状态尚可，无贫血貌，心肺未见异常。腹不胀，切口处有压痛，余腹无压痛，肠鸣音3次／分，胃肠减压引出少量清亮胃液。请上级医师指导下一步治疗方案。

主治医师：患儿为右侧卵巢肿瘤蒂扭转，扭转720°，右侧卵巢已呈紫黑色，已坏死，故行右侧输卵管及右侧卵巢肿瘤切除术，开腹手术术后易发生肠粘连、肠梗阻，应嘱患儿早期下床活动，促进肠蠕动恢复，患儿胃肠减压引出胃液清亮、量少，今日可以停止胃肠减压，暂给予禁食、补液、抗感染治疗，患儿排气后，可进全流食。

教授：同意主治医师的治疗方案。小儿卵巢肿瘤中，成熟畸胎瘤占绝大部分，手术可以切除肿块而尽可能地保留卵巢组织。卵巢肿瘤一旦扭转，易发生卵巢组织坏死，所以强调早期诊断，以避免部分患儿不必要的卵巢切除。卵巢肿瘤蒂扭转如未及时诊断治疗，可能继发感染形成卵巢脓肿，破溃形成化脓性腹膜炎或失血性休克，可导致患儿死亡，还可引发脓肿向膀胱、输尿管、肾内反流。手术常规选用易于暴露的剖腹探查切口，视卵巢损害程度决定是否行肿瘤剥离，保留患侧卵巢，同时探查对侧卵巢。选用麦氏切口发现为卵巢肿瘤蒂扭转，需向下延长切口，探查盆腔，钳夹蒂部，以滑动方式将肿瘤娩出。肿瘤复位之前，应钳住蒂部，以免蒂部血管血栓脱落。卵巢的去留还应注意结合卵巢肿瘤的良恶性。该患儿右侧卵巢已经坏死，无保留价值。术后应密切观察生命体征，并应用广谱抗生素预防感染，患儿胃肠减压管引出的胃液清、量少，今日停止胃肠减压，术后注意切口换药，避免切口感染。卵巢肿瘤的具体性质待病理回报。

【出院诊断】 右侧卵巢畸胎瘤蒂扭转。

【预后及随访】 患儿术后恢复顺利，无发热、恶心、呕吐，饮食睡眠良好，二便正常。腹不胀，全腹无明显压痛，肠鸣音3～5次／分。病理结果回报：卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴出血，输卵管出血梗死。术后第7天给予切口拆线，切口甲级愈合，临床治愈出院。术后1个月复查腹部彩超未见异常回声。

【述评及相关进展】 卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤，可发生于任何年龄，但以生育期妇女多见，儿童期较少见。一般认为在所有的卵巢肿瘤患者中，儿童期卵巢肿瘤约占1%，且多数属良性，恶性者占10%～38%，杨冬梓和石一复总结文献报道，170例年龄＜20岁的卵巢肿瘤多数为生殖细胞肿瘤，占62．2%；其次为上皮肿瘤，占19．3%，幼少女卵巢恶性肿瘤以生殖细胞肿瘤为主。

儿童卵巢疾病不多见，发生急腹症常以腹痛、发热和恶心、呕吐等症状就诊，由于临床表现不典型，患儿月经未来潮，故误诊率极高，就诊时多被误诊为急性阑尾炎。有报道幼儿、少儿妇科疾患引起的腹痛误诊为急性阑尾炎而手术的概率高达80%。分析其原因可能为：①认为幼女少女卵巢急腹症罕见，临床医师对该病认识不足，缺乏警惕性；②病史采集不全面；③临床表现往往不典型，腹部体征由于检查不合作或腹肌不发达，而常常表现不出来。儿童卵巢囊肿一般少有症状，发生蒂扭转时才以急腹症入院，易被误诊而延误治疗，故应提高对本病的认识。

急性腹痛、下腹部包块是本病的典型临床表现。腹痛为阵发性，伴呕吐、低热，体温37～38℃，白细胞总数及分类可有增高，尿、便检查无异常改变。有下腹压痛及反跳痛，肛指检查可能触及肿块，腹穿可抽出血性渗液为卵巢肿瘤伴扭转的主要临床表现及体征。由于卵巢肿瘤蒂扭转可以是完全的、部分的或间歇性的，故疼痛可以是急性的锐性疼痛、间歇性疼痛或进行性疼痛。半数伴有恶心、呕吐等胃肠道反应，少数有发热及泌尿系症状。右侧扭转较左侧常见，可能与左侧为乙状结肠占据而活动空间较小有关。扭转往往是单侧的，多数发生于病理卵巢，绝大多数为良性病变，恶性者约为2%。可能由于恶性肿瘤的浸润性生长，较早即发生周围浸润、粘连而不易扭转。

我们强调卵巢肿瘤诊断尽量在扭转前明确，患儿如有经常腹部不适，检查有腹胀者，常规行腹部B型超声检查，避免扭转后误诊为腹腔出血、骶部囊性畸胎瘤、大网膜囊肿等疾病。腹腔镜检查、CT检查亦可早期明确诊断，避免严重的并发症发生。

关于手术方式的选择：过去由于担心扭转部位血栓脱落引起栓塞，通常进行附件切除手术而不先复位，尤其是外观明显改变者。但是良性肿瘤及功能性病变在女童卵巢肿块中占绝大多数；手术将使卵泡数减少并可导致粘连而影响日后生育；如果对侧再次发生扭转，尽管罕见但后果严重；并且自1909年来没有文献报道复位后发生栓塞者，因而保守性手术被越来越多的学者所采用。近年研究发现，扭转开始时先是静脉和淋巴管阻断而引起的卵巢组织极度充血、出血梗死，随后动脉阻断才引起坏疽、出血坏死。故认为除非肿瘤为恶性或者伴严重感染，应尽可能先行复位术，即使发现外观黑色有坏死者。

目前，腹腔镜作为微创技术已被广泛应用于卵巢肿瘤蒂扭转的诊断和治疗。临床实践表明，小儿腹腔镜手术具有腹部创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，达到了与剖腹手术相同的临床疗效。对怀疑附件扭转的女童，有条件者可及早行腹腔镜附件检查术，术中全面检查内脏器官，排除或发现其他疾病，提高卵巢肿瘤蒂扭转的确诊率，并同时行镜下手术治疗。

参考文献

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［4］ 杨冬梓，石一复．小儿和青春期妇科学［M］．北京：人民卫生出版社，2003：208－211．

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（田丽娜）